绝经过渡期激素补充治疗精编版

1、 WHY 林青霞：曾在80年代，演琼瑶电影出道的她，红透整个大江 南北。其后，又相继出演过东方不败，白发魔女传等等，影 中那婀娜的造型与妩媚的气质，确实让人大饱眼福。可惜岁 月已过，貌似再也看不见青霞当年的潇洒秀气风范了，如今 皱纹已爬满脸庞。 一代巨星刘嘉玲 女性的一生 衰老的过程衰老的过程 绝绝 经经 是妇女生命进程中必经的生理过程 反映卵巢衰老的进程 1/3的生命将在绝经后期度过 1990年全世界约有4.67亿绝经妇女 60生活在发展中国家 2030年 - 12亿 - 我国2.8亿 重要的公共健康问题 性激素疗法性激素疗法（hormone therapyhormone therapy，H

2、THT） 缓解围绝经相关症状 预防或防治相关健康问题 明显提高适合该疗法妇女的生活品质 HT HT的现状的现状 v国外国外 妇科内分泌医生及其家人妇科内分泌医生及其家人几乎几乎100% 妇产科医生及其家人妇产科医生及其家人70% 普通女性人群普通女性人群3040%-2003年低谷年低谷18% v国内国内 协和内分泌医生协和内分泌医生几乎几乎100% 协和医护人员协和医护人员30%40% 普通女性人群普通女性人群12% 医生的责任！ 围绝经期的定义围绝经期的定义 围绝经期围绝经期 (Perimenopausal Period) ： 妇女卵巢功能开始衰退到最后一次月经妇女卵巢功能开始衰退到最后一次

3、月经 后后1年的时期年的时期 WHO, 1994 妇产科学（妇产科学（7版）版）, 2008; 14， 北美绝经协会关于绝经的术语北美绝经协会关于绝经的术语 v自发/自然绝经 v人工绝经 v围绝经期/绝经过渡期 v过早绝经：自然或人为的原因，过早绝经：自然或人为的原因，40岁岁 v卵巢早衰：卵巢早衰：40岁之前经历卵巢功能低落岁之前经历卵巢功能低落 v早绝经：自然或人为的原因，早绝经：自然或人为的原因，45岁岁 v绝经后早期：自然或人工绝经的FMP之后5年内的 时段 2008，North American Menopause Society (NAMS) 围绝经期的内分泌改变围绝经期的内分泌改

4、变 v孕激素相对不足阶段孕激素相对不足阶段 v代偿性雌激素相对升高阶段代偿性雌激素相对升高阶段 vFSH稳定升高阶段、稳定升高阶段、E激素低下激素低下 如何看待如何看待“更年期更年期”？ v“激素治疗激素治疗”有必要吗？有必要吗？ v“激素治疗激素治疗”的危险到底有多大？的危险到底有多大？ v如何让如何让 “激素治疗激素治疗”利利弊？弊？ 雌激素与女人雌激素与女人 女人全面的需要 l女性女性生殖健康生殖健康至关重要的激素至关重要的激素 l妇女妇女生活质量生活质量至关重要的激素至关重要的激素 女人一生的需要 l机体缺乏雌激素机体缺乏雌激素 - - 外源性地给予外源性地给予 雌激素作用的靶器官雌激

5、素作用的靶器官 脑 眼睛 牙齿 血管舒缩 心脏 乳房 结肠 泌尿生殖 道 骨 质 生殖系统生殖系统 乳腺组织乳腺组织 泌尿系统泌尿系统 神经系统神经系统 内脏：血管、肝、肾内脏：血管、肝、肾 皮肤皮肤 骨骼骨骼 血管舒缩症状血管舒缩症状 睡眠障碍睡眠障碍 月经紊乱月经紊乱 心境变化心境变化 阴道萎缩阴道萎缩 性欲减退性欲减退 皮肤皱缩皮肤皱缩 骨质疏松症骨质疏松症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 冠心病冠心病 脑血管疾病脑血管疾病 40岁岁50岁岁 绝经绝经 60岁岁 与年龄、绝经相关的症状和疾病与年龄、绝经相关的症状和疾病 70岁岁 欧洲绝经调查欧洲绝经调查 2005 血管舒缩症状血管舒缩症状 v

6、潮热潮热最突出最突出 v潮红潮红 v出汗出汗 临床表现：自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上临床表现：自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上 升的热浪，同时有皮肤弥漫性或片状发红，伴升的热浪，同时有皮肤弥漫性或片状发红，伴 有出汗，汗后热量蒸发又有畏寒。有出汗，汗后热量蒸发又有畏寒。 持续时间：持续时间：6个月个月2年年 大多数大多数33年年55倍风险倍风险 使用达到使用达到1010年年危险度危险度1010倍倍 vEPTEPT降低内膜癌的危险度降低内膜癌的危险度 P P激素对子宫内膜有保护作用激素对子宫内膜有保护作用 北美绝经协会北美绝经协会2008年年7月立场声明月立场声明 初潮年龄30岁 绝经年龄55岁

7、 未产、未哺乳 肥胖 激素治疗 乳腺癌的危险因素乳腺癌的危险因素 女性 老龄 欧美人种 基因变异 一级亲属患病 绝经后乳腺密度增高 ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004: 104: 11-16 因素因素 每每1,000例妇女例妇女 乳腺癌基线乳腺癌基线* 每每1,000例妇例妇 女增加的癌女增加的癌 症症 每每1,000例妇例妇 女总的癌症女总的癌症 无无HRT使用使用(基线基线)*45045 HRT使用使用5年年45247 HRT使用使用10年年45651 HRT使用使用15年年451257 饮酒饮酒 (例如例如. 2 drinks/天

8、天)452772 缺乏规律锻炼缺乏规律锻炼 (弊？ 必要！必要！ 不大！不大！ 风险罕见！风险罕见！ 把握把握HTHT的治疗窗的治疗窗 治疗窗围绝经期和绝经后早期给雌激素 6060岁以前岁以前 绝经绝经1010年内年内 所谓治疗的窗口，就是治疗机会的窗口， 掌握好这个窗口，可以发挥HRT的优越性 非常新的理念和观念非常新的理念和观念! HT HT的持续时间的持续时间 v没有必要和理由做强行限制没有必要和理由做强行限制共识共识 v应定期进行个体化危险应定期进行个体化危险/ /受益评估受益评估 只要益处大于害处只要益处大于害处应一直给予应一直给予 充分知情权的医患双方审慎决定充分知情权的医患双方审

9、慎决定 个体化用药是关键个体化用药是关键 考虑因素考虑因素： 1.年龄年龄 2.有无子宫有无子宫 3.危险因素危险因素 4.卵巢功能衰退情况卵巢功能衰退情况 绝经过渡期绝经过渡期 绝经后早期绝经后早期 绝经晚期绝经晚期 5.症状（仅外阴阴道症状，症状（仅外阴阴道症状， 局部）局部） 每位妇女都是独一无二的，有她每位妇女都是独一无二的，有她 自己的危险和利益自己的危险和利益 个体危险谱对每一位妇女都是最个体危险谱对每一位妇女都是最 重要的重要的 当妇女希望当妇女希望HT时，个体化治疗时，个体化治疗 获得健康利益获得健康利益 危险最小危险最小 提高提高QOL 门诊门诊HTHT流程流程 v 入选治疗

10、随访者 v 病史、症状 v 体征 v 辅助检查辅助检查 甲组甲组（芬吗通组） 乙组乙组（补佳乐1mg+达芙通 10mg连续序贯组） 丙组丙组（补佳乐1mg+达芙通 5mg连续联合组） 丁组丁组（松奇+曼月乐） 戊组戊组（利维爱或安今益） 盆腔及乳房盆腔及乳房B B超、超、TCTTCT 妇科内分泌、甲状腺功能妇科内分泌、甲状腺功能 血常规、血凝全套肝功能、血常规、血凝全套肝功能、 肾功能、血脂肾功能、血脂 血糖、空腹胰岛素血糖、空腹胰岛素 骨密度测定骨密度测定 应用应用HT前评估前评估 权衡利弊权衡利弊 知情同意知情同意 个体化个体化 症症 状状基本分基本分 程度评分程度评分 0123 潮热出汗

11、潮热出汗4无3次/天39次/天10次/天 感觉异常感觉异常2无有时经常有刺痛，麻木，耳鸣等经常而且严重 失失 眠眠2无有时经常经常且严重、需服安定类药 焦焦 躁躁2无有时经常经常不能自控 忧忧 郁郁1无有时经常，能自控失去生活信心 头头 晕晕1无有时经常，不影响生活影响生活与工作 疲倦乏力疲倦乏力1无有时经常日常生活受限 肌肉骨关节痛肌肉骨关节痛1无有时经常，不影响功能功能障碍 头头 痛痛1无有时经常，能忍受需服药 心心 悸悸1无有时经常，不影响工作需治疗 皮肤蚁走感皮肤蚁走感1无有时经常，能忍受需治疗 临床症状 Kupperman评分标准 注：症状评分=基本分程度评分；各项症状评分相加之和为

12、总分。 门诊与患者交流注意点门诊与患者交流注意点 v不要夸大危险不要夸大危险尽量使用尽量使用AR而不是而不是RR v要考虑到一个妇女的价值观、受教育水平、要考虑到一个妇女的价值观、受教育水平、 需求、喜好和情绪可能影响她对危险理解需求、喜好和情绪可能影响她对危险理解 的方式的方式 她认为绝经是一个不需要任何医疗干预的自然她认为绝经是一个不需要任何医疗干预的自然 事件事件 对某种结局更担忧对某种结局更担忧有一些更恐惧乳腺癌有一些更恐惧乳腺癌 v学习对不同人群用不同的方式传递信息学习对不同人群用不同的方式传递信息 数字信息数字信息 医生的见解与自信医生的见解与自信 适应证适应证： 绝经相关症状（绝

13、经相关症状（A A级证据）级证据） 血管舒缩障碍，潮热、盗汗血管舒缩障碍，潮热、盗汗 睡眠障碍睡眠障碍 疲倦，情绪不振，易激动疲倦，情绪不振，易激动 烦燥，头痛，轻度抑郁烦燥，头痛，轻度抑郁 2. 2. 泌尿生殖道萎缩相关的问题泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级证据）级证据） 阴道干涩、疼痛、反复性阴道炎阴道干涩、疼痛、反复性阴道炎 细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎 尿频和、尿急、排尿困难、夜尿尿频和、尿急、排尿困难、夜尿 3.3.预防绝经后骨质疏松的有效方法之一预防绝经后骨质疏松的有效方法之一（A级证据）级证据） # #绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 、多次骨折，多

14、次骨折， # #骨质疏松的高危人群骨质疏松的高危人群（含低骨量，家族史）（含低骨量，家族史） 禁忌证：禁忌证： 1. 已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠 2. 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生原因不明的阴道出血或子宫内膜增生 3. 已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌 4. 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 5. 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 （最近（最近6个月内）个月内） 6. 严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍 7. 血卟啉症、耳硬化症血卟啉症、耳硬化症 8. 脑膜瘤（禁用孕激素）脑膜瘤（禁用孕激素） 子宫内膜癌子

15、宫内膜癌 乳腺癌乳腺癌 慎用情况慎用情况 v子宫肌瘤子宫肌瘤 v子宫内膜异位症子宫内膜异位症 v子宫内膜增生史子宫内膜增生史 v尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压 v有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向 v胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素 血症血症 v系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 v乳腺良性疾病乳腺良性疾病 v乳腺癌家族史乳腺癌家族史 用药原则用药原则 v效果最好效果最好 v副作用最少副作用最少 v剂量最低剂量最低 v接受性最佳接受性最佳 v价格最适宜价格最适宜 对于提前绝经的妇女对于提前绝经的妇女

16、剂量较一般要大剂量较一般要大 至少用至正常自发性绝经年龄至少用至正常自发性绝经年龄 之后，应按照正常绝经后妇女管理指南之后，应按照正常绝经后妇女管理指南 HT HT的使用途径的使用途径 v口服：口服： 以片剂为主以片剂为主 方便方便 可长期坚持可长期坚持 v经皮吸收：无肝脏首过效应经皮吸收：无肝脏首过效应 v经阴道吸收：直接作用局部粘膜经阴道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血少量入血 v经鼻粘膜：直接进入血循环经鼻粘膜：直接进入血循环 关于植物性雌激素关于植物性雌激素 v是指植物中存在的非甾体雌激素类物质，结是指植物中存在的非甾体雌激素类物质，结 构与雌激素类似，可与雌激素受体结合，产构与雌激素

17、类似，可与雌激素受体结合，产 生一系列雌激素样和生一系列雌激素样和/或抗雌激素样活性或抗雌激素样活性 v但雌激素活性很弱，但雌激素活性很弱，1/10001/100 000 v分类：异黄酮、香豆素、木脂素分类：异黄酮、香豆素、木脂素 关注影响围绝经期状态的其他因素关注影响围绝经期状态的其他因素 v良好的生活方式良好的生活方式 合理饮食合理饮食 适量运动适量运动 v心理健康心理健康 v人际交流和谐人际交流和谐 v环境因素环境因素 更年期的精神与心理保健更年期的精神与心理保健 v精神愉快是健康的核心，增加机体抵抗力精神愉快是健康的核心，增加机体抵抗力 v保持年轻的心态保持年轻的心态 v维护好和谐的家

18、庭关系维护好和谐的家庭关系 v保持乐观豁达情绪保持乐观豁达情绪 v适度的性生活与长寿有一定的关系适度的性生活与长寿有一定的关系 合理饮食合理饮食 v三低三低维持机体能量代谢维持机体能量代谢 低脂肪低脂肪 低胆固醇低胆固醇 低盐低盐 v高纤维饮食高纤维饮食全谷类、蔬菜和水果全谷类、蔬菜和水果 v植物性蛋白质植物性蛋白质 v富含维生素和钙质富含维生素和钙质 v多饮水多饮水每天每天68杯杯 更年期的运动疗法更年期的运动疗法 v可增加食欲，加强消化功能，促进思维运 动，身体的代谢情况、平衡、肌肉力量以 及生活质量更好，能有效地预防和治疗神 经紧张、失眠、烦躁及忧郁等 v长期有氧运动是绝经后女子骨质疏松

19、干预 的最积极疗法 v定期运动可以降低总的死亡率以及减少由 心血管疾病引起的死亡。 生命在于运动！生命在于运动！ IMS最新推荐：最佳锻炼方式是每周至少最新推荐：最佳锻炼方式是每周至少3次，次， 每次至少每次至少30分钟，强度中等；每周增加分钟，强度中等；每周增加2次额次额 外的抗阻力练习会得到更多的益处外的抗阻力练习会得到更多的益处 用药的检测用药的检测 v必须要查：肝、肾功能、血脂必须要查：肝、肾功能、血脂 乳腺、子宫乳腺、子宫五个项目五个项目 乳腺的肿块的发现的敏感性还不如乳腺的肿块的发现的敏感性还不如B超超 特别是在特别是在HT，B超是最好的检查手段超是最好的检查手段 子宫内膜，通常以

20、子宫内膜，通常以5毫米作为界限毫米作为界限 询问病史：治疗的反应、副反应以及询问病史：治疗的反应、副反应以及 相关相关 问题问题 PE：血压、体重、身高、乳房及妇检：血压、体重、身高、乳房及妇检 如何看待如何看待“更年期更年期”？ v“激素治疗激素治疗”有必要吗？有必要吗？ v“激素治疗激素治疗”的危险到底有多大？的危险到底有多大？ v如何让如何让 “激素治疗激素治疗”利利弊？弊？ 必要！必要！ 不大！不大！ 风险罕见！风险罕见！ 规范的规范的 用药用药！ 20112011国际绝经学会（国际绝经学会（IMSIMS）结论）结论 v可以选择可以选择HRT 只要症状改善只要症状改善 了解自身情况及治

21、疗的利弊了解自身情况及治疗的利弊 v最低有效剂量最低有效剂量 v年龄小于年龄小于60岁：岁：机会窗机会窗 不应过度关注安全性问题不应过度关注安全性问题 潜在益处比潜在风险要多潜在益处比潜在风险要多 v2002年年WHI：过于保守，导致近：过于保守，导致近10年来很多女性年来很多女性 承受了不必要的严重绝经症状和错失了本可以降承受了不必要的严重绝经症状和错失了本可以降 低心血管、骨折和痴呆的风险低心血管、骨折和痴呆的风险 v循证医学建议：对所有中年妇女给予更好的照顾循证医学建议：对所有中年妇女给予更好的照顾 结论与总结结论与总结 v我国我国HT人群仍较少（人群仍较少（5%），顾虑及恐惧较多。），顾虑及恐惧较多。 v针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施，但不针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施，但不 可滥用。可滥用。 vHT的安全性很大程度上依赖于年龄，小于的安全性很大程度上依赖于年龄，小于60岁者岁者 安全性较高。安全性较高。 v需强调在有适应证，无禁忌证的情况下应用。需强调在有适应证