针对我国高血压特点优化降压药物治疗课件

1、聚焦三大差异聚焦三大差异 优化临床实践优化临床实践李勇复旦大学附属华山医院心脏科上海 主要内容流行病学：中国高血压患者三大差异 高盐低钾低肾素 血压变异性增大 卒中高发、冠心病增加中国高血压患者三大需求感染性、母婴及营养缺乏疾病感染性、母婴及营养缺乏疾病其他其他心脑血管病心脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤34.34.20072007年全国死因监测报告年全国死因监测报告呼吸系统疾病呼吸系统疾病脑血管病脑血管病肿瘤肿瘤县及县以上医疗机构报告2007年死亡病例820555例2007年医院死亡病例639123例医院死亡病例死因构成全人群死因监测县区死亡水平和死因分布特点 感染性、母婴及营养缺乏疾病感染性、母婴

2、及营养缺乏疾病其他其他高血压对心血管病发病的归因危险高血压对心血管病发病的归因危险25%73.2%55.5%adjusted for age,sex, tc, hdl-c, smoking, diabetes,bmi etc by cox regression.framingham heart study临床表现：临床表现：盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高7.刘杰等，高血压杂志刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-25319.沈家麒等沈家麒等,中华心血管病杂志中华心血管病杂志1980,8(2):103-10720.李华林李华林,朱正坤等，重庆医药朱正坤等，重庆医药1981年第年第

3、4期，第期，第4-9页页 46.staessen ja et al. j hypertens 1994; 12: s1-s1247.li y, et al. hypertension 2007;50:333-33922.li y et al. blood press monit 2005; 125-3434.2007年全国死因监测报告年全国死因监测报告35.中国慢性病报告中国慢性病报告23.jos boggia et al. lancet 2007; 370: 121929临床表现：血压波动性大晨峰高血压昼夜高血压临床表现：临床表现：脑卒中高发冠心病增加cv死亡持续增加高钠低钾低肾素高钠低钾低

4、肾素77、1919、2020血压变异性增大血压变异性增大2222、2323、4646、4747卒中高发、冠心病增加卒中高发、冠心病增加3434、3535研究目的研究目的评估盐习惯摄入水平与总的心血管或卒中之间的关系评估盐习惯摄入水平与总的心血管或卒中之间的关系 高盐高盐(钠钠)和低盐钠和低盐钠)的界定：的界定：高盐高盐6g/日日(尿钠尿钠100mmol) 低盐低盐6g/日日(尿钠尿钠145/95 mm hg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、bk-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之

5、前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37c ,ph 6.0)，即得到血浆肾素活性n=35n=1980.4%69.4%18.jama. 1998;279(17):1383-1391肾素低钠肾素低钠肾素高钠肾素高钠（r）醛固酮低钠醛固酮低钠醛固酮高钠醛固酮高钠（a）变化变化(低低/高高)钠降低钠降低(m mol/24h)（r）（a）一项荟萃分析入选了58项高血压人群的研究和56项正常血压人群的研究，为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，测量了体重，血浆或血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺，胆固醇和甘油

6、三脂以及评估与之相关的其他研究中血压效应的稳定性8journal of hypertension 2008, 26:381391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压血压(mmhg)钠摄入量我国盐敏型高血压占高血压总人群的我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%77.刘杰等，高血压杂志刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253盐敏感： 在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有 3mmhg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增 加(或减少)有显著的增加(或减少)8，99.hypertension. 1996;27:481-490正常：血压正常的个体正常：血压

7、正常的个体0.1110更好更好更差更差高盐摄入高盐摄入14.mitsumasa umesawa et al. am j clin nutr 2008;88:1952020.1110更好更好更差更差高盐摄入高盐摄入14.mitsumasa umesawa et al. am j clin nutr 2008;88:195202血压变异性血压变异性 血压变异性血压变异性(blood pressure variability，bpv)是指一定时间内血压波动的程度，是体内神是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压

8、的最基本的生理特征之一人类血压的最基本的生理特征之一j cardiovase pharmacol，1990，16(suppl 6)：sl. cardiovasc pharmacol,2000,35(suppl4):15-19.血压变异性血压变异性(blood pressure variability，bpv)是指一定是指一定时间内血压波动的程度时间内血压波动的程度1血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数差或变异系数(标准差标准差/平均值平均值)来表示来表示232.circulation. 2000;102:1536-15410.

9、110.0500.050.100.15血压变异性血压变异性15mmhg颈动脉颈动脉imt进展速度进展速度(mm/年年)n=286p0.005入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断的重要意义通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断的重要意义, ,记录记录74587458名志愿者的名志愿者的abpabp监监察记录。经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系察记录。经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系10864202468101086420246810p0

10、.0001p0.0001总死亡事件心血管事件发生率(%)收缩压夜/昼比值1.00.91.00.80.915%具有重要临床参考意义具有重要临床参考意义06064 %随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选响，共入选1 292名高血压患者分成名高血压患者分成7组，分别接受安慰剂或组，分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗类降压药物降压治疗下图显示的是其中老年下图显示的是其中老年(60岁岁)黑人患者对黑人患者对ccb及及ras抑制剂抑制剂acei的反应率。的反应率。70p=0.001“

11、对药物的反应对药物的反应”定义为定义为：治疗期间，舒张压在药物治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在滴定的末期维持在90mmhg以下，治疗一以下，治疗一年后维持在年后维持在95mmhg以以下下随访年数随访年数基线基线3个月个月 1年年2年年3年年4年年5年年6年年个体间个体间sbp标准差标准差个体间个体间sbpsbp变异系数变异系数基线基线3个月个月 1年年2年年3年年4年年5年年6年年氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔随访年数随访年数p110 20.p110 20.40.peter m rothwell et al.lancet neurol 2010; 9: 46980所有患者所有患者同一个

12、体不同随诊之间的sbp变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差（sd）和变异系数（sd/平均值）来表示,每次随访（基线、6周、3个月、6个月、此后每6个月1次）休息5分钟后测坐位血压3次,计算标准差和变异系数41.can j cardiol. 1998 may;14(5):682-8.硝苯地平控释片硝苯地平控释片60mg络活喜络活喜10mg非洛地平缓释片非洛地平缓释片10mgdbp sbpdbp sbpdbp sbpt/p比值比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美国美国fda t/ p下限下限在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名轻中

13、度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg 1次/日或硝苯地平控释片30mg/日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。氨氯地平半衰氨氯地平半衰期期35-50小时小时42.ole lederballe pedersen et al.journal of hypertension 2007, 25:707712value研究研究24小时动态血压亚组小时动态血压亚组(n=695):服药后服药后24小时内缬沙坦组小时内缬沙坦组 vs.氨氯地平组收缩压差值氨氯地平组收缩压差值安慰剂安慰剂 0.013pitt et al. circulation. 2000: 102:1503-10 氨氯地平氨氯地平p

14、=0.007内膜中层厚度变化内膜中层厚度变化(mm) 0.033prevent研究表明：氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚研究表明：氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少度减少0.013mm，而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加0.033mm，差异显著，差异显著44.zhang xp, et al. journal of cardiovascular pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.nikolaus marx. diab vasc dis res. 2007;4(2): 82-3苯磺酸苯磺酸氨氯地平氨氯地平阻断阻断l型钙离子通道型钙离

15、子通道促进内源促进内源no释放释放199019931996199420002004200220032005络活喜络活喜(苯磺酸络活喜苯磺酸络活喜)问世问世tomhs：络活喜络活喜显著降低轻中度高显著降低轻中度高血压患者血压，具血压患者血压，具有良好的安全性和有良好的安全性和耐受性耐受性cape：络活喜络活喜显著降低慢性稳显著降低慢性稳定性心绞痛患者定性心绞痛患者有症状和无症状有症状和无症状心肌缺血发作，心肌缺血发作，作用可维持作用可维持24小小时以上时以上praise：络活喜络活喜能安全用于伴重度能安全用于伴重度心衰的高血压患者心衰的高血压患者prevent：络活喜络活喜显著减缓显著减缓cad

16、患者患者颈动脉颈动脉imt进展，降进展，降低冠脉心血管事件低冠脉心血管事件allhat：络活喜在络活喜在广泛的高血压患者群广泛的高血压患者群有一致的降压效果和有一致的降压效果和心血管获益；络活喜心血管获益；络活喜安全性得到最可靠的安全性得到最可靠的证实证实idnt：络活喜络活喜明显降明显降低低2型糖型糖尿病肾尿病肾病患者病患者心肌梗心肌梗死的发死的发生率生率value：络活喜降压作用优络活喜降压作用优于新型于新型arb缬沙坦，并可显缬沙坦，并可显著减少心肌梗死发生率著减少心肌梗死发生率camelot/normalise：络活喜对稳定络活喜对稳定cad的患者能的患者能进一步显著减少心血管事件，进

17、一步显著减少心血管事件，ivus直观证实可减缓冠状动直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展脉粥样硬化进展ascot：以络活喜为以络活喜为基础的新型降压联合用基础的新型降压联合用药方案显著优于以药方案显著优于以阻阻滞剂为基础的传统降压滞剂为基础的传统降压联合用药方案联合用药方案荟萃分析荟萃分析:allhat(n=24309)/ascot(n=19257)40%18%16%14%p=0.038p=0.004p=0.032p=0.002vs.安慰剂安慰剂vs.aceivs.arb vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:prevent(n=825)/camelot(n=1318)/id

18、nt(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:allhat(n=18102)/camelot(n=1336)荟萃分析荟萃分析:idnt(n=1146)/value(n=15245)氨氯地平减少脑卒中显著优于氨氯地平减少脑卒中显著优于acei、arb、阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂43.franz h. messerli et al. hypertension. 2006;48:359-361.1%vs.安慰剂安慰剂vs.aceivs.arbvs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:prevent(n=825)/camelot(n=1318)/idnt(n=1136)冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:idnt(n=1146)/ value(n=15245)荟萃分析荟萃分析:allhat(n=18102)/camelot(n=1336)荟萃分析荟萃分析:allhat(n=18102)/camelot(n=1336)43.franz h. messerli et al. hypertension. 2006;48:359-361.4%p=0.