上半年护理质量分析20167全解

1、20162016年年上半年护理质量上半年护理质量分析分析 护理部护理部 2016.7 护理质量管理护理质量管理 1 患者满意度调查患者满意度调查 2 护理不良事件护理不良事件 3 工作亮点及展望工作亮点及展望 4 目目 录录 一、护理质量管理 做好护理质量检查控制做好护理质量检查控制 n2016年，护理部修订并实施新的年，护理部修订并实施新的护理质护理质 量持续改进检查标准量持续改进检查标准，重点加强临床护，重点加强临床护 理质量管理与改进及护理安全管理等方面理质量管理与改进及护理安全管理等方面 的质控，根据的质控，根据广东省医院临床护理质量广东省医院临床护理质量 管理与控制指标（管理与控制指

2、标（2014年版）年版）结合本院结合本院 实际情况，建立了临床护理工作质量指标，实际情况，建立了临床护理工作质量指标， 各科室量化临床护理质量。各科室量化临床护理质量。 各科室上报护理质各科室上报护理质量指标情量指标情况汇总况汇总 项目及标准项目及标准1月月2月月3月月4月月5月月6月月合计合计 药物外渗（药物外渗（5例次例次/月）月）0010001 非计划拔管（非计划拔管（ 5例次例次/月）月）0100001 发生压疮（发生压疮（0例次例次/月）月）0000000 患者跌倒（患者跌倒（0例次例次/月）月）0001001 患者走失（患者走失（ 0例次例次/月）月）0000000 用药错误（用药

3、错误（ 0例次例次/月）月）1010103 护士发生锐器伤（护士发生锐器伤（ 5例次例次/月）月）0000257 运送患者意外事件（运送患者意外事件（ 0例次例次/月）月）0000000 压疮风险评估率（压疮风险评估率（%）0020507583 跌倒风险评估率（跌倒风险评估率（ %）0020507583 查对制度落实合格率（查对制度落实合格率（%）577275799294 急救物品完好率（急救物品完好率（%）1001009999100100 无菌物品合格率（无菌物品合格率（%）100100100100100100 基础护理合格率基础护理合格率(%)929292959495 护理文书缺陷率护理文

4、书缺陷率(%)2.291.42.292.02 上半年护理质控情况上半年护理质控情况 （一）持续质量改进（一）持续质量改进 n病区三级质控：第一季度，护士质控意识不强，病区三级质控：第一季度，护士质控意识不强， 部分科室的质控内容很少，分析原因及部分科室的质控内容很少，分析原因及 整改措施没有针对性，效果追踪不到位；整改措施没有针对性，效果追踪不到位； 甚至甚至个别科室没有开展科内三级质控。经过个别科室没有开展科内三级质控。经过 每个月不断检查督导，每个月不断检查督导，6月份检查各科室的质月份检查各科室的质 控记录开展较好，且原因分析较到位，并有整控记录开展较好，且原因分析较到位，并有整 改及追

5、踪评价，体现各层级护士质控意识逐步改及追踪评价，体现各层级护士质控意识逐步 加强，质控项目也能体现质量持续改进。加强，质控项目也能体现质量持续改进。 （二）责任制整体护理（二）责任制整体护理 n实施实施“以患者为中心以患者为中心”的责任制整体护理，各的责任制整体护理，各 病区实施管床责任制及分组责任制，落实较好病区实施管床责任制及分组责任制，落实较好 的科室有的科室有NICU、普儿科、普儿科、ICU ，其他科室护，其他科室护 理人员有分组及分管床位，但没有完全实行治理人员有分组及分管床位，但没有完全实行治 疗护理责任大包干，仍体现功能制护理模式。疗护理责任大包干，仍体现功能制护理模式。 n床边

6、记录制（要求床边记录制（要求100%）：）：NICU、PICU、 ICU、产前区落实床边记录制；普儿科、妇科、产前区落实床边记录制；普儿科、妇科、 爱婴区从爱婴区从6月份开始逐步实施；内儿科、外科月份开始逐步实施；内儿科、外科 还没有实施。还没有实施。 （二）责任制整体护理（二）责任制整体护理 n基础护理及生活护理：各病区基础护理落实较基础护理及生活护理：各病区基础护理落实较 到位，床单位整洁，病人皮肤、口腔清洁无异到位，床单位整洁，病人皮肤、口腔清洁无异 味，防压疮护理到位，半年内没有发生压疮；味，防压疮护理到位，半年内没有发生压疮； 对不能自理的患者给予生活护理等对不能自理的患者给予生活护

7、理等 n对病情、治疗等了解程度：部分责任护士不熟对病情、治疗等了解程度：部分责任护士不熟 悉所管床患者病情、心理、治疗、护理等，没悉所管床患者病情、心理、治疗、护理等，没 能按护理常规实施专科护理及给予健康宣教、能按护理常规实施专科护理及给予健康宣教、 康复指导等。康复指导等。 （三）护理安全管理（三）护理安全管理 n查对制度执行情况存在问题：医嘱执行单签名查对制度执行情况存在问题：医嘱执行单签名 漏项，操漏项，操作前无核对患者手腕带作前无核对患者手腕带信息，操信息，操作前作前 中后无中后无查对，输查对，输液时无同时核对患者身份、瓶液时无同时核对患者身份、瓶 签、输签、输液卡，输液卡，输血无执

8、行床边双人核对等。经血无执行床边双人核对等。经 过督导检查，科室整改落实，查对制度落实合过督导检查，科室整改落实，查对制度落实合 格率逐月上升。格率逐月上升。 （三）护理安全管理（三）护理安全管理 n查对制度执行情况查对制度执行情况： （三）护理安全管理（三）护理安全管理 n跌倒跌倒/坠床、压疮管理坠床、压疮管理：护士对患者安全管理：护士对患者安全管理 意识薄弱，缺乏风险评估知识，意识薄弱，缺乏风险评估知识，1、2月份高风月份高风 险患者评估率为险患者评估率为0。护理部除加强临床督导外，。护理部除加强临床督导外， 制定跌倒制定跌倒/坠床风险评估护理单、压疮风险评坠床风险评估护理单、压疮风险评

9、估护理单，并召开患者安全管理专题会议。通估护理单，并召开患者安全管理专题会议。通 过培训及建立专科护理单作为指引，现在临床过培训及建立专科护理单作为指引，现在临床 护士对患者能实施风险评估并根据评估结果采护士对患者能实施风险评估并根据评估结果采 取相应的预防措施。取相应的预防措施。 （三）护理安全管理（三）护理安全管理 n患者跌倒患者跌倒/坠床、压疮风险管理坠床、压疮风险管理： （三）护理安全管理（三）护理安全管理 n急救车物品管理急救车物品管理：3月份人流室急救车心痛定月份人流室急救车心痛定 变色变质，变色变质，4月份外科门诊急救车喉镜电池生月份外科门诊急救车喉镜电池生 锈，其他科室急救物品

10、完好率锈，其他科室急救物品完好率100%。 （四）护理文书质量（四）护理文书质量 n归档病历：归档病历： 全全院归档病历护理缺陷情况院归档病历护理缺陷情况 月份月份 质控病历质控病历 (份份) 护理缺陷护理缺陷 （份）（份） 缺陷率缺陷率 （%） 1月480112.29 2月50071.4 3月523122.29 4月495102.02 （四）护理文书质量（四）护理文书质量 n各科归档病历护理缺陷率（各科归档病历护理缺陷率（%） 科室科室1月月2月月3月月4月月 新生儿科新生儿科 1.92000 普儿科普儿科3.032.222.635.1 产科护士产科护士 0.680.742.271 助产士助

11、产士1.351.471.522 妇科妇科2.943.173.530 内科内科5.562.332.131.75 外科外科2.27022 （四）护理文书质量（四）护理文书质量 n运行病运行病历：历： 1、体、体温温单：单： （1）漏项：漏填血压、体重、输液量、）漏项：漏填血压、体重、输液量、尿量等尿量等； （2）记录不规范：入院体重栏写）记录不规范：入院体重栏写“轮椅轮椅”，留置，留置 尿管尿量尿管尿量无以无以“ /C”表表示；示； （3）记录重复：同一栏格重复）记录重复：同一栏格重复2个数值，如重复个数值，如重复 记录记录2次体温、血压，新生儿体温单母乳喂养次体温、血压，新生儿体温单母乳喂养 “

12、是是/否否”、脐带、脐带“干洁干洁/不干洁不干洁”重叠。重叠。 对体温单对体温单质控力度不足，加强一级质控及自质控力度不足，加强一级质控及自 我质控我质控 （四）护理文书质量（四）护理文书质量 n运行病历：运行病历： 2. 护理记录单：（护理记录单：（1）无落实床边记录，有时无实）无落实床边记录，有时无实 时记录；时记录； （2）没有连续性，无动态观察病情变化，如留置）没有连续性，无动态观察病情变化，如留置 胃管期间无观察记录胃管情况；胃管期间无观察记录胃管情况； （3）护理评估与病情不符，如一患者头晕，血色）护理评估与病情不符，如一患者头晕，血色 素素52g，跌倒危险因素，跌倒危险因素“无无

13、”。 护理记录缺乏专科内涵，加强护理常规及专科护护理记录缺乏专科内涵，加强护理常规及专科护 理知识的培训理知识的培训 二、患者满意度调查 科科 室室1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月 急诊科急诊科88.1088.1076.5576.5592.6492.6497.2997.2992.1892.1896.2996.29 普儿科普儿科96.496.492.8592.8589.5789.5792.8992.8982.1682.1685.5585.55 NICUNICU99.7599.7598.6798.6797.5797.5794.9894.9897.5597.5596.19

14、96.19 妇妇 科科98.8498.8496.8996.8994.6794.6796.2996.2993.4693.4697.3397.33 产产 前前98.7398.7399.5399.5381.4881.4894.5194.5194.3394.3389.6789.67 爱婴区爱婴区97.4497.4498.8598.8597.4297.4298.5698.5699.1499.1490.2090.20 VIPVIP97.4897.4896.1896.1882.4982.4995.9395.9390.9790.9793.5293.52 外外 科科97.3997.3995.9095.9084.

15、5384.5390.2190.2193.7993.7992.5992.59 麻醉科麻醉科97.3197.3198.3998.3996.4596.4593.8893.8895.3895.3895.6795.67 20162016年上半年患者综合满意率（年上半年患者综合满意率（% %） 患患者者对医疗护对医疗护理服务满意度分析理服务满意度分析 n优质护理服务指标：患者满意度优质护理服务指标：患者满意度95% n患者满意度未符合优质护理服务要求患者满意度未符合优质护理服务要求 影响患者影响患者对医疗护对医疗护理服务满意度原因分析图理服务满意度原因分析图 空调、电视、床坏 卫生差、蚊子多 床位不足加床

16、 无地方晾衣服 技术差、态度不好 护士护士 接水慢巡视少 无耐心 无爱心 无解析 无宣教 蟑螂多 无床帘 无保护隐私 流程复杂、排队久 出院手续复杂 功能制护理 整改措施整改措施 n强化强化“以病人为中心以病人为中心”的服务理念，提高主的服务理念，提高主 动服务意识动服务意识 ； n落实责任制整体护理，建立床边工作站，实落实责任制整体护理，建立床边工作站，实 施床边工作制及床边记录施床边工作制及床边记录制；制； n规范医嘱录入，严格认真核对当天医嘱，确规范医嘱录入，严格认真核对当天医嘱，确 保每天收费准确性；保每天收费准确性； n完善基础设施，增设护理设完善基础设施，增设护理设备（如床边工作备

17、（如床边工作 护理护理车），为车），为护士、患者提供方便；护士、患者提供方便； n加强环境管理，做好清洁卫生监督，做好除加强环境管理，做好清洁卫生监督，做好除 四害工作。四害工作。 三、护理不良事件 2016年上半年护理不良事件年上半年护理不良事件 11例例 职职业暴露业暴露 7例例 职业暴露职业暴露 7例例 原因分析原因分析 n护士自我保护意识不强护士自我保护意识不强 n患儿哭闹挣扎患儿哭闹挣扎 n护理操作中存在不规范之护理操作中存在不规范之 处，如：处，如： q剪滴管针头剪滴管针头 q用后锐器不及时处理用后锐器不及时处理 q回套针帽回套针帽 改进措施改进措施 n增强自我防护措施，切断增强自

18、我防护措施，切断 易发易发环节环节 n交代家属抱好患儿交代家属抱好患儿 n规范操作规范操作 q严格按要求处理医疗废物严格按要求处理医疗废物 q禁止针头帽回套禁止针头帽回套 q避免针头传递避免针头传递 q不能将针头指向自己或他不能将针头指向自己或他 人身体的任何部位。人身体的任何部位。 n加强对低年资护士、实习加强对低年资护士、实习 护士感染知识培训护士感染知识培训 原因分析原因分析 n护长对重点环节管理不到位护长对重点环节管理不到位 n护理核心制度落实不到位护理核心制度落实不到位 n无规范执行操作流程等无规范执行操作流程等 n护士安全防范意识不足护士安全防范意识不足 整改措施 n更新、完善护理

19、工作制度，增加重点环节管理更新、完善护理工作制度，增加重点环节管理 制度，护长加强对重点环节、重点时段、重点制度，护长加强对重点环节、重点时段、重点 病人的质控病人的质控 n加强护理核心制度的培训及落实，护理部加强加强护理核心制度的培训及落实，护理部加强 临床督导，科室加强三级质控落实临床督导，科室加强三级质控落实 四、护理工作亮点 护理三基培训考核改革护理三基培训考核改革 n1、以临床护理技术规范（基础编）第二版为、以临床护理技术规范（基础编）第二版为 三基培训教材，每季度拟定培训范畴。三基培训教材，每季度拟定培训范畴。 n2、三基考试单人单桌，闭卷考试，促进护士、三基考试单人单桌，闭卷考试

20、，促进护士 认真学习。认真学习。 n3、考试后考核临床应用情况，促进护士临床、考试后考核临床应用情况，促进护士临床 思维，养成良好的工作规范。思维，养成良好的工作规范。 20162016年上年上 半年护理半年护理 三基培训三基培训 考核情况考核情况 汇报汇报 参参 加加 考考 试试 护护 理理 人人 员员 合合 格格 人人 数数 不不 合合 格格 人人 数数 参参 加加 考考 试试 护护 理理 人人 员员 合合 格格 人人 数数 不不 合合 格格 首次合格 率36.6% 二次合格率 95% 首次合格首次合格74%， 二次合格率二次合格率87% 护理操作技能培训考核护理操作技能培训考核（每季度一次）（每季度一次） n1、护理部集中培训、科室由培训师再对护理、护理部集中培训、科室由培训师再对护理 人员进行培训人员进行培训 n2、护理部对培训师进行考核、每科室抽、护理部对培训师进行考核、每科室抽30% 以上护理人员进行考核。以上护理人员进行考核。 n3、考核不合格者重新培训考核，并按医院奖、考核不合格者重新培训考核，并按医院奖 惩方案处理。惩方案处理。 心肺复苏技术操作技能竞赛心肺复苏技术操作技能竞赛 护护 士士 节节 技技 能能 竞竞 赛赛 全院护士全院护士 培训培训 科室培训科室培训 科室考核科室考核 科室选拔科室选拔 医院竞赛医院竞赛 护