医学复习资料：儿科操作考试-Yi

1、小儿骨髓穿刺1、操作前准备：核对患者的姓名、住院号及相关疾病信息，明确是否符合骨髓穿刺的适应症，有无禁忌症。与患者沟通，解释穿刺目的及可能的并发症，签署知情同意书（未成年人由其监护人签字）。骨穿适应症：血液病的诊断，分期和疗效的评估；了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯；临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病；感染性疾病或发热待查，病原生物学培养；造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析；紧急情况下输液。骨穿禁忌症：血友病（怀疑者应术前应检查出凝血时间） ；局部皮肤感染；躁动而不能合作者；生命体征不平稳。2、操作物品准备：准备和检查物品，包括消毒物品、骨髓穿刺包、无菌手套、麻醉药物（利多卡因、普鲁

2、卡因（用前须皮试）、胶布、玻片、血压计、听诊器。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）；操作物品准备:如果是一次性物品须检查包装的气密性。单人操作时需要两副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。治疗车和物品摆放于右手边。特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、帽子、洗手。3、操作前：再次核对病人信息监测生命体征；解释骨穿的目的安抚、取得病人同意配合 ； 病人床边隔离、清场；当病人面，洗手，带帽，带口罩过程中注意人文关怀。4、穿刺点选择:髂后上棘穿刺：2岁以上患者采用，患者采用侧卧位或俯卧位。侧卧位时，双腿弯曲，尽量使腰骶部向后突出，但躯干不可

3、向前倾斜；3岁以上幼儿可取俯卧位，并在腹下垫一枕头。穿刺点定位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿刺：2岁以上患者采用，患者取仰卧位。患者仰卧位，用枕头将上背部抬高。穿刺点定位于髂前上棘后12cm。胸骨穿刺：年长儿采用，患者采用仰卧位，颈后及肩部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺点定位于胸骨柄或体，相当于第1、2肋间隙的位置。胫骨穿刺：1岁以内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处。 棘突穿刺，患者取坐位。胸骨穿刺有何优缺点？优点：胸骨体部位主要是红髓，骨髓液含量较其他穿刺部位丰富，是骨髓造血的最后堡垒，当其他部位抽吸失败时，可选择胸骨穿刺，得到

4、较理想的骨髓标本；尤其对增生低下的疾病，如再障的诊断有较重要的诊断价值。其次，也是小儿骨穿的穿刺部位之一。缺点：因胸骨较薄，约1.0cm左右厚，其后方为心房和大血管，穿刺时需十分谨慎小心，动作不可粗暴，严防穿刺损伤，同时该处不能行骨髓活检术。该部位穿刺时患者常容易紧张害怕，需向患者做好操作前的解释和安慰工作。5、消毒：消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球置入污物盒；消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心向外，消毒直径范围15-20cm以上；一般消毒3次，注意不要有空白区，消毒外

5、层后不能再到内层消毒。6、戴手套、铺巾、检查器械：正确戴无菌手套；覆盖消毒洞巾，避免铺巾的手碰触到有菌的部位；检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。7、局麻：助手打开麻药：消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。核对麻药。用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。先在皮肤表面作一皮丘，骨膜处应以穿刺点为轴心，取左右前后34个点进行推注。在局麻过程中，根据患者的胖瘦程度，可大致估计出从表面到骨膜的深度及穿刺点定位是否正确。不可先完全进针后边退针边推注！退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接

6、头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。8、穿刺：调整固定穿刺针垫片：髂骨1.5cm，胸骨1cm，同时考虑体型及皮下脂肪厚度。局麻后稍待片刻，用左手拇指和示指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨膜后选择患者不痛部位，旋转刺入，达骨髓腔时可有空脱感。小儿胸骨穿刺时，针尖斜面向下，在胸骨柄体交界处，呈45-60度，朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后针尖向下（足侧）与股骨长径呈60度再进针。若无法进针时，勿强行进针，以防断针，这时要考虑大理石骨病。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。9、抽吸：注射器乳突向下，注射器内预留少许空隙。取出针

7、芯接上10-20ml干针筒抽吸骨髓液，骨髓液较粘稠，尤其是骨髓细胞极度增生或恶性肿瘤骨髓转移时，常需用力抽吸，当骨髓液液体出现于针管时，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一。抽吸髓液不宜过多，以少于0.2ml为宜，否则，会稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情况。如果需做骨髓液其它检查，应在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取。细菌培养需要1-2ml。10、涂片：涂片：单人操作时需要两副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。因骨髓中含大量幼稚细胞，容易凝固，故涂片应迅速。推片时可将骨髓液滴在倾斜的玻片上，骨髓液流动部分流下后留在玻片上的

8、骨髓小粒较多。11、压迫止血：按压1-2分钟。有出血倾向者适当延长压迫时间。12、物品复原整理：时间把握得当，控制在5分钟内；物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。操作注意点：操作前需检查穿刺针是否通畅。抖开洞巾时需注意选择相对空旷的空间抖开，避免碰触到白大衣或其他物品。注意规范核对麻药：助手持有字面置于白大衣袖子上与操作者共同核对药名。注射麻药及穿刺时应针头斜面朝上。操作注意点：注射麻药及穿刺时，左手食指和中指固定穿刺点皮肤。注射完麻药退针时，右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头分离。穿刺过程中注意病人

9、情况，注意适当与病人交流。抽吸髓液用力不宜过猛也不宜过多，以免负压太大使血窦破裂，导致血液混合，稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情况 。小儿胸腔穿刺操作前准备：核对患者的姓名、住院号及相关疾病信息，明确是否符合骨髓穿刺的适应症，有无禁忌症。与患者沟通，解释穿刺目的及可能的并发症，签署知情同意书（未成年人由其监护人签字）。胸穿的适应症：诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。 治疗: a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状；b.抽取脓液治疗脓胸；c.向胸腔内注射药物。胸穿的禁忌症：出凝血机制障碍，有出血倾向者；对麻醉剂过敏

10、者；剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘连者；病情垂危者；严重肺结核及肺气肿者，局部皮肤感染。操作物品准备：胸腔穿刺包及手套、口罩帽子，培养基，麻药（12普鲁卡因需皮试或 2利多卡因）,消毒液,消毒棉签，抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒状态和有效日期（包括总有效期和开封后的有效期），如果是一次性物品须检查包装的气密性；治疗车和物品摆放于右手边。 操作前：病人床边隔离、清场；测量生命体征、胸片、B超或体检叩诊定位；解释胸穿的目的，安抚、取得患儿或家长的同意配合。年长儿应嘱患者在操作时不能动，如要剧烈咳嗽应先示意

11、医师。操作者正确戴好口罩、帽子、洗手。体位：患者体位：坐位-反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上；半卧位-重病者可卧床，床头抬高，穿刺侧手臂上举搭在头上，作侧胸穿刺；气胸者仰卧位。术者站在患儿患侧。 穿刺点选择：根据体位，积液量决定穿刺点，根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2肋间或腋中线第45肋间。包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。消毒：戴手套、铺巾、检查器械：局麻正确核对麻药； 进针前左手拿纱布一块，用1%普鲁卡因或2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点打一皮丘后（穿刺最

12、低点不能低于肩胛下角2肋间），从皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，边进针边回抽是否有血液，如有血液则停止注射，并更改进针位置和方向，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。普鲁卡因应先做皮试。穿刺、抽液左手食指和中指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，先用止血钳夹紧橡皮管，在所定肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔，固定位置。将橡皮管尾端接上50ml空针筒，再放开止血钳缓缓抽吸液体，抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出，用消毒

13、纱布盖住针孔，以胶布固定。胸水送检验。物品复原整理时间把握得当，控制在5分钟内；物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。注意点：l 穿刺点的选择：根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。包裹性积液，需在X线透视或B超下定位，定位不可过低，防穿透膈肌损伤腹腔脏器，在所定肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺，以免损伤肋间神经及血管。l 局部麻醉应充分、注意回抽。l 操作中夹紧乳胶管避免气体进入胸腔，保持胸腔负压。l 抽气（液）时要固定好患儿及穿刺针，进针勿过深，防损伤肺脏。 注意点：l 抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔

14、突然移位。l 每次总量：婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超过300500ml，约 20ml/kg。l 胸膜反应：穿刺过程中若患儿出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作, 吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1肾上腺素。l 穿刺过程中如有剧烈咳嗽、胸痛、面色改变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。l 注意保暖，标本及时送检。为什么胸腔穿刺抽液时，每次不能过多、过快？因为胸腔穿刺抽液量过多、过快，胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。处理：血胸多

15、由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化; 气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理；穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血；胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流；空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。小儿腰椎穿刺腰穿适应症：诊断：中枢神经系统疾病（包括不明原因惊厥）；疾病治疗过程中需检查脑脊液判断疗效者。治疗：鞘内注射药物。腰穿禁忌症：颅内压明显增高，

16、特别是怀疑后颅凹肿瘤者；严重心肺疾患,全身情况差；腰穿部位皮肤感染。1、腰穿前准备：核对患者的姓名、住院号及相关疾病信息，明确是否符合骨髓穿刺的适应症，有无禁忌症。与患者沟通，解释穿刺目的及可能的并发症，签署知情同意书（未成年人由其监护人签字）。测量生命体征，2、物品准备：腰穿包、麻醉剂、消毒手套、利器盒、碘伏棉签、废物盒等麻醉消毒物品。步骤（1）：体位：病人左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，下肢向腹部屈曲，双手抱膝以使椎间隙增宽。婴幼儿可由助手固定在此位置，尽量弯腰。定位：一般常用第3，4腰椎间隙（新生儿4，5椎间隙）。两侧髂嵴最高点的连线与后正中线的交点为3,4腰椎间隙或第4腰椎棘突。局部皮肤消毒，铺以消毒洞巾，并在皮内，皮下和棘间韧带注射利多卡因作局部麻醉。步