肺栓塞心电图进展

1、肺栓塞心电图进展肺栓塞心电图进展天津市南开医院：党天津市南开医院：党 群群肺栓塞概况肺栓塞概况发病率：发病率：国外发病率很高，美国每年发病国外发病率很高，美国每年发病60万，三分之万，三分之一死亡，一死亡，占死因第三位占死因第三位。近年来在我国有。近年来在我国有逐渐增多逐渐增多的趋的趋势。势。 诊断率：诊断率：诊断率低诊断率低，生前能被确诊者仅，生前能被确诊者仅10%50%。如能及时诊治，只有如能及时诊治，只有7%死亡；而没有诊断的病人中，死亡；而没有诊断的病人中，60%死亡，其中死亡，其中33%在第在第1h内迅速死亡。内迅速死亡。早期正确诊断，是内科医生极为早期正确诊断，是内科医生极为重要和

2、困难重要和困难的问题。的问题。肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化几乎所有几乎所有有症状有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。同程度的改变。但心电图缺乏足够的但心电图缺乏足够的特异性特异性，容易误诊容易误诊为其它疾病，为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。虽然心电图改变虽然心电图改变特异性不高特异性不高，但如结合临床，对诊断，但如结合临床，对诊断有很大帮助。有很大帮助。心电图改变的病理生理学基础心电图改变的病理生理学基础 由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的

3、速度不同，所产生的病理生理学、血流动力学改变所产生的病理生理学、血流动力学改变千变万化千变万化。小到小到无任何改变无任何改变，大至，大至全肺无血流全肺无血流，无心输出致患，无心输出致患者者猝死猝死心电图变化亦随之表现心电图变化亦随之表现多样化多样化。 病理生理改变与心电图的关系病理生理改变与心电图的关系 右室负荷增加，肺循环阻力增高，右心室、右心房压力右室负荷增加，肺循环阻力增高，右心室、右心房压力增高、扩张，导致心电图出现增高、扩张，导致心电图出现右室负荷增加右室负荷增加的表现。的表现。 右心室右心室扩张，使扩张，使左心室左心室相对受压，相对受压，右心右心输出量下降，使输出量下降，使左心左心

4、容量负荷下降，使左室容量负荷下降，使左室心输出量下降心输出量下降，冠状动脉灌，冠状动脉灌注压下降，心肌缺血，造成注压下降，心肌缺血，造成心电图心电图st-tst-t改变改变；右室右室扩张、压力升高，出现扩张、压力升高，出现下壁、右室缺血性下壁、右室缺血性st-tst-t改变改变。 心电图改变之一：胸前导联心电图改变之一：胸前导联t t波倒置波倒置 是急性肺栓塞后是急性肺栓塞后较早较早出现、且发生出现、且发生频率最高频率最高的一种心的一种心电图改变。电图改变。许多研究证实，其发生率高于许多研究证实，其发生率高于s sq qt t。发生机制：由于快速增加的发生机制：由于快速增加的右室压力右室压力负

5、荷使负荷使右室膨胀右室膨胀、游离壁伸展游离壁伸展及及心内膜缺血心内膜缺血。胸前导联胸前导联t t波倒置的特点波倒置的特点发生的导联：发生的导联：v1-v4v1-v4最常见，且最常见，且t tv2v2-t-tv3v3倒置深度倒置深度ttv4v4常见。常见。 形态：形态：t t波呈尖锐对称性倒置，深度可达波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mv1.7mv。时间：时间：多在急性肺栓塞后多在急性肺栓塞后1 12h2h内开始出现，内开始出现，24h24h内内最多最多见，并有动态变化，病情好转越早，见，并有动态变化，病情好转越早，t t波倒置恢复越早。波倒置恢复越早。 出现的顺序：出现的顺序：依次为依次为t

6、 tv1-tv2v1-tv2，t tv3-tv4v3-tv4。当溶栓或其他治疗。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为使病情好转时，恢复顺序为t tv4v4，t tv3v3，t tv2v2，t tv1v1。肺栓塞心电图：胸导联肺栓塞心电图：胸导联t t波倒置波倒置 双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞：双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞：tv1tv3倒置深度倒置深度tv4。 肺栓塞心电图：胸导联肺栓塞心电图：胸导联t t波倒置，尖锐对称波倒置，尖锐对称右肺动脉及右肺上下动脉栓塞：右肺动脉及右肺上下动脉栓塞：胸导胸导t波尖锐对称性倒置，波尖锐对称性倒置，qt qt肺栓塞心电图：胸导联肺栓塞心电图：胸导联t

7、t波倒置波倒置患者胸痛2小时心电图表现住院住院1 1天后天后心电图表现心电图表现胸导出现胸导出现t t波倒置临床意义波倒置临床意义多见于多见于较大块较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。分支栓塞。胸导出现胸导出现t t波倒置的波倒置的导联数越多导联数越多，提示其，提示其病情越严重病情越严重。也是判断也是判断右心功能不全右心功能不全较为敏感的心电图指标。较为敏感的心电图指标。 胸前导联胸前导联t t波倒置与急性心梗鉴别波倒置与急性心梗鉴别t t波倒置的深度：波倒置的深度：急性肺栓塞为急性肺栓塞为t tv2v2、t tv3v3ttv4v4，而前壁心梗相，而

8、前壁心梗相反反t tv2v2、t tv3v3ttv4v4；急性肺栓塞较常见急性肺栓塞较常见t tv1v1与与t t同时倒置，而前壁心梗较少见；同时倒置，而前壁心梗较少见；amiami多数有多数有stst段抬高段抬高。 心电图改变之二：心电图改变之二： s sq qt t15%15%30%30%左右的患者出现此种典型的左右的患者出现此种典型的ecgecg改变，改变， s sq qt t同时出现并非常见。同时出现并非常见。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。 s sq qt t特点特点 出现形式：出现形式：s sq qt t较少同时出现，

9、常表现为较少同时出现，常表现为s s、s sq q、q qt t、q q、t t。 s s：i i导联新出现导联新出现s s波，由宽、浅变窄、深；波，由宽、浅变窄、深； q q：导联新出现导联新出现q q波，常呈波，常呈qrqr、qrqr型，型，q q一般达不到病理一般达不到病理q q波的标准（即波的标准（即q q波宽度波宽度0.04s0.04s，深度，深度1/4r1/4r波）。波）。 avfavf可见可见q q波，但不会出现于波，但不会出现于导和其他导联（有别于下壁心梗）；导和其他导联（有别于下壁心梗）； t t：新出现的新出现的t t倒置，如与倒置，如与v1v1同时出现意义更大；同时出现意

10、义更大；常有电轴右偏。常有电轴右偏。 出现的时间：出现的时间：多晚于胸导多晚于胸导t t波改变，而早于右束支阻滞。常呈一过性，波改变，而早于右束支阻滞。常呈一过性，持续时间较短，常在发病后持续时间较短，常在发病后14d14d内消失。内消失。 肺栓塞时肺栓塞时s sq qt t右肺动脉干及右下肺动脉栓塞：右肺动脉干及右下肺动脉栓塞： sqt ； avr导联导联r波增高；波增高； 胸导胸导t波倒置、波倒置、st段轻度压低段轻度压低 心电图改变之三：心电图改变之三： avravr导联导联r r波增高波增高 avravr导联可以表现为导联可以表现为r r振幅增高振幅增高，且伴有，且伴有stst段的抬高

11、段的抬高。相对于相对于v1-v3v1-v3导联导联t t波倒置等心电图改变，波倒置等心电图改变，阳性率高阳性率高，持续持续时间长时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。r ravravr振幅的大小振幅的大小可以较为准确的反应出可以较为准确的反应出肺动脉压的高低肺动脉压的高低。 avravr导联导联r r波增高特点和意义波增高特点和意义出现频率高出现频率高：高达：高达90%90%；临床意义：临床意义：提示提示肺动脉压力增高肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，与肺动脉压力成正比，同时同时avravr导联导联r r波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。波

12、随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。有有较高的敏感性与特异性较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。栓塞诊断的间接证据。对肺栓塞患者对肺栓塞患者溶栓效果溶栓效果的评价有一定的帮助。的评价有一定的帮助。心电图改变之四：完全性或不完全性心电图改变之四：完全性或不完全性rbbbrbbb多见于多见于大块肺栓塞大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重肺动脉高压，机制为重肺动脉高压，机制为右心扩张压力负荷增大右心扩张压力负荷增大。 完全性或不完全性完全性或不完全性rbbbrbbb特点特点出现时间出现时间晚于晚于s sq

13、 qt t ；发生率：肺动脉主干栓塞时新出现发生率：肺动脉主干栓塞时新出现rbbbrbbb可达可达80%80%，高于高于s sq qt t；临床意义：发生时提示临床意义：发生时提示大块肺栓塞大块肺栓塞，病情严重，可在溶，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。栓后血流动力学参数恢复正常后消失。 心电图改变之五：心电图改变之五：stst段改变段改变急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现心肌缺血心肌缺血改变，尤其多见是改变，尤其多见是右室右室心肌缺血。心肌

14、缺血。 stst段改变的特点段改变的特点出现的导联：出现的导联：stst段改变多见于段改变多见于、avfavf及及v1v1v4v4导联，导联，亦可见于亦可见于v4r-v6rv4r-v6r；形态改变：形态改变：stst段压低相对多见，多为轻度压低，可作为段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。心肌缺血及预后较差的指标。stst段抬高段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过亦可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mv0.1mv，多与，多与s sq qt t并存。并存。心电图改变之六：肺性心电图改变之六：肺性p p波波双肺动脉多发栓塞双肺动脉多发栓塞 重度肺动脉高压重度肺动脉高压肺性肺

15、性p p波波较少见，约较少见，约2%2%30%30%，提示肺动脉主干栓塞或多支，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压同时栓塞，肺动脉高压 。心电图改变之七：心电图改变之七：心律失常心律失常 窦性心动过速：窦性心动过速：窦性心动过速是最常见的心律失常，频窦性心动过速是最常见的心律失常，频率通常在率通常在100-125100-125次次/ /分。分。 房性心律失常：房性心律失常：房性早搏、房颤、心房扑动也较常见。房性早搏、房颤、心房扑动也较常见。多为一过性，随病情好转消失。多为一过性，随病情好转消失。 急性肺栓塞的心电图也可以完全正常。心电图在溶栓疗效评价中的作用心电图在溶栓疗效评价中的作用只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。时才建议溶栓治疗。溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：avravr导联导联r r波振幅迅速下降；波振幅迅速下降；s s变浅，变浅，q q减小或消失，减小或消失，t t倒置变浅；倒置变浅；rbbbrbbb消失。消失。 小结小结急性肺栓塞目前是人类的一大杀手，其产生的血流动急性肺栓塞目前是人类的一大杀手，其产生的血流动力学改变使力学改变使右室的压力负荷右室的压力负荷迅速发生改变，