许官学：血管扩张剂

1、 血管扩张剂在心血管病中的应用血管扩张剂在心血管病中的应用 遵义医学院附属医院心血管内科遵义医学院附属医院心血管内科 许许 官官 学学定义定义o广义:任何直接或间接扩张动静脉的药物o狭义:直接作用于血管平滑肌的药物历史背景历史背景o 第一阶段（解剖学阶段）：第一阶段（解剖学阶段）：o 20世纪世纪70年代以前年代以前o 认识形成心衰的疾病认识形成心衰的疾病o 心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致o 治疗：强心药（洋地黄）和利尿治疗：强心药（洋地黄）和利尿o 第二阶段（血流动力学阶段）：第二阶段（血流动力学阶段）：o 20世纪世纪70年代至年代至90年代年代o 认识心衰的血流动力

2、学机制认识心衰的血流动力学机制o 心衰中前后负荷的作用心衰中前后负荷的作用o 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物o 心肌收缩力coo hrcoo 前负荷co（正相关）o 后负荷co（负相关）o 前负荷 血容量 （正相关） 小v张力（正相关）o 后负荷 心室流出道狭窄（正相关） 体肺循环小a阻力 o一、治疗原理o1、降低前负荷coo2、降低后负荷coo前负荷过低co反而o最佳前负荷是改善心功能的最佳方法。o过高过低都有弊端。o3、改善组织的灌注（实质：继发于1.2之上）o 由于co后，使组织器官的低o2和代酸程度，使脏器功能改善（在心肾较明显）o实质：继

3、发于1.2基础之上。o 4、改善能量代谢（实质：继发于1.2之上）o （1）扩血管药使心室容量，心室射血阻抗（前后负荷）心肌需o2量。o （2）扩血管药物可逆转儿茶酚胺对胰腺c的抑制，从而使胰岛素释放。o （1）（2）改善心肌能量代谢。o 实质：4的作用也是继发于1.2的基础之上 o 二、扩血管药的类型及作用o 据作用特点分（扩a、扩v、同时扩a/v），扩血管药对前、后负荷影响的强度情况：见下表： 降低前负荷 降低后负荷扩静脉 硝酸甘油 + + 消心痛 + -扩动脉 酚妥拉明 - + 肼苯达嗪 - +同扩动静脉 硝普钠 + + 哌唑嗪 + + acei + + pge1 + +o 三、选扩血管

4、药指征o 主据高排低阻，低排高阻选择(以下五种情况) o 1、ami并泵衰（休克或急性左心功不全）o 2、难治性心衰（据心衰亚型选） o 3、心脏机械性功能异常并心衰（二漏、主漏、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂）o 共同点：均能引起左室返流。o 左室返流：用扩a血管药o 左室返流取决于1)瓣膜损伤程度（无法）o 2)外周阻力大小（扩血管）o 4、hp并心衰o 5、ami并室间隔穿孔或室壁瘤形成 扩a：同3o 室壁瘤 栓塞、顽固性心衰、心律失常o 主据b超诊断，多见于前壁心梗。o 典型：两个搏动点o 四、禁忌症（扩a）o 1、ms o 2、aso 3、肥厚性梗阻性心肌病o 合并多见。以mi或ai为主

5、时，可考虑用，但剂量减少。o 五、选择药物o 据心衰的三种亚型选用o （一）病人有肺充血/淤血症状，而无周围灌注不足表现：主用扩静脉药。o 周围灌注不足：少尿、皮肤苍白等o （二）无肺充血、有灌注不足：主用扩动脉药o （三）有呼吸困难，少尿的：用同扩动静脉药o 六、监测o （一）bp 一般血压下降不大于20%（正常范围的下降）o 原因：1、改善心室射血阻抗心输出量增加导致抵消扩张致血压下降的副作用。o 2、作用强度取决于：o （1）基础血压越高，作用越强，反之亦然o 注：心衰血压一般不高。o （2）有无对抗剂存在o （3）存在个体差异o 当血压下降大于20-30%时，必停。o 测量时间：酚妥拉

6、明起效10分钟，15分钟消失。o 用药前测一次，用药后每5分钟测一次，测5次无变化可用。但滴数不能随便加快，加快必则血压。o（二）神志、心率、尿量o 判断有效与否和副作用。 o （三）ptfv1（终末电势）o 绝对值由大到小，说明左心功在改善o 七、联合用药o （一）硝普钠+多巴胺 常用于血压偏低的心衰 硝普钠十多巴酚酊胺 常用于bp过低但心衰重o 多巴酚酊胺的最大副作用：心律失常o 必用时：三药合用，减低副作用。o 多巴胺：强心 2-4ug/kg/min 升压 4-10ug/kg/min o（二）酚妥拉明十多巴胺o 酚妥拉明十多巴胺+多巴酚酊胺o 酚妥拉明+ne（抵消后，ne的作用显示出来，

7、只强心而不升压）o 附：bp受外周阻力、co、心肌收缩力、hr的影响，其中外周阻力、 co是主要的。 o 八、常用药物的用法o （一）硝酸甘油o 主用于ami，心衰也用。o 10-25mg+10%gs500mlo 有效浓度20-80ug/min，最大可达200ug/min。o 副作用：头痛、面红、恶心等。硝酸盐类药物o 血液动力学1：扩张容量性静脉血管，降低前负荷，室壁张力降低，耗氧量降低。2：冠状动脉，扩张侧枝循环及狭窄90以下的冠状动脉。3：抗血小板聚集及血栓形成，与一氧化氮刺激血小板和引起血管扩张有关。4：限制左室重构：降低ami的心肌伸展。5：不影响心脏传导系统。o （二）酚妥拉明（静

8、推、静滴）o 静推最佳适应症：hp伴肺水肿（一般不用）o 5-10mg+50%gs20-40ml静推10-15min，每半分钟测一次bpo 随药进入，bp下降到接近160/ 95mmhg 时停推。降到正常会出现：头痛、眩晕，即灌注不良综合征。o 静滴：10-20mg+10%gs250-500mlo 有效浓度0.1-2mg/min o 副作用：hr，心绞痛、腹痛、恶心、呕吐o（三）硝普钠o25-50mg+10%gs500ml o滴入浓度 o起始浓度：15ug/min 有效浓度：50-150ug/min 最大浓度：400ug/mino注意事项：o1、起效时间：2-5min 消失时间：停药后3-10min作用消失o2、避光，且4-6小时换一次o3、维持时间：一般不超过72小时（连用）o4、7天，极易发生氰化物中毒。o中毒后表现：神经系统（精神错乱、抽搐）o消化系统（恶心、呕吐），特别是肝肾功不全病人。o5、减量应逐渐减，且应同时加药，acei或哌唑泰（剂量偏大）。o（四）pge1o最早用于chd，后又可用于心衰 o作用：1、强心利尿扩血管o 2、抗凝（类肝素样作用）o 3、抗免疫复合物o 4、抗自由基o用法：200-600ug+10%gs500ml o有效浓度：2.5-5u