内科慢性肾衰竭

1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic renal failure,CRF医大四院医大四院 肾内科肾内科尹尹 丽丽Email：CRF概念各种慢慢性性肾肾脏脏病病持续进展肾减退代谢产物潴留水、电解质及酸碱代谢失衡全身各系统症状临床综合征肾脏结构异常结构异常结构异常和或功能障碍功能障碍功能障碍333个月个月个月 肾小球滤过率(GFR)正常和不正常 慢性肾脏病chronic kidney disease, CKD影像学检查异常 或不明原因的GFR下降(60m1/min) 血液或尿液成分异常 病理损伤 患病率10.8% CKD分期（ GFR ，ml/min ）GFR90 GFR6089 GFR3059 G

2、FR1529 GFR 15 CKD CRF ESRD CRF常见病因糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症 肾小球肾炎肾间质疾病 遗传性肾病 马兜铃酸肾病止痛药肾病尿酸性肾病慢性肾盂肾炎多囊肾2005年肾脏替代治疗的患者数达到5万9千例耗资约60亿元人民币/年近几年以每年11%11%以上的速度在增长延缓 慢性肾脏病的 进展 肾脏替代治疗 患者患者慢性肾衰竭进展的危险因素 渐进性发展危险因素 急性加重危险因素 原发病高血糖高血压蛋白尿原发病复发加重肾缺血感染肾毒性药物慢性肾衰竭进展机制高滤过 高灌注高代谢 炎症介质的作用尿毒症症状产生机制肾脏排泄和代谢功能下降 尿毒症毒素蓄积 肾脏的内分泌功能障碍 水

3、电解质酸碱失衡小分子毒素中分子毒素大分子毒素EPO EPO 1 ,25-(OH)1 ,25-(OH)22DD33RASRAS、NO 等 临床表现水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒 水、钠潴留钾代谢紊乱 钙磷代谢紊乱 胸腔积液、心包积液胸腔积液、心包积液临床表现蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢产物蓄积 糖代谢异常 高脂血症 维生素代谢紊乱 临床表现心血管系统临床表现心血管系统高血压和左心室肥厚 心力衰竭 尿毒症性心肌病 心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化 水钠潴留RAS过度激活水钠潴留高血压心肌病变毒素潴留贫血冠心病毒素低蛋白血症心衰高磷血症钙分布异常尿毒症最常见并发症最重要死因心包积液

4、心包积液血管钙化血管钙化临床表现呼吸系统症状气短 体液过多 心力衰竭 尿毒症肺 尿毒症肺尿毒症肺临床表现胃肠道症状临床表现胃肠道症状 食欲不振、恶心、呕吐、口腔异味 消化道出血临床表现血液系统 肾性贫血贫血 出血倾向 EPO减少 缺铁、营养不良、出血 尿毒症毒素骨髓抑制作用 血小板功能减低 凝血因子VIII缺乏 临床表现神经肌肉系统症状 肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征 失眠、记忆力减退 周围神经病变 性格改变、抑郁 、精神异常尿毒症脑病 临床表现内分泌系统 肾脏本身内分泌功能紊乱 糖耐量异常和胰岛素抵抗 下丘脑一垂体内分泌功能紊乱 外周内分泌腺功能紊乱 PTH促黑素临床表现骨骼系统 慢性肾脏病-

5、矿物质和骨异常 CKD-MBD 肾性骨营养不良 骨折骨骼变形 临床表现骨骼系统 诊断和鉴别诊断 肾功化验+临床经过贫血、双肾体积减小等 急肾竭+慢肾衰急性加重慢性肾衰竭病因鉴别 诊断鉴别诊断预防和治疗原发病的及时发现及治疗原发病的治疗避免和消除肾功急性恶化的危险因素 预防治疗阻断和抑制肾单位损害进展的各种途径治 疗控制血压ACEI和ARB的使用 控制血糖控制蛋白尿营养治疗限制蛋白质的摄入补充必需氨基酸摄入足够的热量补充营养素限制钾、磷的摄入药物治疗-水、电解质、酸碱平衡酸中毒高钾血症水、钠潴留碳酸氢钠控制水盐的摄入利尿剂限制钾摄入纠酸排钾利尿剂离子交换树脂药物治疗-降压治疗ACEI/ARB利尿剂CCB受体拮抗剂 受体拮抗剂 药物治疗-贫血的治疗rHuEPO叶酸铁剂输血 药物治疗-低钙、高磷血症、肾性骨营养不良限制磷的摄入服用1,25 -（OH）2D3服用磷结合剂服用钙剂降磷补钙其他其他选用肾毒性小的药物透析前患者 等同于一般高脂血症患者根据GFR调整剂量透析的患者 适当放宽标准抗感染高脂血症皮肤瘙痒：控制高磷，抗组胺药糖尿病患者：胰岛素减量高尿酸血症：别嘌醇的使用其他其他吸附 ：活性炭导泻 ：氧化淀粉、大黄肠道排毒其他肾移植腹膜透析肾脏替代