血型不合溶血症课件

1、发病机制发病机制 胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少，胎儿血因 某种原因进入母体，母体产生相应的IgM抗体，当胎儿血再次进入 母体，母体发生次发免疫反应，产生大量IgG抗体，通过胎盘进入 胎儿，使胎儿、新生儿发生溶血。只要0.10.2ml的胎儿红细胞进 入母体循环就足以使母亲致敏。 1血型不合溶血症 1.Rh1.Rh血型不合溶血病血型不合溶血病 多数是母亲为Rh阴性，但Rh阳性母亲的婴儿同样也可以发病。第一胎发病率 很低，因为初次免疫反应产生IgM抗体需要26个月，且较弱，不能通过胎盘进 入胎儿体内，而胎儿红细胞进入母体多数发生在妊娠末期或临产时，故第一胎常 处于初次免疫反应的潜伏阶

2、段。当再次妊娠第2次发生免疫反应时，仅需数天就 可出现，主要为IgG能通过胎盘的抗体，并能迅速增多，故往往第二胎才发病。 Rh系统的抗体只能由人类红细胞引起，若母亲有过输血史，且Rh血型又不合，则 第一胎也可发病。母亲的母亲（外祖母）为Rh阳性，母亲出生前已被致敏，则第 一胎也可发病，此即外祖母学说。 2血型不合溶血症 2.ABO2.ABO血型不合溶血病血型不合溶血病 多数是母亲O型、胎儿A型或B型;少数为母亲A型、胎儿B型或AB型，或母亲B型、 胎儿A型或AB型时发病。因为A或B型母亲的天然抗A或抗B抗体主要为不能通过胎盘的 IgM抗体，而存在于O型母亲中的同种抗体以IgG为主，因此ABO溶

3、血病主要见于O型母 亲、A或B型胎儿。ABO溶血病可发生在第一胎，这是因为食物、革兰阴性细菌、肠道 寄生虫、疫苗等也具有A或B血型物质，持续的免疫刺激可使机体产生IgG抗A或抗B抗 体，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血。由于A和B抗原也存在于红细 胞外的许多组织中，通过胎盘的抗A或抗B抗体仅少量与红细胞结合，其余都被其他组 织和血浆中的可溶性A和B血型物质的中和和吸收，因此虽然母婴ABO血型不合很常见， 但发病者仅占少数。 3血型不合溶血症 鉴别检查鉴别检查 1 1、病史、病史 凡既往有原因不明的死胎、流产、输血史、新生儿重症黄疸史的的孕妇或生后早 期出现进行性黄疸加深，即应作特异

4、性抗体检查。送检标本要求为：试管应清洁干 燥，防止溶血发生。产前血型血清学抗体检查，送产妇和其丈夫的血样；新生儿检 验送新生儿血样为主，父、母血样为辅（如母血不能及时扣帽子取时，可只送新生儿 血样）。新生儿抽血3ml（不抗凝）；产妇抽血5ml（不抗凝）；丈夫抽血2ml（抗 凝，使用一般抗凝剂）。如当地不能检验，可将产妇血清分离后寄至附近检验单位， 另抽取2ml抗凝血。天气炎热时可将血样瓶放入有冰块的大口瓶中，航空邮寄（存放 空间必须注意无菌）。 4血型不合溶血症 2 2、血型、血型 孕期由羊水测定胎儿ABO血型，若证实母胎同型者就可免患病 之忧，但Rh血型无血型物质需取到胎儿血才能定型。新生儿

5、O型者 可排除ABO溶血病，而不能排除其它血型系统的溶血病。 5血型不合溶血症 3 3、特异性抗体检查、特异性抗体检查 包括母、婴、父血型、抗体效价、抗人球蛋白试验（产前做间接法、生后做直接法）、释放试验和游离 试验，这是诊断该病的主依据。 抗人球蛋白间接试验是用已知抗原的红细胞去检查受检者血清中有无不完全抗体；抗人球蛋白直接试验 是检测婴儿红细胞是否被不完全抗体致敏。释放试验若阳性，诊断即可成立，因致敏红细胞通过加热将抗体 释放出来，而释放液中抗体的特异性可用标准红细胞来确定。游离试验是在新生儿血清中检测是否存在能与 红细胞结合的尚未致敏红细胞的不完全抗体，结果阳性表明可能受害。 在孕期诊断

6、可能为该病者，应争取在妊娠6个月内每月检验抗体效介一次，78月每半月一次，8个月以 后每周一次或根据需要决定。抗体效价由低到高，起伏颇大或突然由高转低均提示病情不稳定，有加重可能， 效价维持不变提示病情稳定或母婴血型相合，该抗体仅属以前遗留所致。排除遗留因素后，一般发病轻重与 抗体效价成正比，但ABO系统受自然界存在类似抗A(B）物质关系，有的未婚女子效价已达1024。通常ABO溶 血病的效价64作为疑似病例，但个别效价为8时也有发病的报道。 6血型不合溶血症 4 4、羊水检查胆红素含量、羊水检查胆红素含量 它不象抗体效价受前一胎遗留下来的影响，故羊水胆红素含量对估计病情和考虑 终止妊娠时间有

7、指导意义，正常羊水透明无色，重症溶血病时凌晨水呈黄色。 Liley发现450mm处光密度的升高与胎儿溶血病的严重程度呈一定比例。由于正常 胎儿羊水中胆红素的浓度随孕周增加而降低，故在不同孕周所测得的450mm处光密度 的升高数，有不同的意义。Liley从101名Rh免疫妇女羊水中所得结果，以450mm的光 密度增加数为纵坐标，孕周为横坐标，绘成一经验图，分三个区，羊水中450mm处光 密度的增加数在上区者，病情严重，一般即将死亡。在中区者，中度病重，在下区者， 可能为Rh阴性儿或为贫血极轻的Rh阳性儿，仅10%需要换血。 7血型不合溶血症 5 5、影像检查、影像检查 全身水肿胎儿在X光摄片可见

8、软组织增宽的透明带四肢弯曲度 较差。B超检查更为清晰，肝脾肿大，胸腹腔积液都能反映于荧光 屏。 6 6、其它实验室检查、其它实验室检查 对诊断该病同样有参考价值的检查。 8血型不合溶血症 治疗措施治疗措施 西药治疗西药治疗 1血浆或白蛋白，供给与胆红素联结的白蛋白，可使游离的非结合胆红素减少，预防胆红素脑病。血浆25ml/次静脉注 射（100ml血浆含白蛋白3g，1g白蛋白可联结非结合胆红素8.5mg）或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖1020ml静脉滴注，每天12 次。 2肾上腺皮质激素，能阻止抗原与抗体反应，减少溶血；并有促进肝细胞葡萄糖醛酸转移酶对胆红素的结合能力。强 的松每日12mg/k

9、g分三次口服，或氢化考地松每日68mg/kg或地塞米松每日12mg加10%葡萄糖100150ml静脉滴注。疑 有感染者在有效抗感染药物控制下慎用。 3酶诱导剂，能诱导肝细胞滑面内质网中葡萄糖醛酸转移酶的活性，降低血清非结合胆红素。苯巴比妥尚能增加Y蛋白， 促进肝细胞对胆红素的摄取。苯巴比妥每日58mg/kg，尼可杀米每日100mg/kg，皆分3次口服。因需用药23天才出现疗效， 故要及早用药。两药同用可提高疗效。 4葡萄糖及碱性溶液，葡萄糖可供给患儿热量，营养心、肝、脑等重要器官，减少代谢性酸中毒。酸中毒时，血脑屏 障开放，可使胆红素进入脑组织的量增加，尚应及时输给碱性溶液纠正酸中毒，预防胆红

10、素脑病。碳酸氢钠剂量（mEq）=碱 剩余体重（kg）0.3。 9血型不合溶血症 中药治疗中药治疗 中药可以退黄，体外试验有抑制免疫反应的作用。常用的方剂有： 1三黄汤 黄芩4.5g，黄连1.5g，制大黄3g。 2茵陈蒿汤茵陈1.5g，栀子9g，制大黄3g，甘草1.5g。 3消黄利胆冲剂 茵陈9g，栀子3g，大黄3g，茅根10g，金钱草6g，茯苓6g。 以上三方可选其中之一，每日服1剂，分次在喂奶前服。亦有制成静脉输入 剂应用者，其疗效较口服者为快。 10血型不合溶血症 光疗光疗 1 1、光疗原理、光疗原理 胆红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的胆红素氧化成为一种 水溶性的产物（光氧化胆红素

11、，即双吡咯），能从胆汁或尿液排出体外， 从而降低血清非结合胆红素浓度。胆红素的吸收光带是400500毫微米， 尤其是在420440毫微米波长时光分解作用最强，蓝色荧光波长主峰在 425475毫微米之间，故多采用蓝色荧光灯进行治疗。近年来，有报告绿 光退黄效果胜于蓝光者。 11血型不合溶血症 2 2、光疗方法及注意事项、光疗方法及注意事项 让患儿裸体睡于蓝光箱中央，光源距婴儿体表50 cm，两眼及外生殖器用黑 罩或黑布遮盖。箱周温度应保持在3032，每小时测肛温1次，使体温保持在 36.537.2之间。光照时间根据病因、病情轻重和血清胆红素浓度减退的程度 来定，可连续照射2472小时。 光疗对结

12、合胆红素的作用很弱。当血清结合胆红素 64.8mol/L (4mg/dl）、转氨酶及碱性磷酸酶升高时，光疗后胆绿素蓄积，可使皮肤呈青铜 色，即青铜症。故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。 12血型不合溶血症 换血换血 1 1、换血目的、换血目的 换出血中已致敏红细胞及抗体，阻止进一步溶血；减少血清非 结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病；纠正贫血，防止心力衰竭。 13血型不合溶血症 预防保健预防保健 胎儿期胎儿期 在胎儿期即可作出诊断。 1 1、提前分娩、提前分娩 Rh阴性孕妇既往有死胎、流产史，可取母亲的血做免疫学检查，如查出抗体阳性时应对孕妇逐月追踪检 查抗体效价的变化，本

13、次妊娠中Rh抗体效价由低升至132或164以上，测定羊水胆红素值增高，且羊水磷 脂酰胆碱/鞘磷脂比值2（提示胎肺已成熟）者，可考虑提前分娩，以减轻胎儿受累。 2 2、反复血浆置换、反复血浆置换 对重症Rh溶血病孕妇产前监测血Rh抗体滴定不断增高者，可给予反复血浆置换治疗，以换出抗体。减轻 胎儿溶血。 3 3、宫内输血、宫内输血 胎儿水肿，或胎儿Hb80g/L而肺尚未成熟者，可行宫内输血，直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在 B超监护下注入脐血管。 14血型不合溶血症 4 4、药物、药物 自妊娠4个月起，可口服中药益母草、当归、白芍、广木香，每天一 剂，直至分娩。对ABO血型不合溶血病的孕妇可给中药如茵陈等预防。孕 妇在预产期前12周口服苯巴比妥90mg/d，以诱导胎儿葡萄糖醛酸转移酶 的产生。 5 5、终止妊娠、终止妊娠 应给孕妇做综合性治疗，以减少抗体产主，必要时应终止妊娠。 15血型不合溶血症 出生后出生后 Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72h内，应尽早肌注抗Rh