膝关节镜手术常见问题及方法

1、膝关节镜手术常见问题及方法膝关节镜手术常见问题及方法 基础培训基础培训 症状症状 交锁交锁 原因原因机理机理鉴别鉴别 游离体质地坚硬疼痛不能忍受、持 续半分钟以上 半月板损伤质地软韧疼痛但能忍受、持 续20秒以内 纤维束带质地柔软关节前内侧酸痛、 2秒内自行解除 打软打软 常见原因常见原因机理机理鉴别鉴别 半月板损伤损伤部位不稳定经常发生 纤维束带嵌入髌股间隙仅上下楼或下蹲站 起时发生 股四头肌萎缩无力任何负重时发生 常见症状发生机理常见症状发生机理 症状症状问题问题机理机理 上下楼下蹲痛、平路不痛伸膝结构承受拉力 平路痛胫股关节或半月板承受压力 行走痛、休息时不痛胫股关节或半月板承受压力 休

2、息时痛 炎症或肿瘤持续、注意力集中 损伤时关节内响声韧带断裂 损伤后立即肿胀韧带断裂、骨折出血 损伤24小时后肿胀半月板或软组织损伤反应性炎症 体征体征 压痛点压痛点 直接对应病变部位直接对应病变部位 诊断和鉴别诊断的最重要依据诊断和鉴别诊断的最重要依据 所有病人必须检查所有病人必须检查 股四头肌萎缩股四头肌萎缩 创伤手术创伤手术-24-24小时小时1 1公分公分 加重疼痛肿胀加重疼痛肿胀 股内侧肌多发股内侧肌多发- -髌股轨迹和关节锁定髌股轨迹和关节锁定 关节间隙上两拳处测量关节间隙上两拳处测量 麦氏征麦氏征 屈曲屈曲- -后角后角 伸直伸直- -前角前角 半屈曲半屈曲- -体部体部 70%

3、70%准确率准确率 与骨关节炎鉴别与骨关节炎鉴别 与纤维束带鉴别与纤维束带鉴别 与滑膜炎鉴别与滑膜炎鉴别 与韧带损伤鉴别与韧带损伤鉴别 髌骨检查髌骨检查 倾斜倾斜- -外移程度外移程度 推挤推挤- -外侧支持带紧张和炎症程度外侧支持带紧张和炎症程度 研磨研磨- -髌股关节面破坏程度髌股关节面破坏程度 伸屈试验伸屈试验 过伸过伸 前方痛前方痛- -关节间隙前部关节间隙前部 有物体顶挤有物体顶挤 后方痛后方痛- -关节后方软组关节后方软组 织牵拉织牵拉- -挛缩或炎症挛缩或炎症 过屈过屈 后方痛后方痛- -关节间隙后部关节间隙后部 有物体顶挤有物体顶挤 前方痛前方痛- -关节前方软组关节前方软组

4、织牵拉织牵拉- -挛缩或炎症挛缩或炎症 改良浮髌试验改良浮髌试验 准确率接近准确率接近100%100% LachmanLachman试验试验 大腿肌肉放松大腿肌肉放松- -髌骨活动度和大腿压力髌骨活动度和大腿压力 屈膝屈膝2020度度 软硬软硬End PointEnd Point 影像影像 MRI MRI 半月板变性半月板变性 半月板后角水平破裂半月板后角水平破裂 半月板桶柄样破裂半月板桶柄样破裂 半月板后角水平变性半月板后角水平变性 外侧半月板后角复合损伤外侧半月板后角复合损伤 外侧盘状半月板外侧盘状半月板 ACLACL 正常正常ACLACLACLACL断裂断裂 ACLACL破裂破裂 游离体

5、游离体 纤维束带纤维束带 半月板后角纵裂半月板后角纵裂 操作操作 麻醉选择麻醉选择 镇痛效果镇痛效果间隙显露间隙显露风险风险恢复速度恢复速度 全麻（喉罩）+ 硬膜外+ 局麻+ 体位体位 间隙显露间隙显露简单易行简单易行助手配合助手配合 自然位+ 下垂位+ 消毒铺巾消毒铺巾 R-R-碘碘 防水单防水单 贴膜（入路口撕除）贴膜（入路口撕除） 管道线路管道线路 1.1.进水管进水管 2.2.吸引管吸引管 3.3.摄像线摄像线 4.4.光缆光缆 5.5.刨削动力线刨削动力线 6.6.电凝或激光线电凝或激光线 入路定位入路定位 前外前外屈膝屈膝3030度，胫骨髂胫束结节内上度，胫骨髂胫束结节内上1 1公

6、分与髂胫公分与髂胫 束平行切入束平行切入 前内前内屈膝屈膝3030度，与前外入路平行髌韧带内度，与前外入路平行髌韧带内1 1公分处公分处 外上外上膝伸直位，距髌骨外上缘外上膝伸直位，距髌骨外上缘外上1 1公分处镜视下公分处镜视下 注射针头穿刺引导水平切入注射针头穿刺引导水平切入 灌注通道灌注通道 外上外上 前外前外 前内前内 单独或与吸引管共用双极套筒单独或与吸引管共用双极套筒 保持视野清晰保持视野清晰 入水大于出水：入水大于出水： 保持入水压力保持入水压力压力泵，升高灌注袋压力泵，升高灌注袋 入水管道直径大于出水管道直径入水管道直径大于出水管道直径 保持出入水管道通畅保持出入水管道通畅 聚焦

7、聚焦 电凝止血电凝止血 止血带止血带 副肾素副肾素 光学影像控制光学影像控制 备用光源灯泡备用光源灯泡 备用镜头备用镜头 消毒（等离子、高压、浸泡、环氧乙烷、消毒（等离子、高压、浸泡、环氧乙烷、 福尔马林）福尔马林） 镜头背对防损伤镜头背对防损伤 图像控制图像控制 正立正立 旋转视野旋转视野 白平衡白平衡 常用手术器械使用方法常用手术器械使用方法 钳头薄宽钳头薄宽 1.1.直钳直钳- -半月板体部和后角半月板体部和后角 2.2.上弯钳上弯钳- -间隙小间隙小- -半月板体部和后角半月板体部和后角 3.3.左弯钳左弯钳- -半月板体部和后角半月板体部和后角 4.4.右弯钳右弯钳- -半月板体部和

8、后角半月板体部和后角 5.5.左直角钳左直角钳- -半月板前角半月板前角 6.6.右直角钳右直角钳- -半月板前角半月板前角 7.7.鳄鱼嘴钳鳄鱼嘴钳- -夹持半月板和软组织夹持半月板和软组织 8.8.游离体钳游离体钳- -夹持游离体夹持游离体 9.9.左弯剪左弯剪- -剪半月板和软组织剪半月板和软组织 10.10.右弯剪右弯剪- -剪半月板和软组织剪半月板和软组织 刨削器刨削器 正转正转- -快速磨削骨和软骨快速磨削骨和软骨 反转反转- -修整骨与软骨表面修整骨与软骨表面 往复往复- -刨削软组织刨削软组织 刨削头刨削头- -软组织或半月板软组织或半月板- -保持通畅保持通畅 磨头磨头- -

9、骨骨- -间断吸引间断吸引- -保持视野清晰保持视野清晰 手术手术 探查探查 内侧沟内侧沟 内侧半月板内侧半月板 内侧胫骨平台内侧胫骨平台 内后间隙内后间隙 内侧股骨髁内侧股骨髁 交叉韧带交叉韧带 髁间窝髁间窝 脂肪垫脂肪垫 外侧股骨髁外侧股骨髁 外侧半月板外侧半月板 外侧沟外侧沟 膕斜肌腱沟膕斜肌腱沟 髌股关节髌股关节 髌上囊髌上囊 关节前间隙关节前间隙 探查探查 前交叉韧带重建前交叉韧带重建 ACLACL陈旧性损伤陈旧性损伤 髁间窝正常髁间窝正常 髁间窝成形髁间窝成形 髁间窝定位髁间窝定位 胫骨嵴定位胫骨嵴定位 重建韧带屈伸活动度检测重建韧带屈伸活动度检测 手术录像手术录像1 1 内侧半月

10、板正常内侧半月板正常 半月板后角半月板后角 半月板内侧损伤成形半月板内侧损伤成形 半月板前角部分切除半月板前角部分切除 外侧半月板部分切除外侧半月板部分切除 盘状半月板成形术盘状半月板成形术 外侧盘状半月板全切外侧盘状半月板全切 外侧盘状半月板全切外侧盘状半月板全切1 1 盘状半月板切除盘状半月板切除 盘状半月板全切盘状半月板全切 滑膜皱襞滑膜皱襞 PlicaPlica 滑膜炎性增生滑膜炎性增生 感染感染 滑膜刨削滑膜刨削 类风湿滑膜刨削类风湿滑膜刨削 手术录像手术录像2 2 其它其它 髌股关节外侧松解髌股关节外侧松解 PFC PFC 髌骨半脱位髌骨半脱位 游离体游离体 粘连松解粘连松解 TK

11、ATKA粘连松解粘连松解 后内侧后内侧 电凝止血电凝止血 软骨分级软骨分级（outbridgeoutbridge） 软骨软骨1 1度度 软骨软骨2 2度度 软骨软骨2 2度度 软骨软骨3 3度度 软骨软骨4 4度度 康复康复 康复的定义（康复的定义（WHOWHO） Rehabilitation-Rehabilitation-康复康复 词头词头re-re-重新重新 词干词干habilis-habilis-得到能力或得到能力或 适应适应 词尾词尾ation-ation-行为状态的结行为状态的结 果果 合成为合成为rehabilitationrehabilitation： 重新得到能力或适应正常重新

12、得到能力或适应正常 社会生活社会生活 综合地、协调地应用医学综合地、协调地应用医学 的、教育的、社会的、职的、教育的、社会的、职 业的方法，使病、伤、残业的方法，使病、伤、残 者丧失的功能尽快地、最者丧失的功能尽快地、最 大可能地得到恢复和重建，大可能地得到恢复和重建， 使他们在体格上、精神上、使他们在体格上、精神上、 社会上和经济上的能力得社会上和经济上的能力得 到尽可能的恢复，使他们到尽可能的恢复，使他们 重新走向生活，工作，和重新走向生活，工作，和 社会社会 膝关节损伤膝关节损伤 对功能的不良影响与处理对功能的不良影响与处理 疼痛 积液 活动受限 股四头肌萎缩 疼痛： 止痛 积液： 抽液

13、 抽液 得保松+ 利多卡因 活动受限：运动刺激 股四头肌萎缩：康复训练 治疗效果最大化治疗效果最大化 关节镜手术后效果不关节镜手术后效果不 好的病例中大部分由好的病例中大部分由 于缺乏专业系统的康于缺乏专业系统的康 复所致！复所致！ 疾病痊愈疾病痊愈- -质量强度质量强度 功能恢复功能恢复-50%-50%以上的以上的 效果效果 快速恢复生活、工作、快速恢复生活、工作、 和社会功能和社会功能 运动员运动员 NBA NBA 乔丹乔丹 奥运赛跑冠军奥运赛跑冠军 医疗安全最大化医疗安全最大化 卧床休息并发症卧床休息并发症 肌肉萎缩肌肉萎缩 深静脉血栓深静脉血栓 发生率从发生率从30-100%30-10

14、0%降降 低到零（踝泵训练与低到零（踝泵训练与 静脉血栓）静脉血栓） 根本上解除了发生原根本上解除了发生原 因因 关节镜手术后关节镜手术后2424小时处理小时处理 一般不需静脉输液一般不需静脉输液 麻醉后连续心电监护下镇痛（吗啡或杜冷丁一次麻醉后连续心电监护下镇痛（吗啡或杜冷丁一次 即可）即可） 麻醉后立即麻醉后立即踝泵踝泵1010次次/ /小时、膝关节主动伸屈小时、膝关节主动伸屈 护理和康复评估后下地用助行器或拐杖站立、行护理和康复评估后下地用助行器或拐杖站立、行 走、或上卫生间走、或上卫生间 口服抗生素和止痛药口服抗生素和止痛药 患肢抬高患肢抬高 康复评估康复评估 对康复的认知度对康复的认

15、知度 精神状态精神状态 表情疼痛评分表情疼痛评分 诊断与手术方式诊断与手术方式 医生关于康复的特殊医生关于康复的特殊 医嘱医嘱 护理评估护理评估 膝关节、小腿、和大膝关节、小腿、和大 腿腿周径周径 全身主要关节肌肉群全身主要关节肌肉群 力量力量等级等级 以上所有评估项目的以上所有评估项目的 变化趋势变化趋势 分析分析 制定方案制定方案 验证验证 方法方法 康复：康复： 股四头肌股四头肌 主动压腿（主动压腿（等长等长） 直腿抬高（直腿抬高（等长等长） 主动伸直（主动伸直（等张等张） 屈膝肌群屈膝肌群 主动弯曲主动弯曲 （等张等张） 抗阻抗阻 理疗：理疗： 4848小时内冷敷小时内冷敷 4848小

16、时后小时后 红外线红外线 激光激光 中频中频 医生确定安全界限医生确定安全界限 不能做什么不能做什么 范围范围- -治疗判断治疗判断 负重负重- -承受能力承受能力 时间时间- -伤病愈合伤病愈合 心率心率- -心脏疾病心脏疾病 个性化个性化 因人而异因人而异 疼痛耐受性疼痛耐受性 体质与接受体质与接受 因病而异因病而异 滑膜皱襞滑膜皱襞 ACLACL重建重建 因时而异因时而异 术后当天与三天术后当天与三天 早期早期 当天当天 下地下地 部分负重部分负重 股四头肌等长收缩为股四头肌等长收缩为 主、等张收缩为辅主、等张收缩为辅 生活自理生活自理 量化量化 方式方式- -直腿抬高直腿抬高 组数组数

17、- -一天两组一天两组 次数次数- -每组每组1010次次 角度角度- -伸直零度伸直零度 范围范围- -伸屈伸屈0-800-80度度 距离距离- -每次行走每次行走1010米米 感觉感觉- -无痛锻炼无痛锻炼 整体整体 手术部位手术部位 全身所有其它部位全身所有其它部位踢腿踢腿 外展内收内外旋抗阻外展内收内外旋抗阻 上上 肢肢 下地行走下地行走 心理心理- -鼓励、认可鼓励、认可 生活功能生活功能- -近期（当天）近期（当天） 工作功能工作功能- -中期（中期（2020天）天） 社会功能社会功能- -远期（远期（6060天）天） 调动病人主动配合调动病人主动配合 教育教育 住院前住院前- -

18、医生医生 住院后住院后- -医生、护士、康复士、病人医生、护士、康复士、病人 康复效果康复效果 加强全身和局部的承受力加强全身和局部的承受力 坚强手术固定坚强手术固定 牢固缝合牢固缝合 手术中测试手术中测试屈伸松紧度屈伸松紧度 有效镇痛有效镇痛 稳定心功能稳定心功能 出院后出院后 出院后康复计划出院后康复计划 定期复查定期复查 专职康复士专职康复士 每个病人每个病人2 2次次/ /天天 节假日照做节假日照做 康复师康复师/ /病人病人=1/20=1/20 与医生协调与医生协调 内容内容实现疗效和安全最大化的康复实现疗效和安全最大化的康复 社会和经济效益社会和经济效益 社会效益：社会效益： 并发症降低并发症降低- -费用和成费用和成