外科重症监护治疗课件

1、LOGO 外科重症监测治疗外科重症监测治疗 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 现代重症监护病房现代重症监护病房（intensive care unitICU) v是医院中必不可少的医疗单位。是医院中必不可少的医疗单位。 v是医学进步的重要标志是医学进步的重要标志 v是现代医学的一门新兴学科。是现代医学的一门新兴学科。 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU系统的建立和发展系统的建立和发展 1 危重症监护学和危重症监护学和ICU2 ICU的特点和任务的特点和任务 3 ICU使用价值的评价使用价值的评价 5 ICU的监测和治疗的监测和治疗4 外科重症监护治疗外科

2、重症监护治疗 ICU系统的建立和发展系统的建立和发展 1958年美国巴的摩尔医院年美国巴的摩尔医院 1920-50年脊髓灰质炎年脊髓灰质炎 流行席卷世界流行席卷世界 1923年年 19世纪中叶世纪中叶 麻醉科医师麻醉科医师Safar 建立了一个专业性的监护单位建立了一个专业性的监护单位 并正式命名危重症监护病房并正式命名危重症监护病房 现代完善的现代完善的ICU的最早尝试的最早尝试 建立神经外科病房建立神经外科病房 手术室旁设立手术后病人恢复病房手术室旁设立手术后病人恢复病房 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU系统的建立和发展系统的建立和发展 ICU在我国起步较晚：在我国起步较晚： 19

3、70年，北京、天津某些医院创建年，北京、天津某些医院创建“三衰病房三衰病房” 1982年，北京协和医院建立了第一张现代意义的年，北京协和医院建立了第一张现代意义的 ICU病床病床 1984年，北京协和医院正式建立加强医疗科年，北京协和医院正式建立加强医疗科 同济医院，同济医院，1992年建立年建立ICU病房病房 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU系统的建立和发展系统的建立和发展 v分类分类 综合或普通加强治疗病房（综合或普通加强治疗病房（GICU） 冠心病加强治疗病房（冠心病加强治疗病房（CCU） 神经外科加强治疗病房（神经外科加强治疗病房（NICU） 呼吸加强治疗病房（呼吸加强治疗病房

4、（RICU） 外科加强治疗病房（外科加强治疗病房（SICU） 急诊加强治疗病房（急诊加强治疗病房（EICU) ) 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 危重症监护学和危重症监护学和ICU (critical care medicine) v以以“复苏复苏”概念作基础的危重症救概念作基础的危重症救 治治 紧急或即时的复苏紧急或即时的复苏 延长或强化的复苏延长或强化的复苏 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU的特点和任务的特点和任务 救治极危重的患者救治极危重的患者 拥有高尖科技和拥有高尖科技和 贵重的医疗仪器设备贵重的医疗仪器设备 有熟练掌握这些现代化有熟练掌握这些现代化 仪器设备的专门医疗仪器

5、设备的专门医疗 医师人员队伍医师人员队伍 ICU的组成的组成 10 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU的特点的特点 v收治重要脏器功能不全的病人收治重要脏器功能不全的病人 v连续、动态、全面监测连续、动态、全面监测 早诊断早诊断 找治疗找治疗 v最先进的诊治手段最先进的诊治手段 vICU专职医师与专科医师协同诊治专职医师与专科医师协同诊治 Company Logo 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU的组织和建设的组织和建设 vICU的职责及与专科间的关系的职责及与专科间的关系 专业化的专业化的ICU是完全独立的科室，是完全独立的科室，ICU医师将全权负医师将全权负 责病人的医疗工作

6、。责病人的医疗工作。 但同时但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密又是高度开放的、与专科联系最广泛和密 切的科室切的科室 。 对待对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚， 事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。 临床二级学科。临床二级学科。 12 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 收治病人的种类收治病人的种类(SICU) 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者； 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备各种原因引起的循环功能失代

7、偿，需要以药物或特殊设备 来支持其功能者；来支持其功能者； 有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用 呼吸器治疗者；呼吸器治疗者； 严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者 麻醉意外、心搏骤停复苏后等。麻醉意外、心搏骤停复苏后等。 急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治的濒急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治的濒 死病人不属死病人不属ICU收治范围。收治范围。 13 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 设备 多功能监测仪多功能监测仪 心排量测定仪心排量测定仪 肺量计肺量计 脉搏血氧饱和仪脉搏血氧饱和

8、仪 潮气末潮气末CO2监测仪监测仪 血气分析仪血气分析仪 呼吸器呼吸器 氧治疗用具氧治疗用具 除颤器除颤器 输液泵输液泵 各种急救用具等各种急救用具等 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU的组织和建设的组织和建设 v人员训练人员训练 强健的体魄强健的体魄 能适应紧张的工作能适应紧张的工作 有较高的业务素质有较高的业务素质 较强的责任感和无私奉献的精神。较强的责任感和无私奉献的精神。 v不少不少SICU主要由麻醉医师管理主要由麻醉医师管理 v目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课 程，专业化程，专业化ICU专家专家intensivist已经出现，已经

9、出现， 并承担并承担ICU的重任。的重任。 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU的组织和建设的组织和建设 vICU的规模和建制的规模和建制 ICU的床位数一般约占医院总床位数的的床位数一般约占医院总床位数的l2 床位数以床位数以812张为宜张为宜 病人与护士之比约为病人与护士之比约为1：2-3 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU的组织和建设的组织和建设 vICU的人员要求的人员要求 ICU医生与病人之比为医生与病人之比为12：1 ICU医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科 ICU护士的筛选十分严格护士的筛选十分严格 ICU护士与病人的数字比例为

10、护士与病人的数字比例为2 3：l 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU的监测和治疗的监测和治疗 v概述概述 v呼吸功能的监测和治疗呼吸功能的监测和治疗 呼吸功能的监测呼吸功能的监测 呼吸治疗呼吸治疗 v血流动力学的监测和调控血流动力学的监测和调控 血流动力学的监测血流动力学的监测 血流动力学的调控血流动力学的调控 v其他器官功能的监测和治疗其他器官功能的监测和治疗 肾功能监测和治疗肾功能监测和治疗 肝功能监测和治疗肝功能监测和治疗 出凝血功能的检测出凝血功能的检测 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU的监测和治疗的监测和治疗 v概述概述 对对ICU重症病人的病情评估比较复杂，方法较重症

11、病人的病情评估比较复杂，方法较 多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据 的评分系统，有以下三种：的评分系统，有以下三种： 急性生理功能和慢性健康状况评估急性生理功能和慢性健康状况评估 (acute physiology and chronic health evaluation, APACHE) 死亡概率模型死亡概率模型 (mortality probability model, MPM) 简化的急性生理功能评分系统简化的急性生理功能评分系统 (simplified acute physiology score, SAPS) 19 外科重症监护治疗外科

12、重症监护治疗 APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 评分系统 是将病人的急性病理生理改变及慢是将病人的急性病理生理改变及慢 性健康状况进行综合评分。性健康状况进行综合评分。 积分积分071分，积分越高，表示病分，积分越高，表示病 情越严重。情越严重。 20 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 APACHE评分系统（病情评分）评分系统（病情评分） 生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限 0 0 不正常值低限不正常值低限 4 43 32 21 11 12 23 34 4 1 1、体温（肛温）、体温（肛温）( (）414139-

13、40.939-40.938.5-38.5- 38.938.9 36-36- 38.438.4 34-34- 35.935.9 32-33.932-33.930-31.930-31.929.29. 9 9 2 2、平均动脉压（、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-110- 129129 70-10970-10950-6950-694949 3 3、心室率（次、心室率（次/ /分）分）180180140-179140-179110-110- 139139 7.-1097.-10955-6955-693939 4 4、呼吸（次、呼吸（次/ /分）分）5050

14、35-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-955 5 5、氧合、氧合 a:A-aDOa:A-aDO2 2(F(F! !O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-200- 349349 200200 b:paOb:paO2 2(F(F! !O O2 2 0.5)0.5) 707061-7061-7055-6055-60 5555 6 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.6- 7.697.69 7.5-7.5- 7.597.59 7.33-7.33- 7.497.49 7.25-7.25- 7.327.3

15、2 7.15-7.15- 7.247.24 7.17.1 5 5 7 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-155- 159159 150-154150-154130-130- 149149 120-129120-129111-119111-119110110 8 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-3.5- 5.45.4 3-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5 21 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 9 9、血浆肌酐（、血浆肌酐（mg/dl

16、mg/dl）急性肾）急性肾 衰评分加倍）衰评分加倍） 3.53.52-3.42-3.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.6 1010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.92020 1111、白细胞（千、白细胞（千/mm/mm3 3) )404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 1 1212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值

17、A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和 C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分； 器官功能严重不足或免疫力低下病器官功能严重不足或免疫力低下病 人的评分；人的评分； a a、不能手术或急诊手术者、不能手术或急诊手术者-5-5分分 b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分 APACHE APACHE 评分；评分； A+B+CA+B+C的和的和 A;APSA;APS评分评分 B B：年龄评分：年龄评分 C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分 B B、年龄评分、年龄评分 年龄（岁）年龄（岁） 评分值评分值 44440 0 45-5445-54

18、2 2 APACHE APACHE 总值评分；总值评分； 55-6455-643 3 65-7465-745 5 75 756 6 22 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU病人病情评估病人病情评估 专科评分：专科评分： 烧伤烧伤烧伤指数烧伤指数 急性胰腺炎急性胰腺炎Ranson标准标准 肝硬化肝硬化Child-Turcott分类法分类法 心脏功能心脏功能Goldman多因素危险指数多因素危险指数 神经系统功能神经系统功能Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 23 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 呼吸系统呼吸系统 呼吸功能监测呼吸功能监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原术后肺部并发症是引

19、起死亡的主要原 因之一，术前肺功能正常者术后发病因之一，术前肺功能正常者术后发病 率为率为3%，而异常者为，而异常者为70%。 24 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 监测指标 基本监测基本监测 肺通气功能肺通气功能 弥散功能弥散功能 换气功能换气功能 V/Q、（、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt 呼吸肌功能呼吸肌功能 呼吸力学功能呼吸力学功能 血液气体监测血液气体监测 PaO2、SaO2、PaCO2 SpO2、PetCO2 25 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数 参参 数数 正常值正常值机械通气指征机械通气指征 潮气量（潮气量（V V

20、T T，ml/kg)ml/kg)5 57 7 呼吸频率呼吸频率(RR(RR，BPM)BPM)12 12 2020 3030 死腔量死腔量/ /潮气量潮气量(V(VD D/V/VT T) )0.20 0.20 0.400.40 0.600.60 二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2，mmHg)mmHg)35 35 45455555 氧分压氧分压(PaO(PaO2 2，mmHg)mmHg)80 80 10010070(70(吸吸O2)O2) 血氧饱和度血氧饱和度(SaO(SaO2 2，%)%)96 96 100100 肺内分流量肺内分流量(Q(Qs s/Q/QT T，%)%)3 3

21、5 52020 肺活量肺活量(V(VC C，ml/kg)ml/kg)65 65 75751515 最大吸气量最大吸气量(MIF(MIF，cmHcmH2 2O)O)75 75 1001002525 26 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 呼吸治疗 氧治疗氧治疗 氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧 浓度（浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（）和肺泡气的氧分压（PaO2)升升 高，以增加动脉血氧分压（高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓，达到缓 解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转 肺部原发病。肺部原发病。 外科重症监

22、护治疗外科重症监护治疗 27 低流量吸氧时氧浓度的调节低流量吸氧时氧浓度的调节 v 低流量系统低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气 囊面罩吸氧。囊面罩吸氧。 吸氧吸氧 方法方法 鼻导管吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧面罩吸氧贮气囊贮气囊 面罩吸氧面罩吸氧 氧流量氧流量 （L/min） 123456566 7 7 8 678 10 FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7 0.8 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 28 FiO2=20+4氧流量氧流量 (L/min) 正常值正常值:24%99% 外科重症监护治疗外

23、科重症监护治疗 29 高流量系统高流量系统 用文图里（用文图里（Venturi）面罩，）面罩，FiO2可稳定的控制并调节可稳定的控制并调节 高流量吸氧时氧浓度的调节高流量吸氧时氧浓度的调节 FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7 氧氧/空气空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6 氧流量氧流量 （L/min） 44688121212 总流量总流量 (L/min) 10444484832322419 30 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 通气功能障碍引起的呼衰通气功能障碍引起的呼衰: : 机械通气可纠正。机械通气可纠正。 换气功能障碍引起的呼

24、衰换气功能障碍引起的呼衰: : 单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗， 包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、 机械通气和机械通气和PEEPPEEP治疗。治疗。 31 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 呼吸治疗 机械通气：机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。 适应证：适应证： v大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等 v各类呼吸功能不全，呼吸参数：无呼吸；各类呼吸功能不全，呼吸参数：无呼吸； PaO255mmHg； pH35bpm；

25、肺活量；肺活量15ml/kg；最；最 大吸气压大吸气压350mmHg； VD/VT0.60；Qs/Qt20%。 32 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 常用机械通气模式 控制通气（控制通气（control-mode ventilation,CMV） 呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼 吸器控制。吸器控制。 辅助辅助/控制通气（控制通气（assist/ control-mode ventilation， CMV） 病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。 当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，当呼吸频率超过预置频

26、率时，触发时为辅助通气， 自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为 CMV。 33 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 常用机械通气模式 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许 病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触 发，避免人机对抗。发，避免人机对抗。 呼气末正压通气治疗（呼气末正压通气治疗（

27、positive end-expiratory pressure, PEEP） 呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止 小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流， 纠正低氧血症。纠正低氧血症。 34 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 常用机械通气模式 压力支持通气（压力支持通气（presure support ventilation, PSV) 反比通气（反比通气（inverse ratio ventilation,IRV） 35 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 呼吸机参数调节

28、呼吸机参数调节 Mode SIMV,A/CMV,PSV VT 812ml/kg VE 610L/min RR 1020次次/分分 FiO2 30%60% I:E 1:1.52 吸气时间（秒）吸气时间（秒） 12 吸气停顿吸气停顿 00.6 吸气流速波形吸气流速波形 减速波减速波 湿化温度湿化温度 3234 压力报警压力报警 气道压上界气道压上界20% VE报警报警 VE上下界上下界20% 36 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 循环系统 循环监测循环监测 心电图监测心电图监测：了解心率的快慢，心律失常：了解心率的快慢，心律失常 的类型及心肌缺血等。的类型及心肌缺血等。 血液动力学监测血液动力学

29、监测：包括无创和有创血流动：包括无创和有创血流动 力学监测，尤其是有创监测可以实时反映力学监测，尤其是有创监测可以实时反映 病人的循环状态。病人的循环状态。 37 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 呼吸机的撤离呼吸机的撤离 呼吸衰竭的病因已纠正呼吸衰竭的病因已纠正 循环功能稳定循环功能稳定 感染控制感染控制 体温正常体温正常 神智清醒神智清醒 自主呼吸平稳自主呼吸平稳 呼吸动作有力呼吸动作有力 吞咽咳嗽反射恢复吞咽咳嗽反射恢复 38 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 血液动力学监测血液动力学监测 无创：无创： v 心率心率 v 血压血压 v 心排血量和心功能心排血量和心功能 有创：有创： v

30、CVP v 动脉压动脉压 v PAP、PCWP v CCO v SvO2 39 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 CCOmbo 746746 40 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 正常的置入压力及波形 41 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 血流动力学参数及计算方法血流动力学参数及计算方法 42 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 中心静脉压中心静脉压 v是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心 房入口处的压力房入口处的压力 v主要反映右心室前负荷主要反映右心室前负荷 v 部位：部位： 右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉 v正常值正常值

31、:512cmH2O 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压中心静脉压动脉压动脉压原因原因处理处理 低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量 低低正常正常心功能良好，血容量轻心功能良好，血容量轻 度不足度不足 适当补充血容量适当补充血容量 高高低低心功能差，心排血量减心功能差，心排血量减 少少 强心、供氧、利强心、供氧、利 尿，纠正酸中尿，纠正酸中 毒，适当控制毒，适当控制 补液或谨慎选补液或谨慎选 用血管扩张药用血管扩张药 高高正常正常容量血管过度收缩、肺容量血管过度收缩、肺 循环阻力增高循环阻力增高 用血管扩张药扩用血管扩张药扩 张血容量及肺张血容

32、量及肺 血管血管 正常正常低低心排血功能减低、容量心排血功能减低、容量 血管过度收缩、血容血管过度收缩、血容 量不足或已足量不足或已足 强心、补液试验、强心、补液试验、 容量不足时适容量不足时适 当补液当补液 44 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 循环系统监测及其意义 PCWP10mmHg，心脏前负荷，心脏前负荷，有循环血量不足，有循环血量不足， 参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体 补充。补充。 PCWP18mmHg，心脏前负荷，心脏前负荷，应用利尿剂或血，应用利尿剂或血 管扩张药，可使管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，以保护心脏功能，

33、CO 或不变。或不变。 当当SVR100kPas/L，心脏后负荷，心脏后负荷，应补充血容量，应补充血容量， 并可辅以血管收缩药治疗。并可辅以血管收缩药治疗。 当当SVR200kPas/L，心脏后负荷，心脏后负荷，用血管扩张药，用血管扩张药， 可使可使SV和和CO，并可降低心机耗氧量。，并可降低心机耗氧量。 当心机收缩力当心机收缩力时，表示时，表示CI和和LVSWI，可用，可用正性肌正性肌 力药物治疗。力药物治疗。 45 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 血流动力学调控 v血流动力学监测的目的是为了及时准确地监测心血流动力学监测的目的是为了及时准确地监测心 血管功能的变化，评估心血管功能，明确诊

34、断，血管功能的变化，评估心血管功能，明确诊断， 指导治疗，制定治疗方案，从而对血流动力学进指导治疗，制定治疗方案，从而对血流动力学进 行调节和控制，并监测调整结果。行调节和控制，并监测调整结果。 v主要调节指标：前负荷、后负荷和心肌收缩力。主要调节指标：前负荷、后负荷和心肌收缩力。 46 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 前负荷的调节 前负荷主要通过前负荷主要通过CVPCVP、PAWPPAWP的监测结果进行判断的监测结果进行判断 过低：体位和输液过低：体位和输液 过高：体位过高：体位 利尿剂利尿剂 血管扩张药血管扩张药硝酸甘油硝酸甘油 47 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 后负荷的调节 过高

35、增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；过高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗； 过低又影响组织灌注、导致重要脏器缺血。调控过低又影响组织灌注、导致重要脏器缺血。调控 方法：方法： 血管扩张药：硝普钠、酚妥拉明、前列腺素血管扩张药：硝普钠、酚妥拉明、前列腺素E1E1等等 血管收缩药：去甲肾上腺素血管收缩药：去甲肾上腺素 48 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 心肌收缩力的调节 是维持心功能的基础，任何造成心肌受损及过是维持心功能的基础，任何造成心肌受损及过 多作功的因素均可导致心肌收缩力下降。调控方多作功的因素均可导致心肌收缩力下降。调控方 法：法： 正性肌力药物：正性肌力药物： v 洋地黄类

36、：西地兰洋地黄类：西地兰 v 交感胺类：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺交感胺类：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺 v PDE-PDE-抑制剂：米力农抑制剂：米力农 负性肌力药物：负性肌力药物： v 受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔 v 钙通道阻滞剂：维拉帕米钙通道阻滞剂：维拉帕米 49 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 其他脏器功能监测 肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功能。肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功能。 肝功能：项目多但缺乏特异性。肝功能：项目多但缺乏特异性。 出凝血功能：鉴别血管性疾病、血小板疾出凝血功能：鉴别血管性疾病、血小板疾 病和凝血障碍性疾病。病和凝血障碍

37、性疾病。 血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性实验血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性实验 血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验 凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶实凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶实 验验 50 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 思考题：思考题： 简述血流动力学监测的意义简述血流动力学监测的意义 常见通气模式常见通气模式 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 ICU使用价值的评价使用价值的评价 必须采用规范的治疗途径。必须采用规范的治疗途径。 有一个具有相当权威的，可以处理出入有一个具有相当权威的，可以处理出入 院

38、政策和协调各个医务人员工作的有能院政策和协调各个医务人员工作的有能 力的领导者。力的领导者。 护士要有相当高的专业水平，掌握重症护士要有相当高的专业水平，掌握重症 监护技术和熟练各种医疗设备的使用。监护技术和熟练各种医疗设备的使用。 护士和医生有十分强的协调关系。护士和医生有十分强的协调关系。 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 病例病例 v 患者，女，患者，女，40岁，因岁，因“重物砸伤后致右髋部疼痛、活动受限重物砸伤后致右髋部疼痛、活动受限1 小时小时”于于2005-3-16急诊收入我院骨科。急诊收入我院骨科。 v 患者入院时神情，已于急诊行补液扩容等抗休克处理，入院患者入院时神情，已于急诊

39、行补液扩容等抗休克处理，入院 后生命体征平稳。后生命体征平稳。 v 诊断诊断为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。 v 入院检查：入院检查： 骨盆骨盆X片及片及CT示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位，示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位， 周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。 胸片、血常规、血生化基本正常。胸片、血常规、血生化基本正常。 腹部腹部CT（平扫）：左肾缺如，余未见明显异常。（平扫）：左肾缺如，余未见明显异常。 入入 院院 情情 况况 外科重症监护治疗外科重症监护治疗 病史介绍病史介绍 v辅助检查：辅助检查： 血气分析：血气分析：pH7.22，PCO268mmHg， PO264mmHg，SaO287%； 尿常规：蛋白质（尿常规：蛋白质（+），潜血（），潜血（+）；）； 肾功能：肾功能：BUN11.7mmol/L，Cr162umol