平面刨木遇节子缺少经验起祸端

1、1 】 平面刨木遇节子缺少经验起祸端1983年 7月 3 日 10 时， 抚顺石化公司石油三厂服务公司一名代培木工，在维修车间平面刨上刨一块瓦工用灰板由于反方向操作身体失重，木料潮湿又有节子，也比较短小，在推料过程中，刨刀遇到节子，木料被刨刀打回，一只手扑空。落在刨口上。致使右手无名指切断二节，食指、中指和小拇指严重骨折，造成一起重伤事故。类似事故还有， 1984年 8 月 14 日，林源炼油厂供应科仓库一木工，用木上刨床刨一根30m0m40mm的木料时，刨刀碰木节，将木料弹起，左手落到宽 320mm 的刨刀上，刨去大姆指和一节食指。事故原因 由于设备无防护装置；在加工有节子木料时，又无操作经

2、验。造成了伤害事故。【 2 】 62. 履带吊违章行驶造成全厂停工1983 年 8 月 27 日，十一化建公司车队领导要求司机将用 w-1001 挖掘机改制的吊车，从乌鲁木齐石化总厂供应站料场，开到大化肥工地吊装 720 管线。 0 时 50 分，当该吊车通过该厂污水厂附近时，吊车扒杆与 横跨大庆路高七米的110kv米一化线路碰击。将一相lgj-185导线烧坏十五股，发生电弧，烧断一根gj-50 避雷线，迫使全厂停工。常减压停36 小时。催化停92 小时，焦化停37 小时。造成间接损失215 万元。事故原因（ 1）履带吊车行驶公路时，未和该厂联系。（ 2）行驶前未沿线查看障碍物和采取相应措施。

3、（ 3）晚间行驶时，指挥人员和司机也未随时查看周围障碍物，造成这次事故。【 3 】 63. 试机前不盘车 积水撞坏设备1984 年 3 月底，齐鲁石化公司胜利炼油厂质量检查科，从美国进口一台研究法/ 马达法两用辛烷值机。 7 月 21 日，安装完毕。 24 日 9 时，验收调试小组进行第一次试车 启动 50 分钟， 运行正常。 26 日 10 时 50分，第二次试车运行，启动后，立即听到发动机声音异常。停机检查，发现主机有三处受损，活塞连杆弯曲报废，汽缸和活塞有伤痕。直接损失达0.8万元。在检查时，还同时发现缸壁上部有一圈55mm高的水锈层痕迹,曲轴箱机油中有300ml 的水。事故原因（ 1）

4、缸体内进水。该机排气管采用水冷却，由于该机与另一台机共用一个总电源（两机不在同一房间） ，该机器电磁阀与变压器又是同步。所以当另一机启动时，该机电磁阀也一起动作，自动供水。由于头一天另一机使用后未关总电源。使进口机循环水长达15 小时未关闭。再加上空气湿度大，水顺排气管倒流入缸体。（ 2）在第二次试机前，操作员未盘车，使缸体内的水无法排出，导致撞缸，也是事故的原因之一。教训 大型机组特别是进口设备，在验收调试前，一定要制定科学的工作程序，严格遵守。在试机前要认真盘车检查，停机后必须关闭进、排气阀。对电气接线及排气冷却系统的原设计思想要吃深吃透，以便正确接线和安装。【 4 】 64. 主任想越墙

5、不慎腿摔伤1985年 2月 8 日 15 时， 九江炼油厂动力车间设备副主任， 到汽机工段看试机后回办公室。工段几位同志感到又累又渴，很想喝点水，但开水壶锁在书记办公室内。这时副主任不顾离地4.5m高度，想从二楼过道拦墙跨越到窗口，进入室内开门取水壶和值班的钥匙。当其右脚刚要踏上外窗台时，被开着的窗框挡住，往回退失去重心，不慎摔倒水泥地上，造成右大腿骨折、错位，右手掌粉碎性骨折，右手腕骨骨折，嘴摔裂缝合 9 针，全口牙齿松动，上部牙齿大部分脱落。事故原因 副主任没有采取任何措施便想悬空跨越平行墙，入窗开门。【 5 】 65. 烘箱加温航煤汽油引火烧身1985年 4月 15 日 23 时 15分

6、， 抚顺石化公司石油二厂质量检查科一名女工，将减压航煤油样品放入烘箱中加温。左手拿着一个盛有废汽油的搪瓷杯，右手去开烘箱门，突然烘箱内着火。她在惊慌中躲闪，将杯 里的废汽油洒在身上而起火。随后跑到走廊躺下打滚并呼救众人赶到将身上火扑灭，全身40% ii出度烧伤。今后禁止用烘箱加温轻油品，改为水浴加温；重质油改红外线预热。【 6 】 66. 启动剪板机大意受重伤1985年5月 28 日兰州炼油厂安装公司供应站综合队安全阀定压班长带领本班3位同志，在容器车间厂房内123000mm的剪板机上进行剪切作业。就在操作员踩下启动杆的瞬间，班长突然发现板料不正用于去扶。结果班长的双手食、中、无名指各剪断一节

7、，造成重伤。事故原因 工作不细，剪板机本身配备有安全网，但在其作业时未使用。加之剪板机操作人员和送料人员开机时大意，动作配合不协调，以致造成事故。【 7 】 67. 应变能力差人随设备齐坠下1985年 8月 25 日 11 时 15分， 新躬独山子炼油厂热电厂4#汽机北侧 平台下面发生一起坠落死亡事故。8 月 24 日，热电厂停工检修。 25 日 9 时，车间主任、班长、安全员在班前会上强调了安全检修注意事项，并特别指出： “防止盖盖板时发生事故。 ”会后，汽机钳工任组长和运行工、除氧工三人一组修 4#机汽水分离器排大气的二道阀填料和法兰垫片。该阀位于4#机北侧的平台下面，组长和运行工下到天井

8、里面干活，除氧工在平台上给他们传递工具。 11时 15 分工作完毕。 运行工和除氧工把靠在4#机北侧蒸汽母管上的栅栏或盖板（宽1.3m、长1m,重34.5kg）搬过来。运行工先把北侧放进天井梢内，并对除氧工说： “你扶好。 ”运行工准备绕过去将盖板南侧一端盖好。就在运行工已绕到西南端的这一瞬间，除氧工无意错动了盖板，使盖板的北端从只有6cm 的槽台滑脱。除氧工身体失去平衡，而手扔抓着盖板未松开， 人和盖板从天井孔内坠落， 掉在4#机零米层水泥地上 （高约 6m）颅骨粉碎性骨折。经抢救无效死亡。这次事故是错动盖板造成的。除氧工缺乏应变能力，导致了事故发生。【 8 】 68. 卷筒齿轮无防护 联系

9、不当出事故1986年 6月 21 日 10 时 35分， 大连石油化工公司供应处在使用带锯作业时，带锯操作员把跑车停在木料旁。紧固木方后，在刚启动时，搬运工没有告诉任何人就跳到跑车轨道内，去捡一块掉进轨道内的木板，右脚踩在跑车传动用的钢丝绳上。因启动使钢丝绳向跑车同方向运动，搬运工身体失去平衡，向反方向倒下，右手自然伸出，正好插在卷筒的咬合齿轮上。操作员发现异常，立即停车，但已来不及。搬运工的右手无名指和小指各被挤掉一节。【 9 】 69. 一人登高太冒险摔死多时无人见1986年 6月 25 日 10 时， 林源炼油厂电话站班长安排线务员检查 59号号码故障。线务员在室内配线架上未查到线位，后

10、请示班长要到线路上查一下。班长说下午再干吧。之后，线务员自行到线路上检查。 11 时你怎7 分，电话站的两名工人看到他在电话线的顶端横担上作业，说：11时 10 分两么一个人干，没系安全带呢 ?”线务员回答说： “不会出事。人离去。 11 时 25 分， 另一人在关窗户时， 发现线务员躺在地上 （从 6.5m高处坠落） ，喊了一声没有回音。马上找人到现场，发现线务员已停止呼吸。经多方抢救无效死亡。事故原因 管理不严，违章作业，一人作业无人监护，没系安全带，直接违反了高空作业的有关规定。【 10 】 70. 忙下班忘关电源砂浴锅过热起火1987 年元月 7 日，长岭炼油厂设备研究室化工防腐组一位

11、工程师和一名技术员在实验室，进行催化汽油碱渣储藏防腐涂料筛选试验。整个试验是在实验室内的通风柜中进行。试验用 1 台 1.5kw 电炉、 1 台 1kva调压器、2个500ml磨口瓶，每个瓶装催化汽油碱渣250300g。碱渣瓶半埋在砂浴锅内， 并用电炉在下部加热。 17 时 15 分， 技术员经工程师同意离开实验室。 17 时 56 分，工程师停止试验，离开实验室。走时没有切断电源， 反而误操作， 在欲关调压器回零时， 相反调到了最大位置240v 。20 时 56分， 该实验室着火，被催化剂分厂一位同志发现并报警。经消防 队和在场群众扑救，于 21 时 20 分将火扑灭，这次着火烧毁简易房屋1

12、82m2,烧坏仪器仪表30余件（台），造成直接经济损失2.67万元。事故原因（ 1） 工程师离开实验室时， 未能切断电源， 致使长时间送电的电炉，在无人操作的情况下，将砂浴锅内试验用磨口瓶烤熔破裂，汽油碱渣燃烧，引燃通风柜，酿成火灾。（ 2）试验用1kw 调压器带 1.5kw 电炉，在电气器材使用不匹配的情况下，将调压器调到最大位置，无人操作引起过载。第二章 第三篇 化工系统事故本篇共编入化工系统典型事故124 例，其中生产装置内事故67 例，贮运区域内事故7 例，辅助系统事故50 例。按事故原因分， 属于违章作业的 48 例， 占 38.71%； 设备缺陷和设计有误 30 例，占24.19%

13、；职工技术素质不高和误操作的16例，占 13%；指挥不当和管理不善 29 例，占23.39%；属于自然灾害引起的事故1 例，占 0.81%。按事故性质分，火灾爆炸事故34 例，占27.42%；设备机电事故15例，占12.19%；生产操作和物料跑损事故14 例，占11.29%；人身伤亡事故 61 例，占 49.19%。在人身伤亡事故中， 59人重伤， 28人死亡。人身事故的主要类别是，物体打击15 例，占24.59%；火灾灼烫16例， 占 26.23%， 高处坠落 10例， 占 16.39%； 机械伤害 11 例， 占 18.03%；中毒窒息 9 例，占 14.75%。可以说，火灾灼烫、物体打击

14、、机械伤害、高处坠落、中毒窒息是化工系统的主要灾害类别。由此可见，要做好化工系统的安全生产工作，必须在抓安全、稳定、长周期运转的同时，加强人身伤亡事故的预防。具体措施：1、严格执行各项安全生产规章制度。在属于违章作业和指挥不当、管理不善的事故中，绝大部分是因不遵守劳动纪律、不执行工艺规程和违反安全生产规章所致。2、 加强对职工的安全技术培训工作。 要提高工人的技术素质和预防、判断事故的能力，同时要学会处理事故的本领，既要组织定期专业培训，又要开展群众性的岗位练兵活动。3、要做好防火、防爆、防毒工作，减少因火灾爆炸、毒物引起的群伤群亡。 在 61 例人身事故中， 造成群伤群亡的事故有14 起，

15、占 22.95%。这 14 起事故造成伤亡 121 人。可见，化工生产必须把防火、防爆、防毒工作列为一项重点工作，才能有效地减少职工伤亡。第一节 一、生产装置部分第一小节 合成树脂装置【 1 】 1、电葫芦急停吊物晃 起吊绳脱钩砸死人1983 年 9 月 14 日 7 时 35 分，上海石油化工总厂化工一厂一名仓库保管员，上班前发现仓库门口放了一个大箱子（箱重 887kg,外形尺寸3500m700m400mm）,影响仓库发料工作。为不影响发料，他利用电动葫芦把箱子搬走。此时，一名民工主动帮他拴挂钢丝绳扣，绳扣采用对角吊挂的办法。当箱子吊至离地1.7m后，保管员开始向后倒着走，边走边操作电动葫芦

16、，突然他背部碰到障碍物。一碰他松开了电动葫芦的开关。这时电动葫芦立即制动，箱子剧烈晃动起来，导致钢丝绳扣脱钩。箱子擦保管员胸部落地，将保管员带倒，摔倒时头撞在地面的一个钢质阀门上。因脑干损伤抢救无效死亡。事故原因（ 1）保管员非起重工，不懂起重技术，葫芦操作不当。绳扣挂得不对；又倒着走操作，看不见背后的障碍物，遇障碍突然停车，使箱子产生晃动。（2）电葫芦电源线太短。操作开关离地面距离1.3m （应为0.3m）,使操作人员无躲避的余地。（3）钢丝绳扣太短。绳扣长 6.4m,对折后只有3.2m,起吊夹角为120 （应小于60 ） ，导致晃动的吊物从钩头脱出。2 】 2. 少栏杆无标志一失足孔中落1

17、984年 1 月 26 日 13 时 30分， 上海石油化工总厂塑料厂的一名操作工，为了配合设备检修和入槽作业，对化工设备进行倒空。他到二楼开启一管道阀门时，不慎失足落入顶留孔，发生了 5.4m 的高处坠落事故，侥幸的是坠落过程中被抽气管道挡了一下，经缓冲倒卧姿式着地，手腕骨折、鼻骨骨折、脸和下肢擦伤。事故原因 施工现场管理不善，预留孔既未装防护围栏，又没有悬挂安全警告标志。教训 今后凡留预留孔，打开吊装孔，掀开阴井盖，拆除走梯栏杆的现场，必须设安全防护栏杆，并悬挂安全标志牌。并要认真贯彻谁施工谁负责的责任制度，才能杜绝同类事故发生。【 3 】 3. 起吊物碰断仪表风 无中压蒸汽全厂停工198

18、4 年 3 月 16 日 9 时 50 分，燕山石油化工公司前进化工厂动力车间 4#锅炉施工过程中，发生一起碰坏仪表管线，造成全厂停车的事故。事故间接损失达884 万元。3月 16 日，地方建设公司安装四队起重班在前进化工厂动力车间 4#锅炉施工。 9 时 50分，吊装 4#锅炉中压蒸汽管线时，由于施工面窄小，绳扣捆的位置不当，吊装重心偏，吊起的管线将1#锅炉的仪表空气管线碰断，使1#-锅炉停车。全厂因中压蒸汽不足被迫停车。【 4 】 4. 一相击穿引线断全厂装置都停产1984年 8 月 7 日，燕山石油化工公司前进化工厂动力车间1#锅炉送风机 c 相线引线崩断，造成全厂停工。事故的间接损失达

19、150 万元。8月 7 日 16时 36分， 动力车间开工锅炉送风机电机保护跳闸， 导致开工锅炉联锁动作停炉，裂解车间被迫停车。停炉后，立即检查保护动作情况，该电机保护接地方向保护掉牌， c 相速断保护掉牌，电机c 相引线烧断，但绝缘良好。经组织抢修，于 18 时 35 分修好。 18 时 45 分，开工锅炉点火。 19 时 25 分，开工锅炉并汽正常。事故原因 经分析一致认为， 16 时 36 分制苯车间启动 301b 仪表风压缩机时，电机喷火冒烟， a 相绕组接地，产生过压击穿送风机c 相引 线，造成同一点两点接地短路，这是造成事故的直接原因。教训（ 1）严格执行电气安全规程，不能多次启动

20、电机。冷态下允许启动13次，每次要间隔20分钟，热态下只允许启动一次。（ 2）加强电系统的绝缘，更换薄绝缘电机，加装延时记忆装置，测量操作过电压的幅值，限制操作过电压，减少操作过电压的概率。【 5 】 5. 锅炉腐蚀形成隐患 处理不当事故扩大1985年 2 月 24 日， 辽阳石油化纤公司化工一厂裂解车间发生了一起3 台急冷锅炉损坏及1#裂解炉转油线焊缝撕裂的重大设备事故。直接经济损失 26.4 万元。当日 14 时 25 分，裂解装置生产突然出现异常，石脑油进料与稀释蒸发进料波动，并出现低流量报警。操作工认为是仪表出了问题，将表控改为手动控制。 10 分钟后，分馏塔底急冷油循环泵抽空，塔安全

21、阀起跳。裂解炉石脑油、稀释蒸汽进量仍然波动。高压汽包低液位联锁动作， 裂解炉下火嘴熄火。操作工立即通知室外操作工向高压汽包加水并点燃火嘴。这时另外4 台炉的高压汽包低湖北认位切除连续发生，高压锅炉给水泵启动频繁，全部运行，可脱盐水仍供不应求。约 15 时，司炉工发现 1#裂解炉转油线与裂解气集合管连接处有一响声并冒烟。裂解装置被迫停产。经检查发现3 台急冷锅炉损坏， 1#裂解炉转油线焊缝撕裂。事故原因（ 1）急冷锅炉因水质不良和排污不当早期腐蚀损坏。（ 2）操作工技术素质差，缺乏对锅炉严重泄漏的判定经验，腐蚀泄漏的锅炉继续给水，加剧了锅炉的损坏。先损坏的锅炉未及时切除，因缺水造成另一台锅炉汽包

22、由低液位至干锅，再给大锅炉水，发生急冷，加剧了锅炉的损坏。（ 3）使 1#裂解转油线焊缝撕裂的原因是，大量水进入裂解气集合管中，水遇热物料再急剧气化水击1985年 4月 24 日 11 时 50分， 上海石油化工总厂塑料厂薄膜车间一工段5#吹塑机操作工，在吹塑机上下卷绕部位落卷时，发现另一备用纸卷合拢。在她去将纸卷分开时，不合规定的插销（长出 1cm）将工作服勾住，连衣服带手臂一起卷入正在转动的卷绕机，导致右上臂开放粉碎性骨折，构成重伤事故。【 7 】 7. 缺陷未消除终于酿成祸1985 年 8 月 4 日 21 时 20 分，兰州化学业工业公司石油化工厂砂子炉二车间发生一起裂解气压缩机（g2

23、01）增速器损坏的重大设备事故。直接经济损失6万元，间接经济损失28.17万元。砂子炉二车间的裂解气压缩机检修后， 于 7 月 31 日 14 时 17 分一次启动成功。运转平衡，电流稳定，振动小，但发现中压增速器有轻微间断的金属片摩擦声。 8 月 1 日，三班机房人员多次发现该增速器声响异常。在这种情况下，车间授权在紧急情况下可以停车。8 月 2 日 14 时，车间向厂汇报并在现场决定坚持开车，但要细心观察。8 月 3 日上午， 砂子炉二车间、机动科、大修车间在现场观察后，做出决定增速器音响变化不大，可连续开车。当天 13 时 30 分，对全机进行测振，中压段增速器最大振值6wm,电流400

24、a,运行平稳，但金属片摩擦声仍然存在。8月 4 日 21 时 20分， 增速器发生剧烈声响， 主机电流由 400a 降至 200a，机房带压手动停车。经检查，齿型联轴节内外齿均磨坏，不能使用，增速器太阳轮局部损坏。事故原因（ 1）设计上存在缺陷。中压段增速器齿型联轴节内齿两卡簧之间长度短于套筒外齿长度约 2mm ， 造成卡簧只能装进一只， 另一只无法装进。（ 2）安装时这只卡簧装在齿型联轴节外端，在内齿联轴器内加了一块圆铁，以求定位。在开车过程中，中压段振动较严重，停车检查经有关人员研究，认为该垫铁有可能引起振动。 1981 年起去掉垫铁，同时将 齿套向北拉到造近卡簧位置。3）管理不严，没有及

25、时组织讨论消除这一事故隐患。鉴于以上原因，齿套有可能轴向位移，而导致这次事故发生。【 8 】 8. 油漏高温处 自燃火难救1985年 12月 5 日 3 时 15分，燕山石油化工公司向阳化工厂ii 聚丙烯车间回收工段，因 d-722 稀释油阀门漏稀释油，沿楼板顺薄膜蒸发器壁流至下锥体，稀释油与高压蒸汽管线接触，自燃着火。虽然操作工在巡回检查中发现着火，但报警与向调度汇报期间，高压蒸汽软管又被烧断，蒸汽喷出增加了灭火的难度，使火灾延续了 40 分钟，造成部分照明线、防爆灯具、仪表管线和玻璃流量计等烧坏，直接经济损失 0.2 万元。【 9 】 9. 没有操作规程 工人糊涂断指1986年 2月 25

26、 日 15 时 35分， 辽阳石油化纤公司塑料制品厂五车间混料岗位一名操作工在混料过程中，发现料内混有白油，粘度大，有些余料粘在下料孔周围，影响关闭插板。他便用左手去抠料，被正在转动的混料机拨料翅将中指切断两节，构成重伤。事故原因 没有岗位操作规程。10. 脱岗看书加苯过量拆镜检查中毒死亡1986 年 3 月 31 日，岳阳石化总厂树脂厂树脂车间一名操作工，于19 时 15分启动泵向四号缩合釜加苯之后， 离开操作现场， 去交接班室看小说。 19 时 40 分，返回操作岗位，一看加苯时间过长，已违反了加苯10 分钟的规定，立即通过两个视镜检查超量加苯的情况。因加苯过量，釜盖上的视镜在低压照明灯的

27、光线照射下已看不清液面，从另一视镜中也无法观察到釜内液面。他在未停泵、未关闭进门阀门的情况下，拆开视镜玻璃进行液面检查。釜内苯液突然大量喷出，喷了操作工一脸一身。因苯急性中毒，经医院抢救无效，于当 20 时 45 分死亡。【 10 】 11. 消防车提供火源 引爆酿成众人伤1987年 9月 11 日， 大庆石化总厂塑料厂低压聚乙烯车间决定清洗b线 d2201 第一聚合釜。当时釜内气相分析，氮92.59%，乙烯7.42%己烷0.02%。现场准备了干粉灭火器等；在物料易撞击处放置了棉布帘和保温棉；消防车到达现场掩护；下人孔法兰也用绳产由 3 人拉住。 9 时，开始拆法兰，己烷从法兰缝流出。法兰螺阶

28、全部卸完时，因物料挤压，拉绳人没把住，人孔全开，干湿塑料粉漏出。空气中己烷浓度很大。 10 时 18分，在现场人员离开的同时，消访车启动，准备撤离现场。消防车启动产生了火花，现场爆炸着火。事故直接经济损失0.87万元，当场烧伤14人（其中重伤4 人） 。事故原因（ 1）设备内易燃易爆介质置换不合格，放物料时跑出，形成爆炸混合气体。（ 2）现场调度长违章指挥，现场安全员没能及时制止。将停在距设备 20m 的消防车调到距设备仅5m 处。3）消防员盲目听从指挥，缺乏基本的安全和消防知识。【11 】 12. 清扫绞龙不断电 违章作业右臂断1987 年 12 月 31 日，金陵石油化工公司南京塑料厂八车

29、间造粒工段按计划停工清理绞龙机。两名工人在清理时将机开启，其中一人由于思想麻痹，不慎右臂被绞龙机绞伤，经治疗右臂切除，构成重伤。事故原因（ 1）车间管理不善。停工维修的设备不切断电源，在布置任务时没有制定相应的安全措施。（ 2）违章作业。一名工人提出送电，将绞龙机开起来清，另一名工人也没有提出异议，安全意识淡薄是事故的主要原因。【 12 】 13. 未关原料油阀 造成炉管烧坏1988年 1 月 8 日 8 时，扬子石油化工公司烯烃厂乙烯车间决定停7#炉烧焦。当班班长接受任务后，向室外操作工和室内操作工下达降温、降量、停上原料油进炉和停炉的指令。接着室外操作工将炉子从烧油改 为烧气运行，并在关闭

30、急冷油的同时开启蒸汽吹扫炉管，室内控制室岗位控制炉温并降量。 9 时，炉管出口温度降至500 左右，每组炉管的原 料油流量为1000kg/h。班长到室外观察炉膛燃烧状况，再次通知室外操作工停急冷油和停入炉原料油。当班长回到控制室并判明急冷油已停，通过呼叫系统又通知室外操作工停止原料油进炉。 9 时 30 分，班长以为原料油入炉手动截止阀已关，就指示并帮助室内操作工把原料入炉控制阀打开50，进行蒸汽吹扫炉管。10 时 20 分，班长和值班主任等5 人切换烧焦系统阀门，逐步关闭32阀（烧焦阀），保持压力0.10.125mpa, 然后慢慢打开14阀（烧焦阀）。当见7#炉烟囱冒黑烟，现场人员误认为 同

31、以往一样，是少量油气进入炉膛而冒烟的现象，没有引起充分重视，继续开14 阀。这时烟囱黑烟增浓，在场人员感到有问题，决定停止烧焦进程，恢复原来状态。但炉子底部南侧已冒火，工段长让操作工重新检查，发现原料油入炉截止阀是全开的，并未关闭，而控制室内已发现炉膛温度超高。 12 时 30分， 火被扑灭， 设备损坏。 直接经济损失8.9万元。事故原因 室外操作工在停炉烧焦过程中没有按操作规程规定关闭原料油入炉截止阀；当班班长在组织烧焦切换阀门时，未验证该阀门是 否处于关闭状态即进行切换，导致原料油串入炉膛，使炉膛发生非正常着火事故，造成炉管局部烧坏。【 13 】 14. 着装摩擦静电起火 清釜作业发生爆燃

32、1988年 2 月 22 日， 天津石油化工公司二石化厂4000 吨/年聚丙烯装置由于反应不好，出现粘料，造成2#闪蒸釜内积块过重，使搅拌爪脱落，被迫停工检修。上午将人孔打开进行通风置换。下午2 时许，由 3 名维修工进行清釜作业， 1 人在釜内清理结块， 2 人在釜外人孔处接料， 3 人轮流进釜清理。 14 时 15 分， 釜外入孔处产生静电火花引燃釜内可燃气体，发生闪爆， 3 人烧伤。事故原因 釜外接料的职工身着涤纶服装，在接、传料的活动中，粘块与衣服摩擦产生静电火花，并引燃可燃气体（事故后对被烧的涤纶衣服进行检查，发现前胸左侧有烧黄痕迹，面积为10m0mm）;通风置换 不彻底，釜内残存可

33、燃气体，在清理搬运结块的过程中，残存于不易被 置换部位的可燃气体不断逸出，充满空间，遇静电火花发生爆炸。【 14 】 15 设备制造质量差高速运行出事故1988 年 3 月 16 日 3 时 40 分，兰州化学工业公司石油化工厂砂子炉一车间， 正在运行的 g351 丙烯压缩机的增束速器输出端与压缩机转子连按齿套的齿轮传动啮合处一块为50m0mm破裂的齿套，在高速运行中飞出，并击破轴不盖外壳，造成电动机超负荷而自动停车，直接和间接损失合计 43.98万元。事故原因（ 1）设备制造质量有问题。经对增速器解体检查，发现太阳轮和星行轮磨损严重，且太阳轮有断齿现象（这是因为太阳轮热处理不均） ，在齿根出

34、现淬硬现象而发生断裂，瞬间发生剧烈振动和过载，致使连接齿套扭断。（ 2）从连接齿套的断裂处发现有粗大晶粒的脆性直断口，证明太阳轮及连齿套的热处理不均，是这次事故的直接原因。15 】 16. 调节误时间 压缩机串轴1988 年 3 月 22 日 1 时 52 分，兰州化学工业公司石油化工厂砂子炉二车间组织停车检修后开车，在启动 g301 乙烯制冷压缩机进行各段流量、压力调节过程中，由于 d204 塔进料量小，采取将加压后的不合格的g2 馏分返至g201 裂解气压缩机的措施，以增大进料量。加料量增大后，由于冷系统操作工经验不足，与g301 的操作工配合不好，使d204 塔出现加热量太大，塔顶冷凝器

35、 e228 的热负荷增大，对冷剂乙烯的需求量增大， 以致 g301 一段吸入流量增大为5000kg/h， 吸入压力上升到0.04mpa，四段出口压力也高达2.2 mpa,造成g301轴位移。因轴位移联锁未挂，没有自动停车，经手动带压停车（后检查压缩机转子已损坏） ，造成经济损失 3.5万元。事故原因（ 1）因调节不及时造成段间压力不平衡，严重失调。2）由于轴位移联锁未挂上，造成压缩机轴位移超指标情况下不能自停（ 3）带压停车，处理不果断、不及时。【 16 】 17. 不熄火检修火炬连接两次爆鸣1988年 4 月 26 日， 燕山石油化工公司化工一厂不熄火检修火炬， 连接两次发生爆鸣。 4 月

36、20 日，裂解装置停车检修，按计划火炬不熄火，供全厂轻烃储罐排放释放气。 26 日前，装置已交付检修，有几处与火炬系统连接的设备口，虽然采取了一些措施，但仍有空气吸入火炬系统。26 日 15 时 15 分，火炬发生爆鸣，采取了关长明线供气阀等措施。当日15 时 45分，又发生第二次火炬头爆鸣。其后对火炬系统进行全面检查，发现火炬水封罐内隔板变形并导致罐体开裂， 裂缝长300mm， 宽处 5mm，有 100m 管线从几处管托上脱落到地面。事故原因（ 1）生产经验不足， “火炬不熄火检修”的方案有很多难度，易造成漏洞，对检修中火炬不熄火可能发生问题预料不足。2）没有采取有效的防止空气吸入火炬系统的

37、措施。【 17 】 18. 麻痹大意 招致氢氰酸中毒1988年 5月 18 日 20 时 30分， 兰州化学工业公司石油化工厂丙烯腈车间精制工段氢富酸岗位的d8塔釜g21a循环泵流道堵塞打不上量，b泵靠背轮损坏不能备用，值班长与精制工段的工段长停车进行检修。工段长关闭 a 泵进出口阀后，打开导淋阀排氢氰酸料。在没有查清物料是否排尽的情况下即关闭导淋阀，并协助值班钳工开始检修a 泵。车间机械员同时检修b 泵靠背轮。 20 时 50 分，值班钳工卸完泵盖螺丝后，在与工段长用螺丝刀和“t扳手一起撬开泵盖时，突然有物料向两边毗出，呲到值班钳工和其他2 人的衣服上， 3 人在跑离现场途中先后昏倒。 值班

38、钳工经抢救无效死亡，其他2 人脱险。事故原因（ 1） 当时气温较高， 使未排尽的氢氰酸气化在泵内形成一定的压力，当泵盖打开时气体突然呲出，形成了中毒的条件。2）进行有毒有害作业，不按规定佩戴防毒面具，而吸入了剧毒物质，是事故的直接原因。教训 毒区作业一定要按规定佩戴好防毒面具，要严格制度，严肃作业纪律，加强监护。【 18 】 19. 接地线拆除不当 作业人触电身亡1988 年 6 月 29 日 9 时 30 分，上海石油化工总厂化工二厂电气车间安排三名电工到四车间第六变电所工作，其中两人在做5#配变高压接触器，一人在测量配变400v 绝缘电阻。一会儿，又是两人在做测量作业，一人先把右边一根零序

39、接地线拆下，接着两人一起进行测量，结果未测量出来。这时做5#配变高压接触器的一人也过来帮助测量，发现右边一根中性接地线没有拆除，就拿扳手拆除此接地线，绝缘摇出，然后装复接地线。当在装复右边接地线时，左肩触及有电部位，经抢救无效死亡。事故原因 作业人员对4#配变400v 柜内有电部位了解不具体， 且在 未进行验电情况下就在离母排较近处装复接地线。教训 检修时虽按有关规定办理了必要的手续，但工作负责人对操 作人员交待工作不明确，对不同点没有重点指出，工作人员对未知的电排也没有进行验电确认。【 19 】 20. 缺乏安全常识 管线上行走触电1988年 8 月 2 日 9 时 15分， 扬子石油化工公

40、司检修公司管修车间管工二班作业组项目负责人带领 3 人，对乙烯大道外管廊上111#柱至146#柱之间的4#蒸汽管线进行消缺检修。9 时 15 分，他们在检修完133#柱上的阀门后，从管廊上层管线上往137#柱上走去。3 人在前， 1 人在后，离开133#柱时，走在前面的3人从b管线（0 600上下来，到a管线（0 300上行走，并且提醒走到最后面的一人必须从b 管线上下来，再从a 管线上行走，走到 b 管线上的一人被离135#柱约2m 处的三根 6kv 架空高压线的 c 线放电击中，跌倒在b 、 d 管线间的角钢上，经抢救无效死亡。事故原因1）架空高压线的架设高度偏低，不符合国家规范和施工联络

41、笺的要求，又没有采取明显的警告标志，在检修时对现场环境缺乏检查，埋 下了事故隐患。（ 2）死者缺乏工厂安全常识，对架空线可能引起担忧气安全问题缺乏认识，当别人提醒时，依然未引起注意，同时又没有及时了望，误触架空高压线，造成触电死亡。【20】 21. 设备质量低劣 运行突然爆裂1988 年 8 月 24 日 0 时 52 分许，兰州化学工业公司石油化工厂105车间压缩机增速器与压缩机转子连接处突然发生爆裂。8 月 23 日 22 时 30分， 105车间机房操作人员发现g351 压缩机的增速器响声异常，并及时向车间和厂部汇报。当厂领导和有关人员到现场进行观察并安排停车处理时，于零时52 分，增速

42、 器与压缩机转子连接处突然发生爆裂，大量的丙烯气体外漏，压缩机和电机脱开。由于工艺人员积极处理，才避免了一场恶性事故的发生。停车后发现增速器与转子处的联轴上下盖打坏，压缩机北侧径向轴瓦上盖紧固螺栓全部振断；径向瓦飞出一块，打坏平衡管压力表及轴瓦温度计；机体因严重振动而 移位；部分油管振坏，增速器彻底损坏。事故原因 经过解体检查分析 认为属质量问题：增速器齿轮啮合间隙大；从硬度测试情况看齿轮齿轴等热处理不均，因而易造成磨损；增速器组装粗度差，造成累计误差大，开车以后就有振动和杂音。【 21 】 22. 清釜作业 发生爆燃1988年 8 月 25 日， 天津石化公司6#聚合釜因反应剧烈被迫停车。上午打开聚合釜人孔并进行通风置换，下午4 时 30 分置换合格， 7 时陆续开始清釜作业，当时安排3 人， 1 人在釜外监护（监护人实际不在现场，被临时安排去打水、找工具） 。在清除结块时，釜内残余料中尚存的未失活的活化剂，经与空气接触开