结核性脑膜炎

1、 重庆医科大学儿童医院感染消化科重庆医科大学儿童医院感染消化科tuberculous meningitis 结核性脑膜炎是小儿结核病最严结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染重的一种类型。常在原发感染1 1年内发年内发生，尤其在初染结核生，尤其在初染结核3-63-6月内。多见于月内。多见于3 3岁以下的婴幼儿，约占岁以下的婴幼儿，约占60%60%。 概概 述述结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脑膜脑膜 原发病灶原发病灶 血血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃破溃 外伤外

2、伤 疾病疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ） 脑膜脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节结节蛛网膜下腔蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在大量渗出物在颅底聚集，其次在 神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最 容易造成颅神经损害如容易造成颅神经损害如vii、iii、iv 结核性脑膜炎的颅底渗出结核性脑膜炎的颅底渗出脑实质脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管室管膜及脉络丛受累，出现脑室管 膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受 累出现截瘫等累出现截瘫等脑血管脑血管 早期急性动脉炎早期急性动

3、脉炎 晚期动脉内膜炎晚期动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞 脑室质软化脑室质软化 脉络膜充血脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第大脑导水管及第 交通性脑积水交通性脑积水 四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水阻塞性脑积水 左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室左、右侧脑室 血血浆浆 室间孔室间孔 第三脑室第三脑室 第三脑室第三脑室血血 脉络丛脉络丛液液 循循 中脑导水管中脑导水管环环系系统统 第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛 第四脑室第四脑室 脑脑部部 左侧孔左侧孔 中央孔中央孔 右侧孔右侧孔

4、静静脉脉窦窦 脑蛛网膜粒脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔脑与脊髓蛛网膜下腔脑脊液循环图 早期早期（前驱期）（前驱期）12周周 1、结核中毒症状。结核中毒症状。 2、性格改变。性格改变。 3、其他其他 ： 头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。 此期脑脊液有改变此期脑脊液有改变 中期中期（脑膜刺激征期）（脑膜刺激征期）1 12 2周周 1 1、结核中毒症状更明显、结核中毒症状更明显 2 2、颅内压增高、颅内压增高 3 3、脑膜刺激征、脑膜刺激征 4 4、颅神经损害、颅神经损害 5 5、植物神经功能紊乱、植物神经功能紊乱 6 6、其他、其他 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1 13 3周周

5、 1 1、昏迷、昏迷 。 2 2、频繁惊厥。、频繁惊厥。 3 3、水盐代谢失调。、水盐代谢失调。 4 4、一般情况极差。、一般情况极差。 5 5、其他。、其他。1 1、起病急，急性高热，惊厥为首发症状起病急，急性高热，惊厥为首发症状2 2、脑膜刺激征不典型、脑膜刺激征不典型3 3、颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨隆、颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨隆 明显明显 1 1、脑脊液检查脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、养、抗原抗体、pcrpcr。 2 2、x x线检查：线检查： 常规进行胸部常规进行胸部x x线摄片。线摄片。

6、 3 3、ct ct （电子计算机轴断层摄影）。（电子计算机轴断层摄影）。 4 4、ppdppd一、一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。流行病史：接触史、卡介苗接种史。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、胸部三、胸部x x线摄片多有结核病灶。线摄片多有结核病灶。四、脑脊液四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数增多，：脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化

7、物同时下降、物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。涂片能找到抗酸杆菌。五、五、ppdppd阳性。阳性。六、脑ct或磁共振（mri） l聚合酶链反应（聚合酶链反应（pcrpcr技术）技术） 测结核菌体测结核菌体dnadnal抗结核菌的抗体测定抗结核菌的抗体测定l结核菌抗原检测结核菌抗原检测l腺苷脱氨酶活性测定腺苷脱氨酶活性测定l放射性溴分布试验放射性溴分布试验出现时间出现时间高峰时间高峰时间ppd-igmppd-igm病后病后2-42-4天天2 2周周ppd-iggppd-igg病后病后2 2周周6 6周周 一、化脓性脑膜炎一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎三、新

8、隐球菌脑膜炎brain surface (pyogenic meningitis )tbm结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 病名病名项目项目结核结核脑膜炎脑膜炎化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎新隐球菌性新隐球菌性脑膜炎脑膜炎病毒性病毒性脑膜脑炎脑膜脑炎起病起病缓慢缓慢急急更缓慢更缓慢急急发热发热不规则低热不规则低热高热高热不规则低热不规则低热高热高热感染中毒症状感染中毒症状慢性结核中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状

9、精神和意识改变精神和意识改变初为性格改变初为性格改变嗜睡嗜睡昏迷昏迷很快发展到昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷昏迷颅内压升高颅内压升高明显，进展缓慢明显，进展缓慢明显。进展快明显。进展快进展缓慢进展缓慢进展较快进展较快伴随状况伴随状况多伴有肺结核或其它部多伴有肺结核或其它部位结核表现位结核表现多有皮肤或其它部位的多有皮肤或其它部位的化脓性病灶化脓性病灶多无其它表现多无其它表现有相应病毒感染的表现有相应病毒感染的表现脑脑脊脊液液检检查查外观外观似清非清似清非清浑浊米汤样浑浊米汤样似清非清似清非清清亮清亮压力压力升高升高升高

10、升高升高升高升高升高常常规规蛋白蛋白强阳性强阳性强阳性强阳性阳性阳性阳性阳性五管糖五管糖降低降低明显降低明显降低降低降低正常正常白细胞白细胞数个数个10106 6/l/l数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主数百数百数万数万分类：分类：多核为主多核为主数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主生生化化蛋白蛋白明显增加明显增加明显增加明显增加增加增加稍增加稍增加糖糖降低降低明显降低明显降低降低降低正常正常氯化物氯化物明显降低明显降低降低降低降低降低正常正常涂片涂片抗酸染色有结核杆菌抗酸染色有结核杆菌化脓菌化脓菌印度墨汁染色有隐球菌印

11、度墨汁染色有隐球菌无无1 1、抗结核治疗的时间。、抗结核治疗的时间。2 2、抗结核治疗是否正确。、抗结核治疗是否正确。3 3、年龄大小。、年龄大小。一、一般治疗。一、一般治疗。二、抗结核治疗：二、抗结核治疗： 1、强化治疗阶段、强化治疗阶段 ： inh + rfp + pza + sm 疗程疗程3个月个月 (吡嗪酰吡嗪酰胺胺) 2、巩固治疗阶段：、巩固治疗阶段： inh 疗程疗程1.52年。年。 rfp 疗程疗程1215个月。个月。 emb 疗程疗程912个月。个月。三、肾上腺皮质激素三、肾上腺皮质激素 强地松强地松 1 12mg/kg/d 2mg/kg/d 疗程疗程8 81212周。周。四、颅内压增高的治疗四、颅内压增高的治疗 1 1、激素、激素 2 2、脱水剂、脱水剂 20%20%甘露醇甘露醇 1-2 g/kg/1-2 g/kg/次次 q4-6h q4-6h 复方甘油复方甘油 0.5-1 g/kg/0.5-1 g/kg/次次 q6-8hq6-8h 3 3、利尿剂：速尿、利尿剂：速尿1-2 mg/kg/1-2 mg/kg/次次 2-32-3次次/ /日。日。 醋氮酰胺醋氮酰胺 4 4、侧脑室穿刺引流、侧脑室穿刺引流 5 5、腰穿减压和鞘内注药、腰穿减压和鞘内注药五、