轻度心衰CRT时机已经来到最新循证医学证据解读

1、轻度心衰crt：时机已经来到-最新循证医学证据解读浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕 病例病例1 倪倪xx 2010-01-26 病例病例1 倪倪xx 患者男性，56岁， “活动后气促3月余，加重10天” 入院。 诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能心功能 ii-iii 级级 ucg：lvdd:7.97cm la:4.64cm ef:27.1% ecg：qrs 150 ms 超声同步性评估：spwmd=130ms, apei=140.5ms, ivmd=51.8ms 药物治疗：地高辛 0.125mg qd，培哚普利4mg qd，螺内酯20mg qd，呋塞米20mg qd，卡维地洛1

2、2.5mg bid。 2010-2-4 植入crt 左室双极电极，侧静脉。 术前心电图术前心电图 crt术后术后2010-02-20 三个月随访三个月随访2010-01-25 2010-05-10病例病例2 朱朱xx 男性，56岁， “活动后气促1年余，加重2周” 诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能心功能 ii 级级crt术前 术后一月术后三月三个月的变化三个月的变化 带来思考和讨论带来思考和讨论 两个病例的共同特点：两个病例的共同特点： qrs时限增宽明显 呈lbbb型 基础心脏疾病为非缺血性心肌病 术中左心室电极位置最优化 侧静脉 术后最大的和优化的双心室同步起搏 心衰病程及

3、发作次数较短心衰病程及发作次数较短 中国中国crt i 类适应证类适应证 同时满足以下条件者可植入有/无icd功能的crt：缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，充分抗心力衰竭药物治疗后，nyha iii级或级或 iv级级 lvef35% 窦性心律窦性心律 qrs120ms2009年中国心脏再同步治疗的建议 中国中国 crt 非非 i 类适应证类适应证心力衰竭合并心房颤动患者 起搏升级患者 (心室起搏依赖和预期心室起搏依赖患者) 窄qrs波伴不同步收缩患者轻度收缩功能不全患者轻度收缩功能不全患者 （nyha心功能心功能 ii 级）级）慢性心衰慢性心衰crt治疗

4、如何把握时机治疗如何把握时机? 慢性心衰阶段慢性心衰阶段c 问题问题1：nyha ii 患者症状较轻，多久发展成更为严重的心衰? 问题问题2：crt有预防心衰进展的作用吗?higgins, jacc 2003;42: 1454-1459研究研究1：higgins的报导的报导 490例伴有室内传导延迟的hf患者crt治疗入选标准入选标准： nyha: ii-ivlvef 35%qrs 宽度宽度 120 ms（ 158 27 ms）均有均有icd指证指证 研究方案：研究方案：植入植入crtd与植入与植入icd两组两组进行比较进行比较研究研究1：higgins的报导的报导 490例伴有室内传导延迟的

5、hf患者crt治疗研究结果：研究结果：在 nyha ii的植入crt患者中发现：l峰值 vo2, 6 分钟步行距离测试, qol生活质量评分，心功能分级改善，lvef增加方面均无显著差异（p0.05）l左室的收缩末、舒张末直径降低 有显著差异（p130 ms 平均165 24 ms研究终点:一级终点: 峰值vo2二级终点： - lv 容积减少- nyha心功能分级改善 - lvef- qol生活质量评分 - 6 分钟步行试验研究结果：研究结果： 一级终点: 峰值vo2无显著改善 (p0.05) 二级终点：6 分钟步行试验和 qol生活质量评分无显著改善 (p0.05)nyha心功能分级，左室容

6、积，心功能分级，左室容积，lvef 均显著改善均显著改善 (p0.05)研究研究2： abraham的的 miracle icd ii 轻度chf患者crt治疗对心衰进展的影响研究研究2： abraham的的 miracle icd ii 轻度chf患者crt治疗对心衰进展的影响 二级终点l 左室舒张末容积降低l 左室收缩末容积降低l lvef显著改善 （ p 均 120 ms; 伴超声不同步的指标 nyha ii: 50 位患者.; nyha iii-iv: 50 位患者，随访6个月研究结果研究结果：lnyha心功能分级改善lqol生活质量评分改善 l6分钟步行距离试验 nyha ii患者与

7、 nyha iii-iv患者之间比较有显著差异。 研究研究3： bleeker的报导的报导 100例伴lv收缩不同步，并有临床症状的轻度chf患者的crt研究研究结果：研究结果： qol生活质量评分改善 6分钟步行距离试验 lvef增加 左室舒张末径有显著改善 50例 nyha ii 患者进行植入前后的数据分析nyha ii 患者: *p 0.05bleeker et al; am j cardiol 2006;98: 230-235研究研究3： bleeker的报导的报导 100例伴lv收缩不同步，并有临床症状的轻度chf患者的crt研究研究结果：研究结果： nyha改善（18例） nyha

8、不变（28例） nyha恶化（4例） nyha ii 患者患者: *p 0.05研究结论：研究结论：运动耐量：运动耐量：轻度hf患者crt治疗有改善，但与重度hf患者的疗效有差异；左室逆重构：左室逆重构：轻度hf患者crt治疗与重度hf患者的疗效相当。50例 nyha ii患者进行植入前后的数据分析bleeker et al; am j cardiol 2006; 98: 230-235resynchronization reverse remodeling in systolic left ventricular dysfunction reverse入选标准入选标准： 642例最佳药物治疗

9、基础上的 nyha i/ii 患者 qrs 120 ms lvef 40% lvedd 55 mm研究方案：研究方案： 一级终点: 全因死亡、心衰住院、心衰问卷调查 等 二级终点: 左室收缩末容积指数（lvesvi）研究研究4： reverse研究研究c linde et al, jacc 2008; 52: 1834-1843-42 不合格或退出不合格或退出-11 植入成功后退出植入成功后退出262 位欧洲患者位欧洲患者 继续随访至继续随访至 24 monthscrt off 82 位患者位患者crt on 180 位患者位患者684 入选入选 (2004-2006)crt off 191

10、位患者位患者crt on 419 位患者位患者621 crt植入成功植入成功(97%) reverse 研究设计研究设计基础数据评估基础数据评估crt成功植入成功植入随机分组随机分组1:2crt offcrt on1212 月月:北美北美数据收集结束数据收集结束24 月月: 欧洲欧洲数据收集结束数据收集结束reverse 研究研究方案方案 12月随访数据（北美+欧洲）12月数据心衰恶化比例月数据心衰恶化比例 66% 66%29%/37%19%34%0%20%40%60%80%100%crt offcrt onworsenedimproved/unchangedp=0.0124月数据心衰恶化比例

11、月数据心衰恶化比例 81%54%/27%reverse 研究结果研究结果p-value compares 24-month changes.91.688.894.576.873.669.269.792.593.996.66070809010011006121824月月lvesvi (ml/m2 )crt offcrt onp21 岁nyha iii或iv级nyha i或ii级 （包括缺血或非缺血性心肌病）前已植入icd、起搏器或crtef130ms）前3个月内有cabg或pci史窦性心律前3个月内有mi史前有af史 madit-crt 入选和排除标准入选和排除标准30moss aj et al

12、 (2009) 随机分组随机分组评定nyha分级: 12导联ecg、心超、体格检查、6分钟步行距离测试依据临床研究中心及缺血状态随机分组 crt-d：n=1089（91 例由icd组交叉） icd： n=731 （82 例由crt-d组交叉） 治疗治疗常规植入crt-d和icd 常规药物治疗心衰madit-crt 随机分组随机分组31moss aj et al (2009) 研究终点研究终点死亡非致命性心衰进展 临床检查确诊：因心衰事件而需住院或门诊治疗 患者需要进行常规随访：患者需要进行常规随访： 植入后一个月每3个月随访一次，直到试验结束（4.5年） 随访时需要进行：随访时需要进行：临床状

13、态评估测试icd或crt-d功能心超检查（1年时） madit-crt研究终点与随访方案研究终点与随访方案32moss aj et al (2009) crt-d 超出预期的优越性超出预期的优越性33 启动该试验前，研究者预估： crt-d疗效较好 两组间死亡和心衰事件无差别 crt-d疗效较差 moss aj et al (2009) 2009年年6月月22日，日， madit-crt试验因试验因crt-d疗效显著优于单独疗效显著优于单独icd治疗而提前终止！治疗而提前终止！ 与单独与单独icd治疗相比，治疗相比，crt-d治疗降低心治疗降低心衰和死亡风险达衰和死亡风险达 34% （p =

14、0.001） moss医生在nejm文章中指出，该结果主要归因于心衰事件下降了41% （p 150ms的患者（与qrs150ms的患者相比）（p=0.001） crt-d对缺血或非缺血性心肌病患者的疗效相同 madit-crt 亚组分析亚组分析 moss aj et al (2009)研究发现：研究发现： 对于轻度心衰患者，与单独icd治疗相比，crt-d治疗可降低死亡或心衰事件的风险达 34%。 无论缺血性还是非缺血性心肌病患者都获益。研究结论研究结论:“研究证实了对于宽研究证实了对于宽qrs波的轻度心衰患者，波的轻度心衰患者，无论是缺血性还是非缺血性心肌病，预防性无论是缺血性还是非缺血性心

15、肌病，预防性植入植入crt-d能有效降低心衰事件的风险。能有效降低心衰事件的风险。” madit-crt 研究结论研究结论38研究研究6： raft 研究研究 resynchronizationdefibrillation for ambulatory heart failure trial基线评估随机1:1双盲icd only(n = 904)crt-d(n = 894)tang as, wells ga, talajic m, et al.cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. engl j

16、 med. 2010 dec 16;363(25):2385-95平均随访平均随访40个月个月raft 研究设计研究设计 一级终点一级终点: :全因死亡全因死亡, , 或或 心衰住院心衰住院主要入选标准主要入选标准nyha class:nyha class: nyha ii/iiinyha ii/iiilvef:lvef: 30%30%qrs duration:qrs duration: 120 120 msecmsec; ; 或或 起搏起搏 200 200 msecmsec研究中心研究中心: :34 centres: canada(24); europe (8); 34 centres: c

17、anada(24); europe (8); australia (2)australia (2)研究结论研究结论:在在nyha ii/iii患者中患者中crt-d降低降低25%全因死亡或心衰住院复合终点全因死亡或心衰住院复合终点25%reduction with crt研究结论研究结论:raft显示在显示在nyha ii/iii患者中患者中crt-d降低降低25%全因死亡率全因死亡率25%reduction with crt主要入选标准主要入选标准 & & 研究设计研究设计: : reversereversemadit crtmadit crtraftraftnyha 心功能分级i, iii

18、 (post-mi only), iiii, iiilvef 40% 30% 30%qrs duration 120 ms 130 ms 120 msafnonopermitted患者数610 (503 cl. ii)1820 (1555 cl. ii)1798 (1438 cl. ii)一级终点临床复合反应恶化%全因死亡或hf事件全因死亡或hf住院结果 crt/d降低 hf事件* (95% ci) 12 months: 53%, p=0.0324 months:61%, p=0.01所有患者:41% (26%, 53%) nyha class ii:无报告所有患者: 32% (17%, 44%)nyha class ii:30% (11%, 45%)crt/d降低全因死亡率 (95% ci) 12 months: 无差异, p=0.6324 month