胃十二指肠良性肿瘤的外科治疗胃的良性肿瘤占全部胃肿瘤的2

1、胃十二指肠良性肿瘤的外科治 疗胃的良性肿瘤占全部胃肿瘤的2?胃十二指肠良性肿瘤的外科治疗?胃的良性肿瘤占全部胃肿瘤的2%十二指肠 的良性肿瘤更是罕见。?按组织学可分为两类：（1）粘膜上皮良性肿瘤，如腺瘤或 腺瘤样息肉，占3/4。来源于粘膜或腺体上 皮。有恶变倾向，尤其是直径2cm以上的广 基腺瘤。（2）间叶组织良性肿瘤，主要有平 滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、神经纤 维瘤等。最常见为平滑肌瘤。临床特点? 一般无特异性临床表现，总体上临床表现为：（1）上腹部不适或腹痛；（2）上消化道出血；（3）贲门或幽门梗阻；（4）腹部肿块 治疗原则?从临床表现难以排除恶性肿瘤，同时部分有 恶变倾向，可能出现

2、各种严重并发症，因此 总体上主张积极手术治疗。?术式包括：内镜下切除术（腺瘤或腺瘤样息 肉）、胃或十二指肠的局部切除、胃大部或 全胃切除、胰十二指肠切除术等?术中应作冰冻病理检查?胃息肉（Gastric polyp ）?胃息肉是指胃黏膜局限性良性隆起病变。?早期无症状；出现症状时常表现为上腹隐 痛、腹胀不适、反酸、恶心等，亦无特异性。?根据病理组织学，胃息肉分为- 腺瘤性息肉（亦称腺瘤）- 增生性息肉- 炎症性增生性息肉?增生性息肉较多见，占胃息肉的76 % 90 %可发生于胃的任何部位,一般单发， 少数可多发。?外观呈半球型、球形或椭圆形，有蒂或无 蒂,体积较小，直径常在1.5 cm以下，表

3、 面光滑或略分叶,顶端黏膜有时糜烂或成 浅溃疡。?镜下,其腺体隐窝变长、扭曲或囊性扩张，腺 体稍有增多及排列紊乱。增生腺体上皮细胞 呈单层，整齐排列于细胞的基底部，不具异 型性,核分裂少见，间质较多，内有少量慢性 炎细胞浸润。?这种息肉是正常黏膜的反应性增生，一般不 癌变。腺瘤性息肉?腺瘤性息肉属真性肿瘤，占胃息肉的20 %左右。?多见于胃窦部，体积大小不一，大者可超过2 cm。广基无蒂或少数有蒂。单发多见， 也可多发。过大的息肉，其顶部可形成溃疡， 弓I起上消化道大出血。此外，溃疡也是息肉 恶变的信号。?胃腺瘤有3种组织学类型，即管状、绒毛状 和混合型。镜下，腺体增生密集，间质少。 腺上皮细

4、胞增生旺盛，排列拥挤。细胞核具 有不同程度的异型性，表现为核染色质增 多、浓染，呈笔杆状单层或多层排列在腺体 上皮的基底部或上移，但其上移高度一般不 超过胞浆的2/3，核分裂多见。?临床常见腺瘤与胃癌并存，有时胃癌即在息 肉边缘。?目前公认腺瘤性息肉是重要的癌前病变。?胃息肉临床常无明显症状 ，常在胃镜及胃 肠X线钡餐检查时发现。有合并症时才会出 现上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐或呕血、 黑便等，极少数病人出现失血性休克。?发生于幽门部的有蒂息肉随胃蠕动波进入 幽门时可引起间歇性幽门梗阻，能随体位 改换而使症状缓解。?胃息肉常伴有慢性萎缩性胃炎，因而可有相应的症状。?胃息肉的诊断主要依靠胃镜和上

5、消化道X线钡餐造影检查。造影检查可检查出较大的 息肉，表现为突出于胃腔的隆起性病变。?诊断胃息肉主要靠胃镜。内镜下所见到的息 肉均应常规活检，要求在顶部及底部分别取 材数块。?但内镜下活检有较大局限性，易使早期癌 变漏诊。因此，宜在内镜下切除息肉后行连 续切片“全瘤活检”。?大多数的胃肠道息肉都可以通过内镜治疗 而治愈。- 对v 0.5 cm无蒂息肉首选热活检钳烧 灼，该法具有操作简便、安全易行的特点。- 有蒂或 0.5 cm 而 v 2.0 cm 的无 蒂息肉以圈套摘除较方便。其最大优点是能 取标本送病检，且并发症少，安全性高， 最为常用。- 2.0 cm的无蒂息肉因内镜下切除易 发生出血和

6、穿孔，宜采用手术行胃部分切 除术。?目前多主张采用内镜黏膜切除术 (EMR)，通 过内镜下对病灶基底部注入液体使黏膜层 病变与黏膜下组织分离，进一步隆起，然后 用圈套器套扎电切除。可达到根治息肉的目 的。?胃息肉的手术适应症为：(1) 大于2cm的无蒂或广基型息肉(2) 息肉进行性增大者(3) 病理诊断为腺瘤性息肉伴异型增生、可 疑癌变和癌变者?手术方式可包括胃部分切除，胃大部切除， 或全胃切除。若术中冰冻病理报告恶变，则 应根据胃癌治疗原则行标准根治术。?手术途径可行腹腔镜或开腹手术。胃平滑肌瘤(leiomyoma of stomach)?胃平滑肌瘤是起源于平滑肌组织 (多源自胃 壁环肌或纵

7、肌)的良性肿瘤?最常见的间质性良性胃部肿瘤?好发于胃底、胃体，小弯侧较大弯侧多见， 后壁较前壁为多。?胃平滑肌瘤的临床表现常与肿瘤的部位大小、生长方式、并发症类型等有关。- 消化道出血为胃平滑肌瘤的最常见的 临床表现。常呈间断性少量出血，持续时间 不等。其出血的发生与肿块受压或由于肿瘤 供血不足中心部缺血坏死及表面溃疡形成等有关。- 腹痛 由于瘤体牵拉、压迫邻近组织或 由于消化管蠕动不协调、功能紊乱等引起。 常呈隐痛或胀痛部位不确切，多在消化道出 血前或腹部肿块发现前出现。- 腹部包块腹块的触及与否与瘤体的大小及其生长部位生长方式有关。直径 5cm腔外型生长者易触及。- 其他症状 位于贲门附近

8、较大的肿瘤可 发生咽下困难，位于幽门者可有幽门梗阻症 状。?超声胃镜（EUS被认为是提高早期诊断率的最有价 值的手段。能同时显示胃腔内外瘤体全貌， 不仅可发现早期病变，还可了解肿瘤的大小 和层次。?胃镜检查普通内镜可以直观腔内型肿瘤的 形态大小及生长特点。可见半球形或球形隆起，表面黏 膜紧张光滑，色泽与周围黏膜相同，顶部有 时可出现缺血坏死性溃疡术前确诊较困难，常需要组织学检查才能证实。但对于没有侵犯黏膜的肿瘤及 腔外型肿瘤则意义不大。?镜下见肿瘤由分化好的梭状细胞交错成束 组成，缺乏肌纤维，只有含量不等的纤维结 缔组织和成纤维细胞。?切面观察见肿瘤有清楚的边界，但无包膜。?其边缘的肿瘤细胞与

9、周围的胃壁细胞互相 混合，故导致区分良、恶性肿瘤的困难。?细胞大小比较一致，异型性不明显，少见核 分裂象。?由于胃平滑肌瘤与平滑肌肉瘤鉴别较为困 难，而平滑肌瘤又可以发生恶变，所以应以 外科手术治疗为宜。?手术方式可视病变的具体情况而定，对直径 小于5cm的胃体、胃窦及胃底平滑肌瘤，若 肿瘤界限清楚，可行肿瘤局部切除或胃楔行 切除，切缘要求1cm?若对于体积较大的平滑肌瘤（直径5cm）, 必须按恶性肿瘤处理，切缘要求距肿瘤 2 3cm?可通过腹腔镜手术完成。? CT检查?增强扫描时肿块内侧胃粘膜面形成连续的 弧线性强化征为其特征性CT表现。胃肠道间质瘤(GastrointestinalStro

10、mal Tumor,GIST)? GIST历史?消化道间叶性肿瘤，不是平滑肌瘤、神经源 性肿瘤? 1962年Stout报道“胃的奇异型平滑肌瘤”? 1969年WHO将其归为上皮样平滑肌瘤? 1983年Mazur和Clark通过回顾性研究，发现这组肿瘤既无平滑肌分化又无神经源性 分化的抗原表达和超微结构，而是一种非定 向分化的间质瘤，首先将其命名为“胃肠间 质瘤”。?近5年，明确c-kit分子机制，强调 GIST 临床重要性，真正独立GIST的流行病学 ? GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%,每年发病率为2/10万?好发于40岁以上的人群（已报道年龄仃岁84岁不等），中位年龄段为5565岁； 无

11、明显性别差异? GIST可发生于全消化道，食道到肛管均可发 生，甚至腹膜后、网膜、肠系膜? GIST在胃肠道好发部位依次为：胃（60 % 70%）、小肠（20 %30%）、结直肠仅占5%、 食管（2 %3%）。?GIST的特征性标记物? GIST起源于胃肠道间质干细胞，该细胞是 胃肠道中惟一表达c-kit蛋白（CD117和 CD34的细胞，而胃肠道间质瘤也同时表达上 述表型。?女口 CD34在 70%-80%勺GIST中呈阳性表达， c-kit（CD117在GIST细胞中的阳性率达85%-94%? c-kit （CD117、CD34二者联合检测，并联 系病理形态学即可确诊GIST。?典型的平滑

12、肌瘤和神经鞘瘤常高表达各种肌源性或神经源性免疫标记：SMA Desmin、NSE及 S-100 等。? GIST也可有肌源性或神经源性标记物的表 达，如2-SMA desim、S-100等。但阳性率 低，且多为局灶阳性。? GIST约30嘯现为明确恶性，但其余 70%也 被认为具有恶性倾向，也就是说没有真正意 义上的良性GIST。? GIST的风险分级根据瘤体大小和核分裂象将 GIST的风险分为 四级。? GIST的临床表现?症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关?最常见症状：- 消化道出血（1/3的患者）- 触及肿块（约50%患者）?多数亦合并腹部隐痛不适；少见症状有食欲 不振、体重下降、恶心

13、、肠梗阻及阻塞性黄 疸?肿瘤大小不等，直径 0.8cm20cm可单发 或多发。肿瘤多位于胃肠粘膜下层（60%, 浆膜下层（30%和肌壁层（10%。?境界清楚，无包膜，向腔内生长呈息肉样肿 块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜 下肿块。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常 较大。?肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰 白色、红色，均匀一致，质地硬韧，粘膜面 溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性 变。? GIST的转移?大肿块直接浸润周围组织器官，如：胰腺或 肝脏?血行转移一一肝脏最常见，其次为肺、骨?腹腔种植?极少发生淋巴结转移GIST的治疗?外科手术治疗是首选，是治疗基础，但术后 复发转移率高

14、?放、化疗等辅助性治疗不敏感，效果不理想?分子靶向治疗，效果肯定?手术治疗原则?完整切除肿瘤，无瘤操作及术中防止肿瘤破 溃?术式与切除范围取决于肿瘤的大小和部位， 通常手术切缘距肿瘤边缘距离至少2cm以上，手术一般不进行淋巴结的清扫?瘤体与周围组织粘连或已穿过周围脏器时，应将邻近脏器一并切除?术后复发转移应争取行根治性再次手术?分子靶向治疗?甲磺酸伊马替尼（STI 571;格列卫）： 为酪氨酸激酶抑制剂，能明显抑制 Kit 酪氨酸激酶的活性，阻断Kit向下信号传导， 从而抑制GIST细胞增生和促进细胞凋亡和 （或）细胞死亡。用于治疗晚期GIST，GIST的术前和术后 辅助治疗，非手术和（或）转移的 CD117阳 性的GIST的治疗。费用昂贵。随着时间延长可能表现获得性耐药。? GIST个体化治疗?循证外科学，个体化治疗?每一个个体占主导地位的分子机制不同，研究