膀胱损伤的诊断和治疗

1、 膀胱因解剖关系，在泌尿系统损伤中较肾、 尿道为少。膀胱为盆腔内器官，四周有骨盆保护， 上有腹腔脏器遮盖。空虚时很少为外界暴力所损 伤。但在膀胱充盈时因其壁紧张而变薄，高出耻 骨联合伸展至下腹部，在遭受外力时易受损伤。 根据近1O年的文献报道，医源性膀胱损伤逐渐上 升，已占膀胱损伤的很大比例，特殊性膀胱损伤 也逐渐有上升趋势。由于剖腹产的增多，过去较 常见的难产所致膀胱损伤临床上已很少见。 一、损伤类型 1、开放性膀胱损伤 2、闭合性膀胱损伤 3、医源性膀胱损伤 开放性膀胱损伤开放性膀胱损伤 平时很少见，主要由战场上的弹片、子弹或 外界锐器暴力所致，常为贯通伤，多伴有复合伤， 如直肠、阴道损伤

2、，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘 或膀胱阴道瘘。 经下腹部开放性膀胱损伤，现在多为刀刺伤。 伤口深时损伤可累及直肠、阴道和腹腔脏器；伤 口浅，尤其膀胱充盈时损伤累及脏器并不多。 经会阴开放性膀胱损伤，较少见，多为刀刺伤、 车祸伤、高处坠落时坚硬物刺伤所致。往往与膀 胱充盈状态无关。 闭合性膀胱损伤闭合性膀胱损伤 闭合性膀胱损伤是较为常见的膀胱损伤类型， 与膀胱充盈状态密切相关。损伤的严重程度除与 外界暴力的强弱有直接关系外，膀胱在充盈状态 下也易受损伤，发生破裂。 暴力性损伤，即当膀胱充盈，下腹部遭撞击、 挤压、爆震时最易出现的损伤，以撞击伤、挤压 伤、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁最为多见I卜 。产程 过

3、长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间引起缺 血性坏死，可致膀胱阴道瘘。 非暴力性损伤，即膀胱异常充盈时腹压突然 增高，导致膀胱损伤。膀胱原有病理性改变，在 膀胱极度充盈时均可诱发膀胱破裂 。神经系统疾 病后遗症可使膀胱的感觉、运动神经传导产生障 碍，使膀胱长期处于充盈状态并使膀胱壁变 薄失去收缩功能，在咳嗽、排大便等腹压轻微 增加时即易破裂。醉酒后膀胱损伤，由二要素构 成：(1)过量饮酒后，产生大量尿液，使膀胱异常 充盈。(2)酒精大量蓄积，使大脑中枢对膀胱的感 觉、运动神经传导产生障碍或反射迟钝，此时跌 伤、房事、咳嗽、呕吐等轻微的腹压增高即易产 生膀胱破裂。 医源性膀胱损伤医源性膀胱损伤 医

4、源性膀胱损伤近lO年来被大量报道， 并已成为膀胱损伤的主要原因。不仅妇产 科、普外科有许多报道，泌尿外科也有许 多相关报道。医源性膀胱损伤较易发生在 膀胱有病变、盆腔周围有炎症使膀胱局部 组织广泛粘连、有下腹部或盆腔手术史的 群体中。 妇产科、普外科手术所致的膀胱损伤，无论是开放手术还是腹腔 镜手术，均多见于下腹部、盆腔肿瘤性疾病的根治性手术中，有部分 发生在阴式子宫切除术、腹股沟斜疝修补术中I 。常见因素有：术中 推腹膜返折时，动作粗暴或未完全推开膀胱便切开腹膜导致损伤；二 次或多次开腹手术时，膀胱移位或形成瘢痕性粘连，在切开腹膜或下 推膀胱时可因分离界限错误常易导致膀胱损伤；肿瘤推移使膀胱

5、变位、 肿瘤浸润或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤膀胱；导 尿管引流不畅致膀胱充盈、扩张，壁变薄，容易发生膀胱损伤；局部 解剖不熟悉、经验不足、手术操作不熟练、发生大出血时慌乱钳夹止 血，损伤膀胱。另外，被缝合残端组织与膀胱接近时，缝针易刺破膀 胱或缝扎膀胱壁也可导致膀胱损伤。妇产科手术所致的膀胱损伤阴道 瘘，普外科手术所致的膀胱损伤可引起膀胱直肠瘘。 医源性损伤常见于 1）、膀胱镜检查 2）、前列腺增生者行经尿道前列腺电切除术 (TURP) 3）、膀胱癌患者行经尿道膀胱电切除术 TURBt) 4）、膀胱颈部、女性三角区经尿道切除术中 未注意切割深度 5）、鹰嘴式大力碎石钳经尿道膀胱

6、碎石 膀胱损伤的诊断 膀胱损伤病理类型分为： 1、膀胱挫伤 2、膀胱破裂 又可分为腹膜外型、腹膜内型及混合型 无论何种损伤，膀胱导尿注水试验、膀胱造 影及亚甲蓝试验是诊断膀胱损伤最直观、简单而 有效和可靠的检查方法。膀胱导尿注水试验：导 尿管插入膀胱，仅流出少量血尿或无尿流出。经 导尿管注入灭菌生理盐水200300 ml，停留片刻 后吸出，液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。 亚甲蓝试验：导尿管注入亚甲蓝生理盐水200 ml， 切口出现蓝色液，或腹穿有蓝色液体，提示膀胱 破裂。膀胱造影：自导尿管注入l5醋碘苯酸(泛 影葡胺)200300ml。拍摄前后位x线片，抽出造影 剂后再拍摄x线片，可发现造

7、影剂漏至膀胱外。腹 膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。 诊断较为困难的膀胱损伤，应用CT膀 胱造影或磁共振水成像是主要检查方法。 CT扫描检查可区分组织、结构I“，明确损伤 类型和部位 ，同时可检查其他脏器情况。 CT可显示膀胱体积缩小，膀胱外侧高密度 血肿影像。膀胱周围大量溢出尿液及血 液可准确地显示腹腔内少量积液，可鉴 别腹膜外积液。 在少尿或无尿时，应考虑有严重并发症 而处于休克状态的少尿或无尿，或有膀胱 周围、后腹膜巨大血肿时，但没有特异的 临床症状和体征，腹穿抽出不凝血，腹膜 刺激症状较为明显，经抗休克治疗同时， 应急诊行开腹探查术，以免出现误诊、误 治。 三、膀胱损伤的治疗

8、膀胱破裂的处理原则 ： 1、留置导尿管，充分引流 2、膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流 3、闭合膀胱壁缺损 早期适当应用抗生素可大大减少并发症的发生 紧急处理多发生在有复合伤时，应首先 进行抗休克、止痛及镇静治疗。确定为膀 胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗、症状较 轻者，可采用非手术治疗。导尿管持续引 流710 d，并保持通畅；使用抗生素预防 感染，破裂可自愈。 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，应尽早施 行手术。如为腹膜外破裂，做下腹部正中切口，修补膀胱 穿孔；如为腹膜内破裂，应行手术探查，同时处理其他脏 器损伤。若发生膀胱颈撕裂，必须用细肠线准确修复，以 免术后发生尿失禁。破裂孔难以查找时

9、，应通过导尿管注 入亚甲蓝液查找，找到后予以修补。若破裂孔周围粘连严 重，修补破裂孔可能导致其周围器官的损伤时，可打开膀 胱进行修补。探查时应充分引流膀胱周围、腹腔尿液，术 后使用足量抗生素预防并控制感染。术中根据破裂孔周围 情况及修补情况，酌情行耻骨上膀胱造瘘术。 膀胱阴道瘘的处理方式，根据瘘孔部位、大小、周围 组织情况和术者熟练程度选择【l1。瘘孔位置较低，瘘孔 较小，组织较软，宜行经阴道膀胱阴道瘘修补术；瘘孔位 置较高，瘘孔偏大，周围组织关系复杂，宜行经膀胱修补 术，术中应注意瘘孔与输尿管开口的关系，切勿损伤。修 补时要求分离出正常膀胱黏膜、肌层及其瘘孔周围正常组 织，剪除瘘孔周围炎性组织，用可吸收线逐层缝合，修补 后留置导尿管，注水观察有无外漏。术后抗感染治疗2个 月左右，避免进行使腹压增加的活动，禁止性生活半年。 有时瘘孔