腹部脂肪坏死的影像表现及类似病变

1、腹部脂肪坏死的影像表现及类 似病变 贾 鹏 南京明基医院放射科 2014年01月 介绍 腹腔内脂肪是一个活跃的代谢组织，通过 各种机制作用可以发生坏死。脂肪坏死在腹部 轴位图像中是一常见征象，可以引起腹痛、类 似急腹症表现或无症状，并且可以伴有其他病 理生理过程。通常会出现脂肪坏死的过程包括 肠脂垂扭转、大网膜梗死以及创伤或胰腺炎导 致的脂肪坏死。 n腹部脂肪分布解剖 n类似于急腹症的脂肪坏死 n肠脂垂炎 n网膜梗塞 n其他原因的脂肪坏死 n包裹性脂肪坏死 n胰腺炎及脂肪皂化 n脂肪增生和脂营养不良 n小结 腹部脂肪分布 腹腔内脂肪分布在腹膜后间隙和腹膜上 n主要的腹膜后间隙 n胰腺前间隙 n

2、肾周间隙 n胰腺后间隙 n包含脂肪的腹膜 n网膜 n肠系膜 腹膜解剖 大网膜是一个四层腹膜结构，呈围裙样覆 盖于腹腔内容物，附着于胃大弯侧和横结肠 腹侧表面。 作用：限制感染或肿瘤扩散，被称为“腹部警 察” 在CT上，大网膜被看做是前腹壁到小肠之间的 脂肪，下方可延伸至盆腔。 肠系膜是后腹膜的折叠，使小肠附于后腹壁。 n小肠系膜包括空肠和回肠曲。 n横结肠系膜是连接腹膜内的横结肠和后腹壁 的腹膜，包含肠系膜上动脉结肠分支 。 n乙状结肠系膜使乙状结肠附着于骨盆腔后部， 包含肠系膜下动脉分支。 大网膜（GO） 由胃（S）大弯 和横结肠（C） 之间的四层网膜 结构，通常会融 合形成一个类似 围裙的

3、东西，含 脂肪、血管，其 形成的潜在空间 与小网膜囊（LS ）相通。Ao=主 动脉，K=肾脏， P=胰腺，Sp=脾 脏，1=镰状韧带 ，2=肝胃韧带， 3=胃脾韧带。 类似于急腹症的脂肪坏死 肠脂垂炎和网膜梗塞是脂肪坏死的两种类型， 通常表现为类似急腹症的腹痛。 正确鉴别这些疾病对避免不必要的外科手术 是有决定意义的。 肠脂垂炎 肠脂垂是一些脏层腹膜良性外翻，它包含有 脂肪和小血管，在结肠中，它们来自浆膜表面 靠近结肠带。 肠脂垂偶尔会经历扭转或中央血管闭塞，形 成炎症，最后发展为急性缺血性梗塞。图1 临床表现：与梗塞位置相关的压痛和反跳痛， 表现类似于急性阑尾炎，但化验检查通常正常， 而且肠

4、脂垂炎的病程通常是自限性的。 治疗：一般给予患者保守治疗，如果需要添 加镇痛药物。 插图说明肠脂垂炎,肠脂垂包含脂肪和起自结肠浆膜 表面的小血管。肠脂垂炎可能是扭转或肠脂垂中心血 管闭塞中任何一个引起。 影像表现 典型CT表现： n结肠前侧或前外侧 n小的、卵圆形的脂肪密度增高区域包绕一环形软组织 n中心常可看到圆点，表示血栓形成或内出血（图2） n通常不存在结肠壁增厚及其他异常（图3） 超声表现： n不能被压缩的强回声肿块，周围见低回声环 （图4） n在最大压痛点处 图2，男，23岁，肠脂垂炎伴 左下腹部疼痛。周围CT平 扫图像显示一卵圆形脂肪 密度影及索条影（箭头） 靠近左半结肠，周围见软

5、 组织环，这一发现提示肠 脂垂炎。同时看到肠脂垂 炎中心点状影，这一征象 表示血管血栓形成。 图3：女，33岁，肠脂 垂炎伴右下腹痛。轴 位CT图像示脂肪索 条围绕一卵圆形脂肪 密度（箭头）结构靠 近右半结肠，这一发 现复合右侧肠脂垂炎 改变。 图4：男，37岁，肠脂垂炎伴右下腹痛。彩色多普 勒超声图像示在最大压痛处一局灶的脂肪回声 包绕一低回声环（箭头）。无可探测的血流。 肠脂垂可以在其蒂处完全撕脱，形成腹 腔内形成自由活动的肿块。 钙化通常出现在脂肪坏死中。 实例说明活动的撕脱的肠脂垂可钙化，通常 在周围，或者是肿块周围形成的纤维结缔组织 内（图5、6） 病例报告描述了慢性撕脱性肠脂垂炎伴

6、中心 钙化表现为一个 “煮鸡蛋”样改变。 图5：男，74岁，推迟 为撕脱的肠脂垂脂肪 坏死伴移动、钙化。 (a) 轴位增强CT图像 提示一腹部脂肪肿块 伴镶边样钙化（箭 头）。 (b) 几天后轴 位增强CT图像示肿块 （箭头）向左后方移 位, 这一发现提示为 撕脱的肠脂垂 图6：男，68岁移动的钙化肠脂垂表现为“熟鸡蛋”征 象。（a）轴位CT图像示近右侧腹股沟区间一中心钙 化、边缘为软组织密度的肿块（箭头），这一表现 称作“熟鸡蛋”征，预示为慢性撕脱性肠脂垂炎伴 中心钙化。（b）3年前CT图像示肿块（箭头）在不 同的位置，在做出盆腔接近乙状结肠。 网膜梗塞 由于网膜侧支丰富，所以网膜梗塞比较罕

7、见，但右侧边 缘相对稀疏，推测发生梗塞时右侧缘易损。 病因： 原发网膜梗塞常为出血性梗塞，一般发生在右边。 多为血管出血导致网膜右缘血供减少或静脉扭转所致。 一些网膜梗塞是由于多种因素导致动静脉血流量减少 而发生血液高凝状态、充血性心力衰竭和脉管炎所致。 继发性网膜梗死可以发生在创伤性损害后，部位接 近创伤部位，不是原发性网膜梗塞的典型的右下腹部。 图7，插图示大网 膜，示意左侧 和右侧胃网膜 动脉。 (Illustration by Amy N. Morris, Stanford University.) 诊断 临床表现：急性的右下腹部疼痛，常伴有白细胞 计数轻度升高 ，无其他消化道症状。术

8、前临床 诊断困难。 大多数情况下，诊断是在完成轴位影像检查后由 放射科医师做出。 CT表现 在CT上网膜梗塞影像表现多种多样 典型CT表现： n脂肪团 n较大的包裹性肿块，大于5cm n邻近升结肠 早期或轻度的梗塞表现为结肠前方脂肪模 糊（图8、9）。 图8：女，24岁，大网膜梗塞伴右下腹痛。盆腔轴位增强 CT示结肠前方局灶的、脂肪肿块伴软组织索条（箭头） ，右下腹大网膜梗阻特征性表现。经鉴定无其他引起腹 痛的病因。 图9：男，36岁，大网膜梗塞伴腹痛。轴位增强CT示一 个浑浊的脂肪区域（箭头），为大网膜梗塞的典型表现 n网膜扭转是引起网膜梗死少见原因 。在大网 膜扭转中，常常可见大网膜内血管

9、回旋（图 10） n左侧梗死也可能会自发地发生（图11） n梗死的不寻常的位置更常见于手术创伤或手 术后导致网膜血管供应改变继发梗死（图12， 13）。 少许结肠壁增厚，网膜炎蔓延所致。 n图10：男，51岁，大 网膜扭转。轴位增强 CT示大网膜内一脂肪 区域伴有血管漩涡样 变，这一表现提示由 扭转引起的大网膜梗 塞。 n图11：女，25岁，网 膜左侧梗塞伴左下腹 痛。盆腔轴位增强CT 示左下方部一脂肪浑 浊区域（箭头），这 一表现提示大网膜左 侧梗塞。患者疼痛对 症治疗后好转。 图12，女，78岁，大网膜 脂肪坏死，有脾切除史。 腹部轴位增强CT示脂肪 内多发模糊区域，这些 表现提示大网膜脂

10、肪坏 死。在随访图像上，这 些区域出现钙化。 图13，女，52岁，大网膜梗 塞伴腹痛。轴位增强CT图 像示肝脏前方一中心软组 织密度，周围见晕环，这 一表现提示一个小的网膜 梗塞。表现与肠脂垂炎类 似；但是结肠肠脂垂不会 到这么远。 其他影像检查表现 n在超声中，大网膜梗死在重点区域出现强回 声脂肪，这个区域相当于压痛的部位（图 14）。 n大网膜梗死很少会转变为感染和肿块样损害 或者进展成脓肿（图15）。 n在正电子发射断层扫描（PET），大网膜梗 死可显示为轻度摄取F18脱氧葡萄糖（FDG） （图16）。 男，21岁，网膜梗塞伴右下腹痛。 (a) 彩色多普勒超声 在相应疼痛区域探及一卵圆形

11、无血流区域（箭头）。 (b) 与超声同一天的轴位CT图像示独立的、包裹性脂 肪肿块靠近升结肠，这一表现提示右下腹部网膜梗塞。 患者经治疗症状缓解。 女，76岁，网膜梗塞伴感染， 有远段胰腺、脾脏及结肠切除病 史。（a）轴位CT增强图像示右 腹部片状脂肪浑浊区域（箭头）， 这一表现提示术后右侧网膜梗塞。 （b）5天后轴位CT图像示网膜 梗塞，其边缘强化，见脂-液平 和内部小气体，这些表现提示存 在感染。(c) 21天后轴位CT图像 示网膜梗塞区感染环状强化及脓 肿向前腹壁蔓延。随后感染灶行 经皮导管引流。 图16，男，78岁，胰腺癌患者网膜梗塞。（a） 轴位CT示一局灶的脂肪索条（箭头），提示网

12、 膜梗塞。（b）PET/CT图像示网膜梗塞区域FDG 摄取。 包裹性脂肪坏死 包裹性脂肪坏死可以发生于身体的任何部位，认为 是由外伤或缺血性损伤导致脂肪变性的结果，脂 肪坏死机化形成薄壁或厚壁纤维囊（图17） 偶尔，包裹性脂肪坏死会伴发感染或钙化（图18）。 影像表现复杂，具有轻度的占位效应，周围纤维壁 可轻度强化，类似于脂肪肉瘤（图19，20）。 图17：男，75岁，囊样脂肪坏死，有胆囊切除病 史。轴位CT示左腹部一圆形囊样病变（箭头）， 中心为脂肪密度，这一改变提示脂肪坏死。 图18：男，50岁，脂肪坏死伴钙化，有胰尾末端 神经内分泌瘤切除病史。（a）术后轴位CT图像 显示胸骨剑突后方模糊

13、的脂肪坏死（箭头）。 （b）1个月后轴位CT示在脂肪坏死区出现钙化 （箭头）。 (19)男，72岁，包裹性脂肪坏死，有Whipple 病（肠脂肪肉芽肿症）病史。轴位CT示网 膜上一个被包绕的脂肪坏死区，内部见不 规则的分隔，类似于分化良好的脂肪肉瘤。 随访数年证明脂肪坏死区减小，最后完全 消失。 (20)女，61岁，包裹性脂肪坏死。(a)T1WI图 像显示肿块内部高信号(箭头)，提示内部存 在脂肪。(b)T2WI脂肪抑制序列图像显示肿 块不能够被完全抑制，可能是由于水肿所 致(箭头)。由于担心是脂肪肉瘤，所以肿块 被切除，证明是包裹性脂肪坏死。(Case courtesy of Howard

14、Harvin, MD.) 脂肪坏死与脂肪肉瘤的区别（临床病史很重要）： n不浸及邻近器官 n在触诊中有触痛 n通常有手术史 n自然进程是大小随时间推移而减小 （图21） 在某些情况下，组织取样对于一个复发的脂肪肉瘤 和脂肪坏死之间进行区分可能是必要的 图21，女，58岁，包裹 性脂肪坏死。下腹部 轴位增强CT图像及随 访超过6个月图像显示 包裹性脂肪坏死（箭 头）随时间推移逐渐 减小，包囊增厚。 n(22)，女，68岁，复 发的脂肪肉瘤。轴位 CT增强图像显示一混 杂包裹性脂肪肿块靠 近做出腰大肌（箭 头），经病理证实为 脂肪肉瘤。它的影像 表现类似于脂肪坏死。 n(23)男，50岁，复发 的

15、脂肪肉瘤。轴位CT 示复发的脂肪肉瘤 （箭头）经腹壁裂隙 疝入前腹壁，呈轻度 的脂肪索条，类似于 脂肪坏死。病理证实 为脂肪肉瘤复发。 图24：女，63岁，肾移植术后退化。盆腔水平的轴位 CT图像示右侧肾窦脂肪肥大（箭头），表现提示肾 移植术后失败，表现类似于脂肪坏死。 胰腺炎及脂肪皂化 肠系膜和腹膜后脂肪坏死可能由胰腺炎所致的脂肪 皂化引起 机制：受损胰腺释放的脂解酶自动消化胰腺实质和 胰周脂肪组织。受损的脂肪组织激活了巨噬细胞 及其他炎性介质，这加剧了炎症反应。由于磷脂 酶和蛋白酶水解脂肪细胞质膜，甘油三酯被释放 并水解，产生游离的脂肪酸结合血清钙形成沉淀 的钙皂。 在胰腺炎的急性渗出液和

16、腹水消退后， 在整个腹腔和腹膜后可以看到散在的脂 肪坏死结节（图25 、26 ） ，可出现占 位效应和延迟强化 。 图25，女，57 岁，胰腺炎、 脂肪皂化伴 有脂肪坏死 结节。（a） 胰腺炎急性 期轴位CT显 示急性渗出 和腹水。 （b）一个月后 轴位CT示腹 膜后散在脂 肪坏死结节 （箭头及圆 圈）。 图26，男，22岁，白血病骨髓移植术后，深部结节样 脂肪皂化。(a)胰腺炎急性期冠状CT成像示沿小肠的 积液。(b)4个月后冠状CT示沿横结肠系膜的深部皂化 脂肪结节（箭头），这个表现类似于腹膜癌播散。 脂肪增生和脂营养不良 脂肪增生即引起局灶性脂肪细胞增殖 ，最常发生在 胰岛素依赖的1型及

17、少部分2型糖尿病患者皮下注 射区域。（图27） 识别脂肪肥大的区域是重要的，因为它们影响胰岛 素的吸收。 外观与脂肪肉瘤相似，但具有特征性： n胰岛素依赖型糖尿病史 n皮下注射位置（而非经常出现在脂肪肉瘤病例中 的腹膜后或大腿位置） 图27：男，70岁，脂肪增生。周围CT图像示前腹壁皮下 脂肪内局部脂肪增生（箭头），这是由于反复的胰岛 素注射所致。在随访图像中这个区域无变化。 脂肪营养不良综合征是一组异质性疾病引起脂肪组 织缺乏或分布异常。 症状可能是先天性或后天性，可以是全身或局部。 后天脂肪营养不良可能是特发性，与自身免疫性疾 病相关，或发生在人类免疫缺陷病毒感染接受蛋 白酶抑制剂治疗的患者。 脂肪营养不良综合征患者可伴有糖尿病、脂肪肝： 空腹胰岛素208.35pmol/ L（30 mU/mL），空 腹甘油三酯水平2.26mmol/L（