手足口病的临床诊治幻灯文件教学资料

1、 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 手足口病-新发传染病？ n 手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现 在出现问题？并引起全社会的关注？ q EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。 q重症病例的多少与EV71感染相关。 n 安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（ EV71感染率90% ） 中重症165例，重症率为2.56%。 n 北京市：9500例手足口病病例（ EV71感染率约45%）中重 症43例，重症率为0.45%。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 手足口病的病原构成比例手足口病的病原构成比例 (实验室EMAIL统计)

2、n严重病例：严重病例： EV71 占 实验室确 诊的严重病例的 81.59 n死亡病例：死亡病例： EV71 占 实验室确 诊的死亡病例的 96.43 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 手足口病-仍有临床医师对其缺乏必要的认识！ n 重症病例及死亡病例增多的原因 q EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。 n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 n 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。 n对其发生机制不清，影响了救治。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 EV71感染带来的问题 n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情

3、重，病死率高。 n 临床表现有相对特殊性和不典型性。 n 对重症病例的发生机制不清。 n 颠覆了既望对于手足口病的认识。 q 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。 n 基层医院缺乏必要的救治能力。 肺水肿 EV71感染发 病机制 EV71 病毒血症 侵入中枢神经系统 损害脑干 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩 体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿 肺出血 肺动脉压增高 心率增快、血压升高心率增快、血压升高 皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难 血性泡沫痰 精神差 嗜睡 易惊 口腔疱疹 皮疹发热 Pandemic (H1N

4、1) 2009 流行及救治概况 临床表现 n 普通病例 q 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现 斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 q 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 q 多在一周内痊愈，预后良好。 q 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现 为斑丘疹。 手、足、口手、足、口 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 重症病例（神经源性肺水肿） n 早期表现（非特异性） q 心率增快。 q 血压升高。 q 呼吸急促。 q 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。 n 晚期表现（可诊断） q 呼

5、吸困难、发绀。 q 皮肤苍白、湿冷。 q 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 q 严重低氧血症。 q 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 表现出现时间（d）（%） 中位数范围 神经系统嗜睡或昏睡2.11449.1 昏迷2.923.543.9 抽搐2.41.53.529.8 呼吸系统 呼吸促或减慢21497.7 肺部罗音 2.52478.9 泡沫痰/血性 痰 2.723.547.4 肺水肿2.723.573.7 心血管心率快 （180/min 2.41.5461.4 PICU病例主要临床症状出现时间和构成 先兆危重症状出现距起病时间12h5d（

6、平均2.1d） Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 重症病例主要死因 n神经系统表现：PICU抢 救病例全部累及（以脑 炎和脑脊髓膜炎为主）。 n呼吸循环系统：全部累 及。 n主要死因依次为：肺水 肿、出血；脑疝；顽固 性休克。 n平均死亡年龄为1.5岁。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 临床表现 n 重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内） q 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性

7、。 q 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。 q 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾） 发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 实验室检查 n 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。 n 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK- MB升高，重症病例血糖可升高。 n 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多 （危重病例多核细胞可多于单核细胞

8、），蛋白正常 或轻度增多，糖和氯化物正常。 n 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 n 血清学检查：特异性抗体检测阳性。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 物理学检查 n 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、 大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双 侧大片阴影。 n 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 n 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波。 n 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 诊 断 n 临床诊断 q 在流行季节发病，常见于学龄前儿童

9、，婴幼儿多见。 q 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 诊 断 n 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即 可诊断 q 肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检测 阳性。 q 分离出病毒。 q 血清IgM抗体检测阳性。 q 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 诊断标准（临床分型） n 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 n 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼 球震

10、颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 n 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 q 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 q 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 q 休克等循环功能不全表现。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 重症病例年龄组分布 注：2008年阜阳病例数据 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况 不典型病例诊断问题 n 皮疹不典型 q 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需 结合病原学或血清学检查做出诊断。 q 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 n目前缺乏供临床使用的快速诊断

11、试剂 q诊断与临床处理分开。 重症病例皮疹多不典型 鉴别诊断 n其他儿童发疹性疾病 q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、 带状疱疹以及风疹等鉴别。 q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹 形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学 检测进行鉴别。 鉴别诊断 n脊髓灰质炎 q重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与 脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多 在热退后到达顶点，无皮疹。 n肺炎 q重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴 别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急

12、促等呼吸 道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸 片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺 不张及胸腔积液等。 重症病例早期识别 n具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期 内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要 的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 n持续高热不退。 n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 n呼吸、心率增快。 n出冷汗、末梢循环不良。 n高血压。 n外周血白细胞计数明显增高。 n高血糖。 处置流程 n临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告。 n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病 情变化时随诊。 n重型病例应住院治疗。 n

13、危重型病例及时收入ICU救治。 n收治医院应具备相应的处置能力！ 治疗（普通病例） n重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下 的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及 神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软 瘫，抽搐等。 n一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡 饮食，做好口腔和皮肤护理。 n对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。 n做好患儿家长告知工作。 重症病例诊治的关键点 n及早发现危重症的早期症候 q认真的观察病情变化极为重要。 n高水平的救治手段 重症病例治疗原则 n早发现、早治疗最为关键 n对症处理 q内环境稳定，营养支持。 q降低颅内压

14、。 q呼吸支持。 q循环支持。 n酌情应用激素 n酌情应用丙球 重症病例（严密监测） n生命指征 n瞳孔、浅反射 nCSF n末梢循环/毛细血管再充盈 n白细胞计数 n快速血糖/血气电解质 n胸片/MRI n有条件CVP、ABP监测 治疗（重型） n降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每 48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。 n酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1 2mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松 0.20.5mg/（kgd），分12次。 n酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予。 n其他对症治疗：如

15、降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、 水合氯醛等）。 n严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。 治疗（危重型） n保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。 n确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和 血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持 65mmHg。 n降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予 冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者 采用亚低温技术降温。 n在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。 n头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁 止压迫膀胱排尿）。 治疗（危重型） n及时气管插管使用正压机械通气。 n建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提

16、示肺 渗出，GCS8分、休克复苏无效。 n建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80% 100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。 n适当给予镇静、镇痛。 n如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行 频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。 n以后根据血气随时调整呼吸机参数。 治疗（危重型） n降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可 应用速尿、白蛋白等药物。 n糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。 n静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。 n血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米

17、力 侬：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2- 5g/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、654- 2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴 酚丁胺等药物。 n室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min 内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。 治疗（危重型） n镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg，0.03- 0.3mg/kg.h维持；芬太尼：首剂1-2g/kg，1- 4g/kg.h维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；维库溴胺： 0.08-0.1mg/kg.h 。 n抑制胃酸

18、分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。 n监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。 n保护重要脏器功能。 n继发感染时给予抗生素治疗。 中医药治疗 n普通病例 q肺脾湿热证 n主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜 出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔 腻，脉数，指纹红紫。 n中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾 片、抗病毒口服液等。 q湿热郁蒸证 n主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、 少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 n中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射 液、丹参注射液等。 中医药治疗 n重型病例 q毒热动风证 n主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体 痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉 弦细数，指纹紫滞。 n中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注 射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。 中医药治疗 n危重型病例 q心阳式微 肺气欲脱证 q主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白 晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰）， 舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 q中成药：参麦注射液、参附