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文档简介
1、腹部脂肪坏死的影像表现及类 似病变 贾 鹏 南京明基医院放射科 2014年01月 介绍 腹腔内脂肪是一个活跃的代谢组织,通过 各种机制作用可以发生坏死。脂肪坏死在腹部 轴位图像中是一常见征象,可以引起腹痛、类 似急腹症表现或无症状,并且可以伴有其他病 理生理过程。通常会出现脂肪坏死的过程包括 肠脂垂扭转、大网膜梗死以及创伤或胰腺炎导 致的脂肪坏死。 n腹部脂肪分布解剖 n类似于急腹症的脂肪坏死 n肠脂垂炎 n网膜梗塞 n其他原因的脂肪坏死 n包裹性脂肪坏死 n胰腺炎及脂肪皂化 n脂肪增生和脂营养不良 n小结 腹部脂肪分布 腹腔内脂肪分布在腹膜后间隙和腹膜上 n主要的腹膜后间隙 n胰腺前间隙 n
2、肾周间隙 n胰腺后间隙 n包含脂肪的腹膜 n网膜 n肠系膜 腹膜解剖 大网膜是一个四层腹膜结构,呈围裙样覆 盖于腹腔内容物,附着于胃大弯侧和横结肠 腹侧表面。 作用:限制感染或肿瘤扩散,被称为“腹部警 察” 在CT上,大网膜被看做是前腹壁到小肠之间的 脂肪,下方可延伸至盆腔。 肠系膜是后腹膜的折叠,使小肠附于后腹壁。 n小肠系膜包括空肠和回肠曲。 n横结肠系膜是连接腹膜内的横结肠和后腹壁 的腹膜,包含肠系膜上动脉结肠分支 。 n乙状结肠系膜使乙状结肠附着于骨盆腔后部, 包含肠系膜下动脉分支。 大网膜(GO) 由胃(S)大弯 和横结肠(C) 之间的四层网膜 结构,通常会融 合形成一个类似 围裙的
3、东西,含 脂肪、血管,其 形成的潜在空间 与小网膜囊(LS )相通。Ao=主 动脉,K=肾脏, P=胰腺,Sp=脾 脏,1=镰状韧带 ,2=肝胃韧带, 3=胃脾韧带。 类似于急腹症的脂肪坏死 肠脂垂炎和网膜梗塞是脂肪坏死的两种类型, 通常表现为类似急腹症的腹痛。 正确鉴别这些疾病对避免不必要的外科手术 是有决定意义的。 肠脂垂炎 肠脂垂是一些脏层腹膜良性外翻,它包含有 脂肪和小血管,在结肠中,它们来自浆膜表面 靠近结肠带。 肠脂垂偶尔会经历扭转或中央血管闭塞,形 成炎症,最后发展为急性缺血性梗塞。图1 临床表现:与梗塞位置相关的压痛和反跳痛, 表现类似于急性阑尾炎,但化验检查通常正常, 而且肠
4、脂垂炎的病程通常是自限性的。 治疗:一般给予患者保守治疗,如果需要添 加镇痛药物。 插图说明肠脂垂炎,肠脂垂包含脂肪和起自结肠浆膜 表面的小血管。肠脂垂炎可能是扭转或肠脂垂中心血 管闭塞中任何一个引起。 影像表现 典型CT表现: n结肠前侧或前外侧 n小的、卵圆形的脂肪密度增高区域包绕一环形软组织 n中心常可看到圆点,表示血栓形成或内出血(图2) n通常不存在结肠壁增厚及其他异常(图3) 超声表现: n不能被压缩的强回声肿块,周围见低回声环 (图4) n在最大压痛点处 图2,男,23岁,肠脂垂炎伴 左下腹部疼痛。周围CT平 扫图像显示一卵圆形脂肪 密度影及索条影(箭头) 靠近左半结肠,周围见软
5、 组织环,这一发现提示肠 脂垂炎。同时看到肠脂垂 炎中心点状影,这一征象 表示血管血栓形成。 图3:女,33岁,肠脂 垂炎伴右下腹痛。轴 位CT图像示脂肪索 条围绕一卵圆形脂肪 密度(箭头)结构靠 近右半结肠,这一发 现复合右侧肠脂垂炎 改变。 图4:男,37岁,肠脂垂炎伴右下腹痛。彩色多普 勒超声图像示在最大压痛处一局灶的脂肪回声 包绕一低回声环(箭头)。无可探测的血流。 肠脂垂可以在其蒂处完全撕脱,形成腹 腔内形成自由活动的肿块。 钙化通常出现在脂肪坏死中。 实例说明活动的撕脱的肠脂垂可钙化,通常 在周围,或者是肿块周围形成的纤维结缔组织 内(图5、6) 病例报告描述了慢性撕脱性肠脂垂炎伴
6、中心 钙化表现为一个 “煮鸡蛋”样改变。 图5:男,74岁,推迟 为撕脱的肠脂垂脂肪 坏死伴移动、钙化。 (a) 轴位增强CT图像 提示一腹部脂肪肿块 伴镶边样钙化(箭 头)。 (b) 几天后轴 位增强CT图像示肿块 (箭头)向左后方移 位, 这一发现提示为 撕脱的肠脂垂 图6:男,68岁移动的钙化肠脂垂表现为“熟鸡蛋”征 象。(a)轴位CT图像示近右侧腹股沟区间一中心钙 化、边缘为软组织密度的肿块(箭头),这一表现 称作“熟鸡蛋”征,预示为慢性撕脱性肠脂垂炎伴 中心钙化。(b)3年前CT图像示肿块(箭头)在不 同的位置,在做出盆腔接近乙状结肠。 网膜梗塞 由于网膜侧支丰富,所以网膜梗塞比较罕
7、见,但右侧边 缘相对稀疏,推测发生梗塞时右侧缘易损。 病因: 原发网膜梗塞常为出血性梗塞,一般发生在右边。 多为血管出血导致网膜右缘血供减少或静脉扭转所致。 一些网膜梗塞是由于多种因素导致动静脉血流量减少 而发生血液高凝状态、充血性心力衰竭和脉管炎所致。 继发性网膜梗死可以发生在创伤性损害后,部位接 近创伤部位,不是原发性网膜梗塞的典型的右下腹部。 图7,插图示大网 膜,示意左侧 和右侧胃网膜 动脉。 (Illustration by Amy N. Morris, Stanford University.) 诊断 临床表现:急性的右下腹部疼痛,常伴有白细胞 计数轻度升高 ,无其他消化道症状。术
8、前临床 诊断困难。 大多数情况下,诊断是在完成轴位影像检查后由 放射科医师做出。 CT表现 在CT上网膜梗塞影像表现多种多样 典型CT表现: n脂肪团 n较大的包裹性肿块,大于5cm n邻近升结肠 早期或轻度的梗塞表现为结肠前方脂肪模 糊(图8、9)。 图8:女,24岁,大网膜梗塞伴右下腹痛。盆腔轴位增强 CT示结肠前方局灶的、脂肪肿块伴软组织索条(箭头) ,右下腹大网膜梗阻特征性表现。经鉴定无其他引起腹 痛的病因。 图9:男,36岁,大网膜梗塞伴腹痛。轴位增强CT示一 个浑浊的脂肪区域(箭头),为大网膜梗塞的典型表现 n网膜扭转是引起网膜梗死少见原因 。在大网 膜扭转中,常常可见大网膜内血管
9、回旋(图 10) n左侧梗死也可能会自发地发生(图11) n梗死的不寻常的位置更常见于手术创伤或手 术后导致网膜血管供应改变继发梗死(图12, 13)。 少许结肠壁增厚,网膜炎蔓延所致。 n图10:男,51岁,大 网膜扭转。轴位增强 CT示大网膜内一脂肪 区域伴有血管漩涡样 变,这一表现提示由 扭转引起的大网膜梗 塞。 n图11:女,25岁,网 膜左侧梗塞伴左下腹 痛。盆腔轴位增强CT 示左下方部一脂肪浑 浊区域(箭头),这 一表现提示大网膜左 侧梗塞。患者疼痛对 症治疗后好转。 图12,女,78岁,大网膜 脂肪坏死,有脾切除史。 腹部轴位增强CT示脂肪 内多发模糊区域,这些 表现提示大网膜脂
10、肪坏 死。在随访图像上,这 些区域出现钙化。 图13,女,52岁,大网膜梗 塞伴腹痛。轴位增强CT图 像示肝脏前方一中心软组 织密度,周围见晕环,这 一表现提示一个小的网膜 梗塞。表现与肠脂垂炎类 似;但是结肠肠脂垂不会 到这么远。 其他影像检查表现 n在超声中,大网膜梗死在重点区域出现强回 声脂肪,这个区域相当于压痛的部位(图 14)。 n大网膜梗死很少会转变为感染和肿块样损害 或者进展成脓肿(图15)。 n在正电子发射断层扫描(PET),大网膜梗 死可显示为轻度摄取F18脱氧葡萄糖(FDG) (图16)。 男,21岁,网膜梗塞伴右下腹痛。 (a) 彩色多普勒超声 在相应疼痛区域探及一卵圆形
11、无血流区域(箭头)。 (b) 与超声同一天的轴位CT图像示独立的、包裹性脂 肪肿块靠近升结肠,这一表现提示右下腹部网膜梗塞。 患者经治疗症状缓解。 女,76岁,网膜梗塞伴感染, 有远段胰腺、脾脏及结肠切除病 史。(a)轴位CT增强图像示右 腹部片状脂肪浑浊区域(箭头), 这一表现提示术后右侧网膜梗塞。 (b)5天后轴位CT图像示网膜 梗塞,其边缘强化,见脂-液平 和内部小气体,这些表现提示存 在感染。(c) 21天后轴位CT图像 示网膜梗塞区感染环状强化及脓 肿向前腹壁蔓延。随后感染灶行 经皮导管引流。 图16,男,78岁,胰腺癌患者网膜梗塞。(a) 轴位CT示一局灶的脂肪索条(箭头),提示网
12、 膜梗塞。(b)PET/CT图像示网膜梗塞区域FDG 摄取。 包裹性脂肪坏死 包裹性脂肪坏死可以发生于身体的任何部位,认为 是由外伤或缺血性损伤导致脂肪变性的结果,脂 肪坏死机化形成薄壁或厚壁纤维囊(图17) 偶尔,包裹性脂肪坏死会伴发感染或钙化(图18)。 影像表现复杂,具有轻度的占位效应,周围纤维壁 可轻度强化,类似于脂肪肉瘤(图19,20)。 图17:男,75岁,囊样脂肪坏死,有胆囊切除病 史。轴位CT示左腹部一圆形囊样病变(箭头), 中心为脂肪密度,这一改变提示脂肪坏死。 图18:男,50岁,脂肪坏死伴钙化,有胰尾末端 神经内分泌瘤切除病史。(a)术后轴位CT图像 显示胸骨剑突后方模糊
13、的脂肪坏死(箭头)。 (b)1个月后轴位CT示在脂肪坏死区出现钙化 (箭头)。 (19)男,72岁,包裹性脂肪坏死,有Whipple 病(肠脂肪肉芽肿症)病史。轴位CT示网 膜上一个被包绕的脂肪坏死区,内部见不 规则的分隔,类似于分化良好的脂肪肉瘤。 随访数年证明脂肪坏死区减小,最后完全 消失。 (20)女,61岁,包裹性脂肪坏死。(a)T1WI图 像显示肿块内部高信号(箭头),提示内部存 在脂肪。(b)T2WI脂肪抑制序列图像显示肿 块不能够被完全抑制,可能是由于水肿所 致(箭头)。由于担心是脂肪肉瘤,所以肿块 被切除,证明是包裹性脂肪坏死。(Case courtesy of Howard
14、Harvin, MD.) 脂肪坏死与脂肪肉瘤的区别(临床病史很重要): n不浸及邻近器官 n在触诊中有触痛 n通常有手术史 n自然进程是大小随时间推移而减小 (图21) 在某些情况下,组织取样对于一个复发的脂肪肉瘤 和脂肪坏死之间进行区分可能是必要的 图21,女,58岁,包裹 性脂肪坏死。下腹部 轴位增强CT图像及随 访超过6个月图像显示 包裹性脂肪坏死(箭 头)随时间推移逐渐 减小,包囊增厚。 n(22),女,68岁,复 发的脂肪肉瘤。轴位 CT增强图像显示一混 杂包裹性脂肪肿块靠 近做出腰大肌(箭 头),经病理证实为 脂肪肉瘤。它的影像 表现类似于脂肪坏死。 n(23)男,50岁,复发 的
15、脂肪肉瘤。轴位CT 示复发的脂肪肉瘤 (箭头)经腹壁裂隙 疝入前腹壁,呈轻度 的脂肪索条,类似于 脂肪坏死。病理证实 为脂肪肉瘤复发。 图24:女,63岁,肾移植术后退化。盆腔水平的轴位 CT图像示右侧肾窦脂肪肥大(箭头),表现提示肾 移植术后失败,表现类似于脂肪坏死。 胰腺炎及脂肪皂化 肠系膜和腹膜后脂肪坏死可能由胰腺炎所致的脂肪 皂化引起 机制:受损胰腺释放的脂解酶自动消化胰腺实质和 胰周脂肪组织。受损的脂肪组织激活了巨噬细胞 及其他炎性介质,这加剧了炎症反应。由于磷脂 酶和蛋白酶水解脂肪细胞质膜,甘油三酯被释放 并水解,产生游离的脂肪酸结合血清钙形成沉淀 的钙皂。 在胰腺炎的急性渗出液和
16、腹水消退后, 在整个腹腔和腹膜后可以看到散在的脂 肪坏死结节(图25 、26 ) ,可出现占 位效应和延迟强化 。 图25,女,57 岁,胰腺炎、 脂肪皂化伴 有脂肪坏死 结节。(a) 胰腺炎急性 期轴位CT显 示急性渗出 和腹水。 (b)一个月后 轴位CT示腹 膜后散在脂 肪坏死结节 (箭头及圆 圈)。 图26,男,22岁,白血病骨髓移植术后,深部结节样 脂肪皂化。(a)胰腺炎急性期冠状CT成像示沿小肠的 积液。(b)4个月后冠状CT示沿横结肠系膜的深部皂化 脂肪结节(箭头),这个表现类似于腹膜癌播散。 脂肪增生和脂营养不良 脂肪增生即引起局灶性脂肪细胞增殖 ,最常发生在 胰岛素依赖的1型及
17、少部分2型糖尿病患者皮下注 射区域。(图27) 识别脂肪肥大的区域是重要的,因为它们影响胰岛 素的吸收。 外观与脂肪肉瘤相似,但具有特征性: n胰岛素依赖型糖尿病史 n皮下注射位置(而非经常出现在脂肪肉瘤病例中 的腹膜后或大腿位置) 图27:男,70岁,脂肪增生。周围CT图像示前腹壁皮下 脂肪内局部脂肪增生(箭头),这是由于反复的胰岛 素注射所致。在随访图像中这个区域无变化。 脂肪营养不良综合征是一组异质性疾病引起脂肪组 织缺乏或分布异常。 症状可能是先天性或后天性,可以是全身或局部。 后天脂肪营养不良可能是特发性,与自身免疫性疾 病相关,或发生在人类免疫缺陷病毒感染接受蛋 白酶抑制剂治疗的患者。 脂肪营养不良综合征患者可伴有糖尿病、脂肪肝: 空腹胰岛素208.35pmol/ L(30 mU/mL),空 腹甘油三酯水平2.26mmol/L(
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