中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南

1、一、前言感染性腹泻病是全球发病率高和流行广泛的传染病，对人类尤其是儿童的健康危害严重。在我国，根据一些省份的入户调查资 料，全人口的腹泻病发病率为 0.17 0.70 次/人年， 5岁以下儿童则为 2.50 3.38 次/人年1 。儿童急性感染性腹泻通常由胃 肠道病毒和细菌感染所致，临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛等症状。儿童急性感染性腹泻的病因多为病毒感染，以 轮状病毒、诺如病毒最为常见，细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。我国小儿腹泻病调查结果显示，每年有 2 个发病季节高峰，一个高峰为 6 至 8 月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌，另一高峰为 10

2、至 12 月， 主要病原为轮状病毒。无论何种病因所致的急性感染性腹泻，治疗方法主要为补液治疗 口服补液盐 (ORS) 、静脉补液 以预防 和治疗水电解质紊乱及酸碱失衡、饮食治疗、药物治疗。为了规范腹泻病的诊治， 2009 年中华医学会儿科学分会消化学组、感 染学组及中华儿科杂志编辑委员会，参照世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会 (UNICEF)2005 年联合发表的腹泻管理推荐指南，制定了 “儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 ”2 ，强调腹泻病管理中脱水征的识别、口服补液、继续喂养，提倡母乳 喂养， 推荐使用低渗 ORS和补锌治疗。 “专家共识 ”的推行和实施， 在规范腹泻病治疗、 早期

3、应用 ORS预防和纠正脱水、 减少静 脉补液、减少抗生素滥用方面起到了积极的作用，取得了一些效果。但是上述治疗方法以及众多药物的疗效、安全性和经济学 指标如何，是广大儿科医务工作者所关注的。为了更好地帮助临床医生恰当地管理急性感染性腹泻患儿，中华医学会儿科学分会消化学组及 中华儿科杂志 编辑部委员会再次组织儿科消化病、 感染病以及流行病学专家组成的专家工作组， 在原有的 “专 家共识 ”基础上，参考 WHO及 UNICEF的“腹泻病临床管理指南 ”以及美国、 英国等有关腹泻病的指南， 根据循证医学原则分析国 内外截至 2013 年 6 月的临床研究资料， 制定 “中国儿童急性感染性腹泻病临床实

4、践指南 ”，以便给儿科医生在临床实践时参考。关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已成为定论的，本临床实践指南将应用原有的共识和其他指南的证据。对于争论 较大的一些治疗方法，包括儿童急性腹泻病重度脱水扩容选择液体、去乳糖饮食、抗病毒药物、抗生素、非特异止泻药物 ( 微生 态制剂、 蒙脱石 、消旋卡多曲 等) 的应用，提出临床问题，对提出的临床问题分别检索文献、收集证据，应用循证学方法进行证 据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论征求专家意见，形成推荐意见。二、方法学1. 文献查询：检索了截至 2013 年 6 月 Pubmed、Cochrane 、EMBASE、中国生物医学数据库 (CB

5、M) 、中国期刊全文数据库刊登的相关文献，中文检索主题 “急性腹泻”或“肠炎”“儿童”或“小儿”“患儿”“婴儿”“婴幼儿”，检索PubMed检索式为 (“Diarrhea/ therapy ” Mesh OR “ gastroenteritis/therapy” Mesh) AND (English lang OR Chinese lang) AND( “ infant ” MeSH Terms OR “ child ”MeSH Terms OR “ adolescent ”MeSH Terms) ，检索 EMBASE 和 Cochrane 图书馆， 限定 关键词： diarrhea 、 di

6、arrhoea 、 gastroenteritis，并基于新近发表的系统性综述、循证指南及高质量临床试验。2. 证据评价：参照英国牛津循证证据分级 3 和 Sackett 等 4 指定的标准，根据采纳的证据来源的不同，将证据水平分为 4 级。 A 级：证据来源于同质随机对照试验(RCT) 的系统评价或 Meta 分析、单个 RCT；B 级：证据来源于多个高质量的队列研究的系统评价、多个高质量的队列研究、单个高质量的病例一对照研究或单个质量较差的RCT；C 级：证据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究； D 级：证据来源于专家意见。3. 形成推荐意见：证据评定形成初步推荐意

7、见，然后采用开放式讨论，反复征求专家意见，形成推荐意见。推荐强度判定综合 证据级别高低和利弊权衡两方面因素 5 。强烈推荐：证据强度 A级或 B 级，且益处非常明显；推荐：证据强度 B级且益处明显， 或某种条件下不可能进行高质量研究 ( 证据强度 C) 但益处明显；选择：证据质量可疑或益处不明显；不推荐：缺乏证据且益处 不明显。三、诊断 2( 呈稀水便、 糊状变、 黏液脓血便 )1. 急性腹泻病的诊断： 根据大便性状和次数作出判断。 根据家长和看护者对患儿大便性状改变 和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断，可伴有或不伴有腹痛、呕吐、腹胀，病程在 2 周以内1，对中、重度脱水尽可能行2. 脱

8、水的评估：对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。脱水程度的分度与评估见表 血钾、钠、氯检测和血气分析。表1 急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现脱水表现轻度中度重度丢失体液占体重比例 （%）35 5 1010精神状态稍差烦躁、易激惹萎靡、昏迷皮肤弹性尚可差极差，捏起皮肤回复 2s口唇稍干、口渴干燥明显干燥前囟、眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷肢端温度正常稍凉四肢厥冷尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快血压正常正常或稍降降低或休克3. 水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别：根据患儿粪便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻。非炎性腹泻大便为水样， 粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒素性细菌感染；

9、炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染。4. 腹泻病因：根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因。对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱优先于病因诊断。免疫功能正常的患儿出现急性水样腹泻 24h 之内，无需粪便培养。脱水、发热或粪 便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。四、治疗（一）补液治疗1. 口服补液：证据评定：应用于治疗轻度、中度脱水（A 级），选择 ORS（A级） 或低渗 ORS（A级） 。推荐意见：目前循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效，口服补液是急性感染性腹泻有效及性价比最高的治疗方法 6-7 。强烈推荐用于预

10、防脱水和治疗轻度、中度脱水。ORS 的组分为：钠 90mmol/L ，钾 20mmol/L ，葡萄糖 111mmoL/L ， 总渗透压为 311mOsm/L 。2002 年 5月， WHO推荐了新的低渗性 ORS，组分为：钠 75mmol/L ，钾 20mmol/L ，葡萄糖 75mmoL/L ，总渗透压为 245mOsm/L 。配方为每升含氯化钠 2.5g 、氯化钾 1.6g 、枸橼酸钾 2.9g 、无水葡萄糖 13.5g 。ORS和低渗 ORS都有 效，但是按照中国的国情，强烈推荐低渗ORS。从患儿腹泻开始， 就给予口服足够的液体以预防脱水， 给予 ORS和其他清洁用水， 在每次稀便后补充

11、一定量的液体 （ 6 个月者： 50ml ；6 个月 2 岁者： 100ml ；210 岁者： 150ml ；10 岁以上的患者随意 ） 直至腹泻停止。轻至中度脱水：应用 ORS，用量 （ml）= 体重 （kg） （50 75） ，4h 内服完。 4h 后评估脱水情况，然后选择适当方案。2. 静脉补液：证据评定：静脉补液应用于重度脱水 （A 级） ，静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液（C 级）。推荐意见：强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水 5,8-9 ，具体时间见表 2，在补液过程中，每 12 小时评估一次患 儿脱水情况，如无改善，则加快补液速度。表 2 不同年龄急性腹泻病患儿静脉输液

12、时间 （h）年龄（月）第一阶段 （20ml/kg）第二阶段 （80ml/kg）6 个月患儿，体重 45kg) ： 1 次/d ，每周 3d 为 1 疗程；推荐或采用 5d疗法：首日 10mg/(kgd) ，后4d 减半使用。一般 1疗程即可，严重者需要治疗 23 个疗程鼠伤寒沙门菌头孢噻肟50 100mg/(kgd)，分 24 次静脉滴注选择头孢曲松20 100mg/(kg d)，单次或分 2 次静脉滴注选择头孢他啶30 100mg/(kg d)，分 23 次静脉滴注选择头孢哌酮50 200mg/(kg d)，分 23 次静脉滴注选择哌拉西林-他唑巴剂量为 60 150mg/(kgd) ，分

13、34 次静脉滴注选择坦亚胺培南a30 60mg/(kg d) ，重症可增至 100mg/(kg d)，每日总量不超过 2g，分 34 次静滴(每 6强烈推荐8 小时 )肺炎克雷伯菌头孢哌酮-舒巴坦80 160mg/(kgd)，分 23 次静脉滴注选择亚胺培南30 60mg/(kg d) ，重症可增至 100mg/(kg d)，每日总量不超过 2g，分 34 次静滴(每 6强烈推荐8 小时 )金黄色葡萄球菌(停用原来抗生素 )万古霉素20 40mg/(kg d) ，静脉滴注，每 12 或 8 小时分次使用推荐利奈唑胺10mg/(kg 次)，每 8 小时分次静脉滴注选择艰难梭菌(停用原来抗生素 )

14、甲硝唑30mg/(kg d)，分 4 次推荐万古霉素20 40mg/(kg d) ，口服，分 4 次推荐白色念珠菌制霉菌素5 万 10 万 U/(kg d) ，分 3 次口服选择氟康唑3mg/(kg d) ，单次口服选择克霉唑25 50mg/kg ，分 23 次口服选择酮康唑3 5mg/kg ，单次或分 2 次口服选择注： a不作为儿科临床抗生素首选药物，针对产超广谱- 内酰胺酶的大肠埃希菌以及多重耐药鼠伤寒沙门菌5. 抗病毒药物：证据评定： D 级。推荐意见：尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物，抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据， 不推荐应用。6. 中医中药：采用辨证方药、推拿、针灸等方法。疗效有待于大规模临床试验验证，产生本土化证据。(五) 急性感染性腹泻病的家庭治疗原则无脱水征和轻度脱水征的患儿可在家庭治疗，医务人员应该向家长进行健康宣教，使家长在实施急性腹泻病家庭治疗时掌握以 下几条原则： (1) 给予患儿足够的液体以预防脱水； (2) 补锌治疗； (3) 尽早恢复饮食； (4) 对病情未好转