临床医学概要课件

1、临床医学概要1 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 aplastic amemia，AA 临床医学概要2 概念及分型 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要 表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少 和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治 疗有效。 重型（SAA） 非重型（NSAA） 临床医学概要3 病因 不明确 1、病毒感染：肝炎病毒，微小病毒B19 2、化学因素：抗生素，抗肿瘤，苯 3、电离辐射 4、遗传 临床医学概要4 发病机制 1.造血干祖细胞（种子）缺陷：CD34+细胞及 CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动 能力的“类原始细胞明显减少 2.造血微环境（土壤）异常：骨髓“脂肪化” 3.异常免

2、疫（虫子）：T细胞及其分泌的某些 造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切 关系。（主要发病机制） 临床医学概要5 临床表现 贫血、出血、感染贫血、出血、感染 SAA：1.贫血：进行性加重 2.感染：T39，以呼吸道感染最常见， G-，金葡菌，真菌，常合并败血症 3.出血：皮肤、粘膜及内脏出血 NSAA：1.贫血：慢性 2.感染：较轻 3.出血：较轻，以皮肤、粘膜出血为主 临床医学概要6 临床医学概要7 实验室检查 1、血象：重度全血细胞减少，红细胞、中性 粒细胞、血小板减少，淋巴细胞比例相对 增高，网织红细胞减少，形态学属正细胞 正色素性贫血。 2、骨髓象：肉眼观脂肪滴增多，显微镜检查： 有核细

3、胞增生低下，造血细胞（粒系、红 系和巨核系）减少，非造血细胞（如淋巴 系细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞）相对增 多。 临床医学概要8 3、骨髓活组织检查：造血组织减少，脂肪组 织增多。 4、发病机制检查：再生障碍性贫血病人存在 细胞免疫功能紊乱，表现为CD4+:CD8+比 值减低，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP） 活性增强。 临床医学概要9 临床医学概要10 再障骨髓象 1.网状细胞 2.浆细胞 3.淋巴细胞 临床医学概要11 诊断 1、全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细 胞比例增高 2、无肝、脾大 3、骨髓多部位增生减低，骨髓小粒空虚，非 造血细胞增多 4、除外引起其他全血细胞减少的疾病 5、一

4、般抗贫血治疗无效 临床医学概要12 分型诊断 SAA-：AAA 1、发病急，贫血进行性加重，常伴有严重 感染或（和）出血 2、血象具备下述三项中的两项：网织红细 胞15109/L，中性粒细胞0.5109/L， 血小板10109/L为白细 胞增多性白血病，少数1.0 109/L为白 细胞不增多性白血病。分类可见数量不 等的原始和/或幼稚细胞。 Hb为正细胞性，PLT 尤晚期可极 度减少。 临床医学概要59 二、骨髓象： 是诊断主要依据，必做。多数病例有 核细胞显著增生，以原始细胞为主，原始细 胞或原、幼细胞占NEC30%。 临床医学概要60 三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病 常见AL的细胞

5、化学鉴别 ALL急粒M5 MPO（-） 分化差原始细胞(-)(+) 分化好原始细胞(+)(+) (-)(+) PAS （+）成块 或颗粒状 (-)或(+),弥漫性淡红色 (-)或(+),弥漫淡红 色或颗粒状 NSE（-）(-)或(+)NaF抑制100109/L，称高白细胞性 白血病，可产生白细胞瘀滞症，表现为： 呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫，反应 迟钝，言语不清，颅内出血。 临床医学概要70 处理原则： 紧急应用血细胞分离机单采清除过高的 白细胞，同时给予化疗和水疗； 在基本治疗同时应用联合化疗； 化疗前短期预处理后再行联合治疗： ALL用地米10mg/m2.iv AML用羟基脲1.5-2.5

6、g/6h，约36h 注：需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸 血症，酸中毒，电解质紊乱，凝血异常 等并发症。 临床医学概要71 （二）防治感染 宜住层流病房或消毒隔离病房。应用 G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。 已有发热，作相应培养并进行经验 性抗生素治疗。应用广谱抗生素，药敏 结果后调正。 （三）成分输血支持 临床医学概要72 （四）防治尿酸性肾病： 尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻 塞发生尿酸性肾病。 处理：多饮水、水化（24h补液）， 使尿量150ml/m2/h。 碱化：口服苏打或输苏打、抑制尿 酸合成：别嘌呤醇。 急性肾衰时按急性肾衰处理。 临床医学概要73 （五）维持营养： 注意补充

7、营养，维持水、电解质平 衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物， 静脉补充营养。 临床医学概要74 二、抗白血病治疗 （一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解 后治疗二阶段。 1、诱导缓解治疗： 目的是使患者迅速获得CR，化疗是 主要方法。 临床医学概要75 CR的概念： 白血病的症状与体征消失； 外周血N1.5109/L,plt100109/L，分类中 无白血病细胞； BM中，原粒+早幼粒（原+幼单或原+幼淋）5%； 红系及巨核系列正常； 无髓外白血病。 注：理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学及分子 生物学异常标志消失。 临床医学概要76 2、缓解后治疗： 目的是争取长期无病生存（DFS） 和痊愈

8、，主要手段为化疗和HSCT。 临床医学概要77 化疗药物的分类及其功效 根据药物的来源和化学结构，分为 烷化剂 抗代谢药 抗癌抗生素 植物类 激素类 杂类。 临床医学概要78 烷化剂 可与细胞中的多种有机物如DNA，RNA或蛋白质的 亲核基团结合，以烷基取代这些基团的氢原子， 使这些对生命有重要意义的生化物质和核酸、酶 等不能进行正常代谢。 这类细胞毒性药物能与多种细胞成分起作用，增 生快的细胞首先被杀伤，浓度足够大时可杀伤各 种类型的细胞。 缺点：选择性不强，对骨髓、消化道细胞和生殖 细胞也有很强的杀伤作用。 代表药物为氮芥和环磷酰胺等。 临床医学概要79 环磷酰胺 CTX 别名：环磷氮芥、

9、癌得散 用法：0.1g0.2g/日，疗程量10g15g。 目前多提倡中等剂量间歇给药，0.6g1g/ 次，每57日1次，疗程和用量同上。 临床医学概要80 副作用 1、骨髓抑制，主要为白细胞减少。 2 、泌尿道症状主要来自化学性膀胱炎，如尿频、尿急、膀 胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难。应多饮水，增加尿量 以减轻症状。 3 、消化系统症状有恶心、呕吐及厌食，静注或口服均可发 生，静注大量后34小时即可出现。 4、常见的皮肤症状有脱发，但停药后可再生细小新发。 5 、长期应用，男性可致睾丸萎缩及精子缺乏；妇女可致闭 经、卵巢纤维化或致畸胎。孕妇慎用。 6、偶可影响肝功能，出现黄疸及凝血酶原减少。肝

10、功能不 良者慎用。 临床医学概要81 抗代谢药 这一类药物的结构和人体正常生理代谢的 结构类似，因而可以干扰细胞内关键生物 分子形成，作用机制是阻断酶的激活。这 类药物常阻断DNA正常复制和所导致的细 胞分裂。有些抗代谢药物可干扰核糖核酸 （RNA）合成或细胞其它活动。 常用的抗代谢药物： 6-巯基嘌呤 临床医学概要82 6-巯基嘌呤 片剂每片25mg；50mg；100mg。 用法：每日1.5mg3mgkg，分23次口服， 根据血象改变调整剂量，1疗程24月。 禁忌：消化道反应及骨髓抑制。用药期间应严 格检查血象。少数病人有肝功能损伤，皮疹及脱 发。 临床医学概要83 羟基脲 常用剂量为/Kg

11、 副作用 1、骨髓抑制，白细胞和血小板下降，停药 周后可恢复。有时出现胃肠道反应。有人报告可 引起睾丸萎缩及致畸胎作用。 2、偶有脱发、皮疹等。 临床医学概要84 常用的有博来霉素、柔红霉素等。此类药 物是一种生物来源的抗癌药，如同青霉素 一样，通常是一些真菌的产物，对细菌也 有抑制作用，只是毒性较大，不像青霉素 那样普遍用来抗感染。 抗癌抗生素 临床医学概要85 柔红霉素 本品是从我国河北正定县土壤中得到的放线菌菌 株，故亦名正定霉素。 注射剂：10mg/支， 20mg/支。 用法用量： 1mg/kg ， 5%葡萄糖液250ml稀释 1小时内滴完， 每日1次，连用5日。 临床医学概要86 1

12、、骨髓抑制：白细胞下降在给药后24周达到最低点，血 小板下降，尤以儿童明显。 2、胃肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻，口腔溃疡和肝 功能障碍。 3、心脏毒性：突发性心动过速，呼吸困难，心脏扩大，急 性心力衰竭，肺水肿等，能迅速导致死亡。 4、其他反应：部分患者可出现蛋白尿、皮疹、脱发等；漏 出血管外时可致局部坏死。 副作用 临床医学概要87 植物抗癌药 此类药物由植物中提取，常用的有长 春碱类、鬼臼碱类、三尖杉酯碱类等。 临床医学概要88 长春新碱 长春新碱为夹竹桃科植物长春花中提取 的有效成分。抗肿瘤作用靶点是微管，主 要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管 的形成。使有丝分裂停止于中期。还可

13、干 扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力， 并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细 胞膜上的转运。 临床医学概要89 用法 成人剂量12mg(或1.4mg/m2）最大不大 于2mg,年龄大于65岁者，最大每次1mg。 儿童75gkg或2.0mg/m2, 每周1次静脉 注射或冲入。 临床医学概要90 副作用 1、神经系统毒性，与累积量有关。足趾麻木、腱 反射迟钝或消失，外周神经炎。腹痛、便秘，麻 痹性肠梗阻偶见。运动神经、感觉神经和脑神经 也可受到破环，并产生相应症状。 2、骨髓抑制和消化道反应较轻。 3、有局部组织刺激作用，药液不能外漏，否则可 引起局部坏死。 4、可见脱发，偶见血压的改变。 临

14、床医学概要91 足叶乙甙 用法：静注或静滴：60100mg/m2，加 等渗盐水500ml静滴，每日1次，连用35 次，34周后重复用药。总剂量1000 2000mg。 临床医学概要92 副作用 1.常见的不良反应有脱发、食欲减退、恶心、呕吐、 心悸、头晕，还可有低血压，静脉炎及骨髓抑制 等。 2.静注时，药液不可外漏，静滴时速度不得过快， 至少30分钟，否则易引起低血压。 3.不能作胸腔、腹腔和鞘内注射。 临床医学概要93 包括性激素，黄体激素和肾上腺皮 质激素。 激素类 临床医学概要94 主要是尚未分入或不能分入上述几类 的所有药物，如常用的左旋门冬酰胺 酶(LASP)，铂类(顺铂，卡铂，草

15、酸 铂)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。 杂类 临床医学概要95 （二）ALL的治疗： 1、诱导缓解治疗： 以VP方案为基本方案，有VDP、 VDLP或VDLP基础上加用其它药物或 HD-MTX，同时需作CNSL防治。如： VP方案： VCR 2mg，1/w, VD2-3w pred 1mg/kg/日，分次，po2-3w 临床医学概要96 VDP方案： V 同前 4W D DNR ，30mg/m2 /d 隔周用3d 4W P 同前 4W VDLP方案： V 同前 4W D 同前 4W L 门冬酰胺酶 10000u/d10d（19-28d） P 同前 4W 临床医学概要97 VDLP+CTX或Ara-c，

16、HD-MTX等。 CNSL的防治： ALL有较高的CNSL发生率，尤L3者， 在诱导期间或CR后均应作： a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-c b、头颅照射 临床医学概要98 2、缓解后治疗： 为巩固强化及维持治疗。未作allo- HSCT者疗程3年，有： uHD-Ara-c：间断用。副作用主要有小脑 共济失调等。 uHD-MTX:间断用，副作用主要有粘膜炎， 肝肾损害等。 临床医学概要99 uallo-HSCT：用于预后差CR者及复发难 治者。 u复发的其它治疗： 以骨髓复发多见，髓外复发多见于 CNS及睾丸，除HSCT外： 临床医学概要100 骨髓复发：原方案 髓外复发： CNSL：用H

17、D-Ara-c或HD-MTX联合 CNS照射或鞘注。 睾丸白血病：照射+全身化疗。 临床医学概要101 （三）AML的治疗： 1、诱导缓解治疗： （1）普遍采用的方案： DA（3+7）方案： DNR（D）柔红霉素45mg/m2.d.VD，d13 Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.VD，d17 临床医学概要102 HA方案：国内常用 H 3-4mg/d VD d15或7 Ara-c 100mg/m2.d VD d17 临床医学概要103 预后 小儿ALL，WBC男性 年龄大，WBC高者，不良染色体者，继 发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病 者，预后不良。 APL若避免早期死亡，则预

18、后好。 临床医学概要104 临床医学概要105 概念 CML是一种发生在早期多能造血干细胞 上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血 干细胞恶性克隆性疾病）。 临床医学概要106 病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周 血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。 Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳 性。 分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变 期（BP或BC）三期。 临床医学概要107 临床表现和病程演变 发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非 特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑 诊，进而确诊。分三期： 临床医学概要108 一、CP （一）症状 代谢亢进症状（非特异性），部分 左上腹坠胀感。 （二）体

19、征 脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持 续14年。 临床医学概要109 二、AP： 常有发热、虚弱、体重进行性下降、 骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续 性或进行性肿大。对原有治疗有效药物 变无效。AP维持数月数年。 临床医学概要110 三、BP/BC： 为CML终未期，临床表现同AL。多 为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦 急变预后极差往往数月内死亡。 急变机制尚不明。 临床医学概要111 实验室检查 一、CP （一）血象： WBC，一般20109/L，晚期增 高明显，分类中性粒细胞显著增多，可 见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼 和杆状粒细胞居多，原粒10%. 临床医学概要112 Hb早期正

20、常，晚期下降，BPC早期 正常或增多，晚期下降。 临床医学概要113 （二）NAP： 活性下降或阴性。 （三）髓象： 增生II或I，以粒系为主，粒/红， 中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始 粒20%； 不明原因血小板进行性减少或增加； 除ph染色体外又出现其他染色体异常，如 +8、双ph染色体等。骨髓活检显示胶原纤 维显著增生。 临床医学概要116 三、BC/BP： 骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单 20%； 外周血中原粒+早幼粒30%； 骨髓中原粒+早幼粒50%; 出现髓外原粒细胞浸润。 临床医学概要117 诊断与鉴别诊断 一、诊断： 不明原因的持续性WBC增高，根据 典型血象、髓象改变，

21、脾大、ph染色体 阳性可诊断。 临床符合，而ph(-)者，应进一步作 BCR-ABL融合基因检测。 临床医学概要118 二、鉴别诊断： ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL 及25%的成人ALL。 （一）其它原因引起的脾大 （二）类白血病反应 临床医学概要119 治疗 原则： 鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗， 在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。 临床医学概要120 化疗： 化疗可使大部分CML患者血象及异 常体征得到控制，但不能改善中位生存 期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止 尿酸性肾病。 临床医学概要121 （一）Hu 首选，有起效快，持续时间短特点。 用药后2-3dWBC迅速

22、，停药后又很快。 用量：3.0g/d，分3次，WBC减至 20109/L左右时量减半，降至 10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d) 维持。根据WBC调节药量。 临床医学概要122 （二）其它药物： Ara-c，靛玉红，马法兰等或联合 化疗。 临床医学概要123 三、-干扰素： 作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分 化，免疫调节及癌基因调控等 功能。 用法：300500万u/m2.d 或 ,37次/W。 数月至数年，对WBC显著增多者并 用Hu或L-Ara-c。 HM 临床医学概要124 四、伊马替尼（imatinib） -苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶 抑制剂。 机制：使酪氨酸残基

23、不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳 性细胞增殖。 临床医学概要125 曾经认为仅有HSCT造血干细胞移植 为CML患者达到完全分子学缓解的目前 惟一根治手段。 伊马替尼的产生及临床实践，革命性 改变了CML的治疗，大大提高了CML患 者的生存期及生活质量，当然治疗的选 择不仅仅是考虑医学因素，社会经济因 素均应考虑。 临床医学概要126 规格】100mg*120粒/盒 【价格】24500元/盒 【生产厂家】瑞士诺华 临床医学概要127 格列卫剂量与用法 开始剂量 ：对慢性粒细胞白血病急变 期和加速期患者，本品的推荐剂量为 0.6g/日，每日1次口服，宜在进餐时服 药，并饮

24、一大杯水，只要有效，就应持 续服用。 临床医学概要128 格列卫下列情况中必须调整剂量 ： 如治疗过程中出现严重非血液学不良反 应（如严重水潴留），宜停药。 如胆红质升高超过正常范围上限3倍或转 氨酶升高超过正常范围上限5倍，宜停药。 临床医学概要129 印度易瑞沙（吉非替尼片Gefitinib） 【用法与用量】推荐剂量为 250mg(1片)每日1次，空腹或与食物同 服。 【规格】250mg/片30片/瓶 有效 期:2年 【贮藏】30以下 【生产商】印度NATCO 【价格】1860元 临床医学概要130 五、AlloSCT： 是目前被认可的根治性标准治疗。 应在CP期待血象及体征控制后尽早进行

25、。 临床医学概要131 预后 化疗后中位生存期约3947个月， 5年生存率2535%，8年生存率 817%，个别生存1020年。 临床医学概要132 【同步练习】 填空题 1急性白血病可分为 和 两大 类，急性非淋巴细胞白血病白血病 共 型，M3是 型，M5是 型。 2急性白血病的主要表现 有 、 、 、 。 临床医学概要133 3Auer小体的发现可排除 。 4 可初步鉴别开急性淋巴细胞白 血病和急性非淋巴细胞白血病。 5急性非淋巴细胞白血病的化疗方案 HA/DA中，H指 ，A指 ，D指 。 6白血病化疗时配合用别嘌呤醇以预防 。 临床医学概要134 7慢性粒细胞白血病的突出临床体征 ； 治

26、疗慢性粒细胞白血病的首选药物为 。 病例分析 1患者，男，29岁。头晕、乏力3天入院。无外伤 史。查体：轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，齿龈小量 渗血，余无阳性发现。四肢可见散在紫癜。血象： 血红蛋白98g/L，白细胞1.9109/L，分类：中性粒 细胞43%，淋巴细胞57%，未见幼稚细胞。血小板 68109/L。 临床医学概要135 尿粪常规无异常。次日出现头痛、呕吐、行 为异常，齿龈广泛持续渗血。头颅CT扫描示 大脑额叶中部一3cm3cm血肿。复查血象： 血红蛋白82g/L，白细胞1.8109/L，分类： 早幼粒细胞占5%，血小板10109/L。立即 给与地塞米松、止血药物、小剂量肝素及脱 颅压

27、治疗无效，病人很快进入昏迷，第三日 死亡。 临床医学概要136 问题：1.该病人可能的诊断？2.解释疾病 的发展与演变？3.处理上的失误？ 2患者，男，32岁。无意中发现左上腹 包块1周。无乏力、消瘦、腹胀等。查体： 胸骨中下段压痛阳性。脾明显肿大，I线 15cm，II线19cm，III线5cm，质硬，无压 痛。 临床医学概要137 血象血红蛋白145g/L，白细胞 354109/L，分类：分叶33%，杆状 23%，晚幼粒11%，中幼粒9%，早幼粒 3%，嗜酸粒细胞5%，嗜碱粒细胞4%， 淋巴细胞12%，未见幼稚细胞。血小板 668109/L。可见3个有核红细胞，未 见泪滴样红细胞。 临床医学

28、概要138 骨髓象：有核细胞增生极度活跃，以粒 系为主,可见各阶段粒细胞，分类与周围 血相似，原粒4%，早幼粒5%。成熟粒 细胞浆中无中毒颗粒。红系轻度减少， 各阶段比例及形态正常。全片可见巨核 细胞30个，血小板不少。NAP（-）， Ph染色体（+）。 问题：1.该病人的诊断？2.治疗原则？ 临床医学概要139 临床医学概要140 概念 CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻， 存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、 淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功 能衰竭的低度恶性疾病。 临床医学概要141 细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种 免疫学不成熟的，功能不全的细胞。CLL 绝大部分为B细胞，

29、T细胞者较少。欧美多 见。我国、日本东南亚少见。 临床医学概要142 临床表现 老年，男女，多50岁 起病： 症状： 体征： CT及B超： 临床医学概要143 实验室检查 一、血象： 持续淋巴细胞增多。 WBC10109/L，淋巴50%，绝 对值5109/L（持续4周以上），以小 淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞 易见，N。早期Hb、BPC正常，随病情 发展，BPC、Hb。 临床医学概要144 二、髓象： 增生III，淋巴细胞40%，以成熟淋 巴细胞为主。红系、粒系及巨核系，伴 有AIHA时，幼红可增生。 临床医学概要145 三、免疫分型： 单克隆性。 多数源于B细胞：小鼠玫瑰花结试验 阳性

30、，SMIg弱阳性，CD5、CD19、CD20、 CD21阳性；CD10、CD22阴性。少数源于 T细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、 CD3、CD8（或CD4）阳性。少数 Coombs阳性。 临床医学概要146 四、染色体： 5080%患者有染色体异常。预后较 好的为13q-和正常核型；预后较差的包括 +12、11q-、17p-等。 临床医学概要147 五、基因突变 50%的CLL有IgV基因突变。预后 好，无此突变者预后较差。 17%的B系CLL存在P53缺失，生存 期短。 临床医学概要148 诊断与鉴别诊断 一、诊断： 结合临床表现，外周血中持续性单克 隆性淋巴细胞5109/L,BM中淋巴细胞 40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。 临床医学概要149 二、鉴别诊断： 1、病毒感染引起的淋巴细胞增多。 2、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥 漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者。 3、幼淋白血