第十一章评价自动思维

1、 Part1 Part1 证据问题证据问题 选择重要的自动思维选择重要的自动思维 别的解释问题别的解释问题 去灾难化问题去灾难化问题 程序程序 用提问评价自动思维用提问评价自动思维 自动思维影响问题自动思维影响问题 距离问题距离问题 检验评价问题的结果检验评价问题的结果 问题解决问题问题解决问题 一一 、 选择重要的自动思维选择重要的自动思维 不是所有的自动思维都需要进行处理。治疗师需要选择那些重要的、 值得关注的思维进行处理。选择自动思维时，有这么几个考虑因素： 自动思维引起痛苦情绪程度的大小；自动思维引起痛苦情绪程度的大小； 情境或自动思维引发痛苦情绪的强烈程度；情境或自动思维引发痛苦情绪

2、的强烈程度； 这种情景或自动思维是否再次出现，如果出现患者是否已经有较好的这种情景或自动思维是否再次出现，如果出现患者是否已经有较好的 应对办法。应对办法。 问题如：问题如： “在什么样的情境中你有这个自动思维，那时你多大程度相信它?现在 又有多大程度相信它?” “它是如何影响你的情绪的，那时情绪强度多大?现在情绪强度多大” “你当时做了什么？” 这些情况下也可以选择不处理自动思维这些情况下也可以选择不处理自动思维 p自动思维引起的痛苦程度小； p自动思维引起痛苦虽然较大，但患者现在讨论到它时候 已经没有什么情绪； p患者对此有较好的处理办法，或者患者近期内也不会再 次遇到类似情境。 二二 、

3、 用提问评价一个自动思维用提问评价一个自动思维 引出一个自动思维后，决定它的重要性和引起痛苦的程度，确定 伴随它的反应（情绪的、生理的、行为的）就可以与患者一起评估 ，但是在大多数情况下，不要直接挑战自动思维，因为： u 你常常无法预知自动思维的歪曲程度， u 直接挑战会让患者感到自己没有价值。 自动思维很少完全是错误的，它通常包含一些事实（你得承认这 些事实很重要）。患者需要一种结构化的方法来评估他们的想法， 否则，他们对自动思维做出的反应就会是肤浅的，不令人信服的， 并且无法让他们的情绪或功能得以改善。 评价自动思维的六个问题：评价自动思维的六个问题： 1.支持这个想法的证据是什么？反对这

4、个想法的证据是什么？ 2.有没有别的解释或观点？ 3.最坏会发生什么？如果发生了，我能如何应对？最好的结果会 是什么？最现实的结果是什么？ 4.我相信自动思维有什么影响？ 我改变我的想法有什么影响？ 5.如果是我的朋友或家人处于相同的情境，我会对他说什么？ 6.我会做什么？ 并不是所有自动思维都适用这六个问题。根据患者的自动思维 情况有选择的应用十分重要 以下是对六个问题的解释以下是对六个问题的解释 （1 1） “ “证据证据”问题问题 自动思维往往包含着一些事实，患者经常能够找到支持自动思维的 事实证据(一开始的时候寻找），但他们常常找不到反对自动思维 的证据（需要在随后来寻找）。这时治疗师

5、需要启发患者从生活中 的各个方面去寻找反对自动思维的证据。引出两方面证据之后，对 来访者的话做总结 治疗师治疗师: :支持卡伦不关心你近况这一自动思维的证据是什么? 患者患者: :嗯，我们在路上遇到，她看上去真的很着急。她只是急冲冲地说:“ 你好萨莉， 回头见”，然后继续快走。她甚至都没看我。 治疗师治疗师: :还有吗? 患者患者: :嗯，她有时真的很忙，没有时间和我在一起。 治疗师治疗师: :好的，那现在看看有没有支持另一面的证据，也就是支持她的确关心 你情况的证据? 患者患者: :(用概括的语词回答)嗯，她人很好。从来到这个学校起我们就是朋友。 治疗师：治疗师：(帮助萨莉想得更具体她做了什

6、么或者说了什么能表现出她喜欢你? 患者患者: : 她常常问我要不要和她一起吃饭。有时我们会呆在一起聊天聊到很晚。 治疗师治疗师: :好的。一方面，在昨天的情况下，她匆匆走过，没和你说太多话。 另一方面，她 约你吃饭，而且有时和你聊天聊很晚。是吗? 患者患者: :是的。 这里，我根据萨莉想法的合理性，尝试着揭开证据。在引出两这里，我根据萨莉想法的合理性，尝试着揭开证据。在引出两 方面的证据后，我对萨莉的话做出总结。方面的证据后，我对萨莉的话做出总结。 （2 2）“别的解释别的解释”问题问题 对某种客观情况，患者的自动思维是一种解释，此外，还存在 其他解释的可能性。如果患者考虑到还存在别的可能，以

7、及根据客 观情形，得出更合理的解释。这样一来患者的思想就能得到合理的 替代解释。 治疗师帮助萨莉对发生的事情想出一个合理的替代解释替代解释，见下。 治疗师治疗师: :好的。现在让我们再看下那个情境。对于这件事来说，除了 她不关心你的情况之外，还有别的解释吗? 患者患者:我不知道。 治疗师治疗师: :她那么匆匆走过还有什么原因? 患者患者: :我不确定。可能她要去上课。可能她做什么快迟到了。 （3 3）“去灾难化去灾难化”问题问题 很多患者预先设定了一个最糟糕的结果，患者最强烈的恐惧常常是不现实 的。你的目标是帮助他们想到更为现实的结果。如果患者能够考虑到最好的可 能和最现实的可能时，这种灾难化

8、的体验就会得到减轻。 治疗师治疗师:好的。那么，在这个情境下，最坏会发生什么? 患者患者: :我认为是她真的不喜欢我。我不能再指望得到她的支持。 治疗师治疗师: :你会如何应对? 患者患者: :嗯，我会不开心。我想我不得不失去她的友谊。 治疗师治疗师: :(问一些引导性问题，以此帮助她发展出积极的回应)那你有别的 朋友可指望吗? 患者患者: :是的。 治疗师治疗师: :所以你还好? 患者患者: :是的。 治疗师治疗师: :最坏的事似乎不大可能发生。那么最好发生什么呢? 患者患者: :她意识到她冷落了我，她向我道歉。 治疗师治疗师: :那最现实的结果是什么? 患者患者: :她真的很忙，然后我们继

9、续做朋友。 在这一部分，我帮助萨莉看到即使最坏的事情发生她也能够承 受，她也意一识到最恐惧的事情不大可能发生。 （4 4）“自动思维的影响自动思维的影响”问题问题 帮助患者评估原来自动思维想法所带来的消极影响，以及替代性 想法所带来的的积极影响，从而激发患者改变想法的动力。 帮助萨莉评估对扭曲的想法作出反应和不作出反应的结果，见下。 治疗师治疗师:她不喜欢你，这一想法对你的影响是什么? 患者患者: :这让我伤心。我想这会让我有些回避她。 治疗师治疗师: :改变这一想法对你的影响是什么? 患者患者: :感到好些。 （5）“距离距离”问题问题 当局者迷旁观者清，当患者把自己从问题中抽离出来，想象他

10、 人遇到相同情况，常常能够从中获益，也更能够找到替代自动思 维的想法。 治疗师治疗师:萨莉，想象你的朋友埃里森，她的一个在其他时侯都挺 关心她的朋友匆匆经过她身边、如果埃里森认为“我的 朋友不关心我”、你会怎么跟她说， 患者患者:我会告诉她不要把人家的匆匆经过看得太重、何况她的 朋友平时都很好。 治疗师治疗师:这同样适合你吗? 患者患者:是的，我认为是。 （6 6）“问题解决问题解决”问题问题 讨论自动思维之后，治疗师需要与患者讨论该怎么办的问题。治疗师 需要指导患者在替代性思维的指引下，采取必要的行为方案来解决生活中 存在的具体问题。 治疗师治疗师; ;在此情境下，你觉得你应该做什么? 患者

11、患者: :我不太清楚你的意思、 治疗师治疗师:嗯，从昨天这事发生后，你有回避的行为吗? 患者患者: :是的，我有。今早看见她时我说的就不多。 治疗师治疗师: :也就是说今早你仍相信你起初的想法是正确的。那你可以如 何改变下行为呢? 患者患者: :我可以和她多说说话，表现得更友好些。 如果对萨莉的社交技能以及她执行对卡伦的友好计划的动机不是十分确定 时，可以问萨莉这样的问题: “你下次大概什么时候见到她”; “你认为单独把她约出来见面，这么做值得吗?”; “当你见到她时你会怎么说?”; “你认为有什么会阻碍你这么说?” (如需要的话，可以告诉萨莉她能对卡伦说什么，并和萨莉进 行角色扮演。) 三三

12、 检验评价过程的结果检验评价过程的结果 在评价自动思维之后，治疗师最好再次评估患者对自动思维的相信程 度和情绪的强烈程度，如果患者的相信程度和情绪强烈程度有所下降，就 说明刚才的讨论是有效果的。 治疗师治疗师:好的。现在你有多么相信“卡伦不是真的关心我的情况” 这一想法? 患者患者:不是很相信了，大概20% 治疗师治疗师:好的，那你感到多伤心? 患者患者:也不是很伤心。 治疗师治疗师:好的，看来这个练习是有效果的。那我们回过头看看我们做 了些什么有帮助的事吧 Part2Part2 对评价自动思维无效的原因进行概念化对评价自动思维无效的原因进行概念化 例外处理例外处理 使用其他方法帮助患者检验他

13、们的想法使用其他方法帮助患者检验他们的想法 自动思维是真实的自动思维是真实的 教患者评价想法教患者评价想法 教会患者教会患者 走一条捷径：不再使用问题走一条捷径：不再使用问题 一、对评价自动思维无效的原因进行概念化一、对评价自动思维无效的原因进行概念化 如果经过评价自动思维以后，患者依然相信自动思维或者情绪 并没有好转。这时你需要具体情况具体分析，找到其中的原因并作 相应的处理。 aa 没有找到更为核心的自动思维或图像没有找到更为核心的自动思维或图像 约翰报告的思维是“如果我去参加社区篮球队的选拔，我很可 能不会被选上”。评价这个思维不能明显地改善他的焦虑情绪，因为 他有其他更重要的、但是没被

14、发现的想法，“如果他们认为我是一个 差劲的球员那该怎么办?”“如果我犯了愚蠢的错误该怎么办?”他 还有一这样的画面，教练和其他球员带着嘲弄和轻蔑的眼神看着他。 bb 对自动思维的评价是不合理的、肤浅的对自动思维的评价是不合理的、肤浅的 约翰认为，“我有太多工作要做，我不能完成它们。”如果约翰没有 对这个思维作认真的评价，而仅仅回应为：“不，我很可能做得完 ”，那这种回应是肤浅的，他的焦虑不会因此降低。 cc 没有充分的挖掘患者支持自动思维的证据没有充分的挖掘患者支持自动思维的证据 治疗师治疗师: :约翰，你有什么支持你姐妞不想打扰你的证据? 患者患者: :他很少给我打电话，都是我打给她。 治疗

15、师治疗师: :好的，有没有另外的可能?她真的很关心你，真的想和你有 好的关系? 如果约翰的治疗师进一步询间，他就会找到约翰支持自动思维的其他 证据:比如他的姐姐在假期里和女生朋友在一起的时间多于和约翰 在一起的时间;当约翰给她打电话时，她在电话里显得不耐烦;她没 有给约翰寄生日卡片等。 如果诱发出了这些额外的信息，治疗师就能帮助约翰更有效地斟酌这 些证据，并对他姐姐的行为做出其他解释。 dd 自动思维本身就是核心信念自动思维本身就是核心信念 患者确定的自动思维同时也是一个核心信念。 约翰常认为，“我是不胜任的”。他十分坚信这一点，一个单纯的 评价并不能改变他的认识或与之相关的情绪。他的治疗师需

16、要使 用很多技术来改变他的信念 ee 患者理智上支持自动思维，情感上相信它患者理智上支持自动思维，情感上相信它 治疗师：治疗师：你在多大程度上相信，你被解雇不是你的错？ 患者：患者：嗯，理智上我认为是这样。 治疗师治疗师：但是？ 患者：患者：我知道即使经济形势不好，我仍然能保住我的工作。 治疗师：治疗师：好的，那我们暂时假设你的确被解雇了，那最坏会发生什 么？这对你意味着什么？ 这里约翰的治疗师发现，他不是真的相信合适的反应，这其中隐藏 着一个假设：如果我失去了工作，就意味着我是一个无能的人。 二、使用其它方法帮助患者检验他们的想法二、使用其它方法帮助患者检验他们的想法 除了前面的自动思维提问

17、外，你还可以使用： （1 1）改变你的问题（使用其他问题）改变你的问题（使用其他问题） 当你预料到标准化的问题不奏效时，你如何变化你的提问。 治疗师：治疗师：你向母亲询问他是否能承受你缩短些和她在一起的时光时， 她感到伤心且愤怒，这时你的脑中掠过了什么？ 患者：患者：我应该知道这不是打电话的时候，我不应该打电话。 治疗师：治疗师：你不应该打电话的证据是什么？ 患者：患者：早晨我的母亲常常很忙。如果我等到她下班回家后再给她打 电话，他可能就会心情好些。 治疗师：治疗师：曾经发生过这样的事吗？ 患者：患者：是的，但我想让我的朋友尽快知道我是否能去，这样他好制 定计划。 治疗师：治疗师：所以实际上你

18、有打电话的理由，也就是说即使你知道会有风 险，但是你真的很想让朋友尽快知道你能否同去。 患者：患者：是的。 治疗师：治疗师：那么，如此艰难地去冒这个险，合理吗？ 患者：患者：不合理吧。 治疗师：治疗师：你好像不是很确定。在你的计划中，你要花暑假中的一周时间和 朋友待在一起，这会让你母亲感到伤心，这整件事对你来说有多糟糕？ 随后治疗师还问了其他的问题：你的母亲有多伤心？这种程度的伤心 持续了多久？他现在感觉怎么样？你能饶恕自己对母亲的伤害吗？考虑到 你母亲想尽量多花些时间与你待在一起，你能做些什么既对你有利又不会 伤害到母亲？有一个永不伤害他人感情的目标是否合适？是什么让你不得 不放弃？ 上面的

19、对话让我们知道如何使用非标准化的问题来帮助患者接受一个更有 功能性的观点。虽然治疗师在开始想检验想法的合理性治疗师在开始想检验想法的合理性，但是后面的治疗 师的重点转变为隐形的信念隐形的信念（之前在其他部分讨论过）：“伤害别人感情 是不好的。”最后治疗师问了一个开放式的问题治疗师问了一个开放式的问题（“你现在怎么看这个事 情？”），以此来确认，他是否需要更多的帮助来应对他的想法。需要注 意，治疗师问的很多问题是前面所说到的自动思维提问里面的问题2（“ 有没有别的解释有没有别的解释”）的变式。 （2 2）确认认知歪曲）确认认知歪曲 让患者学习对自己的自动思维进行识别，看看自己的自动思维属于什 么

20、样的认知歪曲类型： （3 3）使用自我暴露）使用自我暴露 有时，你可以审慎地使用自我暴露来代替苏格拉底式提问或者别的 方法，以此来告诉患者，你曾经是如何改变和患者相似的自动思维的 治疗师治疗师：萨莉，你知道吗，我曾经也有和你类似的想法：“我要让每 个人都开心”。随后我提醒自己，我有责任照顾好我自己，如果别人 失望了，世界仍然不会终结。你认为这同样也适用于你吗？ 三、自动思维是真实的三、自动思维是真实的 有时自动思维是真实的，你可以这么做： p聚焦问题解决聚焦问题解决 如果患者对情境的认知是有根据的，有可能的话，你可以看看患者面临的问题（引发 情绪的情境）是否能够得到解决，或者是部分解决。治疗师可以和患者讨论具体问 题（情境）的有无适当的解决方法，以及采取什么样的办法去解决。 p探查不合理的结论探查不合理的结论 即使自动思维是真的，它的含义也可能是无根据的，或者不完全有根据的。你要探 索一下潜在的信念或结论。 治疗师：治疗师：好像你真的伤害到了朋友的感情。 患者：患者：是的，对此我很难受。 治疗师治疗师：伤害到你朋友的感情对你来说意味着什么？或者你害怕发生什么？ 患患者者:我不应该那样对她说。我是一个可怕的朋友。我是一个可怕的人。 治疗师治疗师: :好的，我们