城镇居民基本医疗保险与校内统筹医疗学龄前及中小学生篇

1、城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 与校内统筹医疗与校内统筹医疗 2021-6-131 4 1 2 3 5 2021-6-132 4 3 4 一、参保背景一、参保背景 医保政策要求实行全民覆盖，城镇居民必须参保 参加城镇居民医疗保险是我校公费医疗保障的一 项重要补充措施，既符合政策要求，也有利于提 高教工子女医疗保障水平，同时解决教工子女大 病带来的经济问题 我校教工子女可同时参加学校内部统筹医疗 减轻包干医院医疗费用负担 参保后待遇变化参保后待遇变化 报销范围增宽（医保报销目录逐年放宽 ，公医则多年未做调整） 就诊医院增多（校内统筹医疗只能在一 家包干医院就医，医保则在广州市内654

2、家医保定点医院均可就医） 享受双重报销，参保人报销比例增加， 个人支付金额减少 二、参保缴费二、参保缴费 1.条件：学龄前儿童及未满十八周岁的非在 校人员（本市户籍）；中小学生,不论户籍， 要有学籍 2.标准：每人每年440元 (个人缴纳120,政府资助320) 3.缴费方式: 首次、第二年及以后 4.领卡: 核对资料,修改密码 2021-6-135 （一）缴费方式及时限（一）缴费方式及时限 1、首次参保：当月登记，成功办理参保登记手 续的次月4日至23日缴费，成功缴费后第二个 月开始享受相关医保待遇。 2、次年续保：新居民医保年度连续参保的教工 子女于每年8月4日至23日缴费。 3、未入学（

3、含新生儿）的教工子女，到街道政 务中心办理参保登记、缴费手续。 根据广州市医保局相关规定，中小学生 须在5月1日至8月25日期间完成年度续保、缴 费工作。 （二）参保经办部门（二）参保经办部门 1、校内学龄前及未入学的教工子女，由学 校及附属医院有关部门协助办理参加广州 医保（南方医院预防保健科电话： 62787197；校内门诊部电话：61648461） 2、在小学、中学读书的教工子女，由所在 小学、中学协助办理参加广州医保 （三）填报资料要求（三）填报资料要求 教工子女办理参保时，填写广州市城 镇居民基本医疗保险参保申报表（一 式两份），见附件。 凭以下资料办理参保登记：未成年人、 中小学生

4、应当提供户口簿原件、复印件 ，出生后三个月内的新生儿应当同时提 供出生证原件、复印件。 （四）缴费要求（四）缴费要求 校内学龄前的教工子女，提供中国银行存折及 其复印件（可等同幼儿园学费划扣账号，账号 内余额不低于每个社保年度的缴费标准，2014 社保年度为：151191元），并签订委托银行 自动划账缴纳广州市社会保险费授权书，由 签约银行自动划账缴费，由学校和医院财务处 负责代扣代缴（类同大学生参加广州城镇居民 医保程序）。 就读小学、中学的教工子女，由所就读学校到 居民医保费代征银行为本校学生代办缴费业务。 （五）续保规定（五）续保规定 已参加居民医保的教工子女，两年内续 保无须重新参保登

5、记手续，其居民医疗 保险关系自动延续。 特殊人员续保及需要停止医疗保险关系 的具体参照广州市城镇居民基本医保 险实施细则。 三、三、 待遇标准待遇标准 缴费缴费成功后的次月开始享受 按时参保缴费当年9月1日开始享受 年度内未缴费停止享受待遇 联续两年未交保费，需重新参保 首次首次参保的参保的 未成年人未成年人 当年当年8 8月月3030前参保缴费前参保缴费当年当年9 9月月1 1日开始享受日开始享受 2021-6-1311 2021-6-1312 医疗保险金支付范围医疗保险金支付范围: : 支付符合基本医疗保险支付符合基本医疗保险用药用药范围、范围、 诊疗项目诊疗项目范围、范围、医疗服务设施医

6、疗服务设施范围范围和支和支 付物价标准付物价标准及基本医疗保险的规定的费及基本医疗保险的规定的费 用。用。 2021-6-1313 基本医疗基本医疗 保险保险 药品目录药品目录 省厅省厅 药药 品品 目目 录录 诊诊 疗疗 目目 录录 医疗医疗 服务服务 设施设施 目录目录 广东省基本医疗广东省基本医疗 保险诊项目范围保险诊项目范围 广东省劳动和社会保障厅广东省劳动和社会保障厅 广东省城广东省城 镇职工基镇职工基 本医疗保本医疗保 险医疗服险医疗服 务设施范务设施范 围和围和支付支付 标准标准 2021-6-1314 1) 1) 门门( (急急) )诊诊 支付范围: 较住院目录窄（药品目录门诊

7、 903种，住院2450种） 待遇标准:门诊定点只报销医保目录内药费 社区及指定基层医疗机构:80%；一小 其他医疗机构:50%；一大 最高支付： 300元/月,不累计，不滚存 2021-6-1315 2)2)住院住院 起付标准起付标准 一级：一级：120120元元 二级：二级：240240元元 三级：三级：480480元元 起付线起付线 共付段共付段( (初次参保初次参保) ) 一级：一级：8585 二级：二级：75%75% 三级：三级：65%65% 最高支付限额为上年度本最高支付限额为上年度本 市居民年人均可支配收入市居民年人均可支配收入 的的6 6倍，倍，20132013居民医保年居民医

8、保年 度约为度约为22.8322.83万元万元。 个人个人 自费自费 基本医疗费用基本医疗费用 & & 自费费用自费费用 2021-6-1316 医保基本概念医保基本概念 基本医疗费用：基本医疗费用：是指属于基本医疗保是指属于基本医疗保 险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用，险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用， 不含个人按规定比例先自付的费用。不含个人按规定比例先自付的费用。 起付标准：起付标准：是指基本医疗保险基金支是指基本医疗保险基金支 付前付前, ,按规定必须先由参保人个人支付的基按规定必须先由参保人个人支付的基 本医疗费用额度。本医疗费用额度。 基本医疗费用共付段：基本医疗费用共付段

9、：是指起付标准是指起付标准 以上、最高支付限额以下所对应的基本医以上、最高支付限额以下所对应的基本医 疗费用。疗费用。 2021-6-1317 共付段优惠政策 连续两年或以上连续两年或以上 参保缴费的参保缴费的 基金支付比例基金支付比例 增加增加5%5% 2021-6-1318 门特门特 肿瘤化疗、放疗肿瘤化疗、放疗 尿毒症门诊尿毒症门诊 透析治疗透析治疗 慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素 2a2a注射注射 液治疗液治疗 急诊留观急诊留观 二、三级定点二、三级定点 血友病血友病 门诊治疗门诊治疗 肾、肝移植术后肾、肝移植术后 抗排异治疗抗排异治疗 家庭病床家庭病床(一级一

10、级) 3)3)门诊特定项目门诊特定项目( (共共1212种种) ) 2021-6-1319 2021-6-1320 门特门特办理及起付标准办理及起付标准: : 办理：需出具出院小结或疾病诊断证明 、门特申请单，到医院门诊一楼医保服 务中心申请，3个工作日审批通过后使用 ，不可与住院同时使用 报销标准：无起付线，报销比例同住院 报销比例一致。但急诊留观需付起付线 480480元元/社保年度 2021-6-1321 精神分精神分 裂症裂症 糖尿病糖尿病 高血压病高血压病 系统性红斑系统性红斑 狼疮狼疮 帕金森病帕金森病 冠心病冠心病 指定指定 慢性病慢性病 类风湿性类风湿性 关节炎关节炎 4)4)

11、指定慢性病医疗待遇指定慢性病医疗待遇( (共共1717种种) ) 2021-6-1322 基金支付比例：基金支付比例： 社区卫生服务机构社区卫生服务机构 5，其他医疗，其他医疗 机构机构5 每病种最高支付限额每病种最高支付限额 1 1元人元人月月 不滚存，不累计不滚存，不累计 患多种指定慢患多种指定慢 性病的，最多性病的，最多 选择选择3种享受种享受 待遇待遇 待遇标准待遇标准 到二三级医院到二三级医院 申请申请 按规定就医属于指按规定就医属于指 定慢性病相应的门定慢性病相应的门 诊专科药品目录范诊专科药品目录范 围内的药费围内的药费 2021-6-1323 居民医保参保人在定点医院就诊时，先

12、进行 医保定点，定点时需出示居民医保卡、有效 身份证件及居民医疗门诊病历 四、就医管理四、就医管理 2021-6-1324 门诊定点医院变更 选点确认后在一个社保年度有效且原则上 不予变更。定点当月且未发生费用的可在 医院变更；其它情况需到医保局进行变更。 新社保年度需重新办理选点。 在非“选定医院”就医发生的普通门急诊 费用，居民医保基金不予支付。 2021-6-1325 立即生效 以下情况以下情况以下操作以下操作 升学转学升学转学 户口迁移户口迁移 住址变动住址变动 有效投诉有效投诉 医院定点资格变化医院定点资格变化 以下资料以下资料 居民医保卡居民医保卡 有效身份证明有效身份证明 门诊病

13、历门诊病历登记卡登记卡 有关证明材料有关证明材料 申请改点申请改点 携带携带 资料资料 2021-6-1326 就诊应出示居民医保卡、有效身份证件及 居民医疗门诊病历 办理住院时不能当场出示有效医保凭证的， 应在入院三日内补办 医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重 制卡回执及有效身份证件替代医保卡 未出示有效医保凭证发生的费用，由参保 人员自付自付 2021-6-1327 （一）异地就医范围 1.经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院 2.异地急诊住院,急诊留观 3.寒暑假、因病休学,回到户籍所在地,在当地 公立医疗机构住院、门特、门慢及急诊 4.外地实习期间，在当地公立医疗机构住院、 门特、门

14、慢及急诊 2021-6-1328 （二）异地就医管理 1、参保人可在居住地、学习地所属地级市辖区范围 内选择1-3家的异地医疗机构，作为异地就医医院 2、属长期异地居住的，参保人申请办理异地就医时 应提供如下资料： (1)居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明 复印件；居住地非户籍所在地的，提供居住地派出 所、街道、居（村）委会出具的连续居住6个月以 上证明原件或暂住证复印件。 (2)申请人身份证复印件。 3、参保人返回本市长期居住的，应及时到本市医保 中心办理异地就医注销手续 2021-6-1329 （三）零星报销（三）零星报销（即先自费，后报销） 到2014年5月止，广州与异地实时联 网结

15、算的地市：佛山、东莞、肇庆、南 昌、云南（调试中）、海南（系统升级 中），其他地区需要自费回广州医保中 心零星报销。 2021-6-1330 （四）（四） 零星报销限以下3种情形 1、符合异地就医异地就医范围的基本医疗费用； 2、因待遇追溯、系统故障等客观原因 导致未能在定点医院正常结算，已由参 保人垫付的基本医疗费用； 3、参保人确因急诊或抢救、以及病情 特殊需要的，经批准，在本统筹区内非 我市医保定点医院住院或急诊留观发生 的基本医疗费用。 2021-6-1331 （五）零星报销方式（五）零星报销方式 符合以上规定的，参保人应在结算医疗 费用后六六个月内携带以下资料，到本市 医保中心办理零

16、星报销手续： 1.医保卡正反面复印件； 2.医疗费用专用收据或发票原件（加盖医院 的收费业务章）； 3.医疗费用开支明细汇总单； 4.就医医院盖章的诊断证明材料； 2021-6-1332 5.报销住院费用的，应提供住院病历首页 、出院小结复印件（加盖医疗机构病历 档案管理专用章）； 6.市医疗保险机构需要的其它材料。 7.经审核结算后，属于居民医保基金支付 的费用将直接拨付到参保人社会医疗保 险凭证中个人银行结算账户。 8.超过一年未办理零星报销医疗费报销手 续的，基本医疗保险基金不予支付。 2021-6-1333 跨社保年度结算 正常社保年度每年9月1日到次年8月31日 跨年度结算 例：参保

17、人2013年10月31日前未续交2014年 保费的，如参保人住院时间为2013年6月1日- 9月1日，此段住院费用需分段结算，6月1日- 8月30日按广州医保结算，9月1日的费用自费 结算 2021-6-1334 目前校内统筹医疗管理规定目前校内统筹医疗管理规定 一、一、校内统筹医疗的对象：未满18周岁且 在广州市有正式户口、中学尚未毕业、 没参加工作的、享受包干医疗教工的子 女。统筹费缴纳标准为60元/人年（在 原来120元/人年的基础上减半），作为 统筹医疗基金，用于统筹医疗经费补充 ，每年3-5月份上缴（校本部教工子女上 缴到学校财务处） 现行统筹医疗报销报销费用范围及比例 1、报销范围

18、：符合公医基本医疗保险用药范围 、诊疗项目范围、医疗服务设施范围支付规定 的费用（如：一次性进口医用材料不予记账， 人工晶体按300元记帐，体外碎石按国产机价格 记帐，人工关节按国产价记帐，超出部分费用 自理。心脏起博器等低于2万元的可按报销比例 记帐，高于2万元的，超出部分自理等。） 2、报销比例 门诊：记账80%； 住院：记账90% 参保后校内统筹医疗参保后校内统筹医疗 就医流程与费用结算就医流程与费用结算 1、门诊：仍按照目前就医方式进行。 变化：参保人拿到医保卡后需先到医院门诊 医保服务中心办理医保定点手续，否则无法 享受每月300元医保报销。 2、住院：办理住院手续及结算时均需出示

19、医保卡和校内统筹医疗证，出院结算时由结 算处工作人员先按照广州医保结算，其中基 本医疗费用中的自付部分费用按照校内统筹 医疗报销90%的比例再次予以结算。 就医流程与费用结算就医流程与费用结算 参加广州医保和校内统筹医疗教工子女 ，在校内统筹定点医院就医，先行广州 医保结算，剩余部分由相应附属医院按 照校内统筹医疗保障标准再行二次结算 。各医院要制定校内统筹医疗保障二次 结算规范，有条件的医院可开发设计二 次结算软件，也可手工操作。 教工子女在校外医疗机构发生的门诊及 住院医疗费用，按广州城填居民基本医 疗保险规定进行结算，不再享受校内统 筹二次结算。 门诊就医流程：门诊就医流程： 院内就医院内就医 医保定点医院就医医保定点医院就医 内公医证内公医证 医保卡医保卡 门诊部保健科挂号 定点其它医院 门诊诊室就诊 凭医保卡挂号 负一楼窗口交费 门诊诊室就诊 医疗费按内公医自负20%交费 按医保记账300元/月 药费，报销比例50% 取