[中级注册安全工程师考试密押资料]安全生产事故案例分析模拟104

1、中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟104中级注册安全工程师考试密押资料安全生产事故案例分析模拟104安全生产事故案例分析模拟104（一）某化工厂位于某市北郊，西距厂生活区约500 m，厂区东面为山坡地，北邻一村，西邻排洪沟，南面为农田。其主要产品为羧基丁苯胶乳。生产工艺流程为：从原料罐区来的丁二烯、苯乙烯、丙烯腈分别通过管道进入聚合釜，生产原料及添加剂在皂液槽内配置好后加入聚合釜；投料结束后，将胶乳从聚合釜转移到后反应釜：反应结束后，胶乳进入气提塔，然后再进入改性槽，经调和后崩泵打入成品储罐。生产过程中存在多种有毒、易燃易爆物质。 为应对重大事故发生，该厂决定编制应急救援预

2、案。厂长将该任务指派给安全科，安全科成立了以科长为组长，科员甲、乙、丙、丁为成员的五人厂应急救援预案编制小组。 编制小组找来了一个相同类型企业c的应急救援预案，将企业c应急救援预案中的企业名称、企业介绍、科室名称、人员名称及有关联系方式全部按本厂的实际情况进行了更换，按期向厂长提交了应急救援预案初稿。此后，编制小组根据厂长的审阅意见，修改完善后形成了应急救援预案的最终版本，经厂长批准签字后下发至全厂有关部门。 题目 1. 指出该厂应急救援预案编制中存在的不足。答案:应急预案编制是全员参与的过程，预案编制小组成员应该来自组织各相关部门，包括行政、人力资源、卫生、安全、技术、工程、消防、设备等部门

3、。预案编制应进行紧急事件辨识，然后才能编制预案。预案评审应该是预案涉及范围内相关人员共同进行评审，不是厂长一人评审。2. 该厂可采用哪些方法进行应急救援预案的演练?答案:三种演练方式：桌面演练、专项演练、全面演练。3. 该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案?答案:火灾爆炸事故应急预案；中毒事故应急预案。（二）2010年5月30日凌晨，某省某市某镇某村个体户(挂名集体)甲、乙夫妇办的某制衣厂(来料加工企业)发生特大火灾，全厂付之一炬，造成72人死亡，47人受伤，直接经济损失达300万元。 在这之前，甲、乙夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房，同年11月以乙之名签领营业执照开办石排镇某制衣厂，并

4、与香港某公司签订来料加工协议，生产塑料雨衣。此后，在招收工人、生产、管理等方面都由甲负责。投产后，甲只重盈利，忽视安全，防火管理混乱，制度不严；生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼；原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置；全厂没有任何消防和防护设施。 5月30日，加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右，厂一楼突然起火，存放在该楼层的大量生产原料pvc塑料布和成品雨衣7万多件着火，火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的唯一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材，亦无防火疏散通道和紧急出口，还将很多门、窗都用铁条焊死，造成工人扑火无力，逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜

5、人三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼层内熟睡，没等明白过来发生什么事情，就被熏死或烧死，最终造成64人直接被熏昏或烧死，55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中，两人当场摔死，6人摔伤、烧伤过重，抢救无效死亡。共计造成72人死亡，840m2的厂房被烧毁。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 对此次火灾进行定性。答案:这是一起特大火灾事故。2. 根据火灾统计管理规定将火灾等级划分为哪几类?并说明具体规定。答案:根据火灾统计管理规定(公安部、劳动部、国家统计局1997年)第六条规定：按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失，火灾等级划分为三类： (1)特大火灾：具有下列情形之一的火

6、灾为特大火灾，死亡10人以上(含本数，下同)；重伤20人以上；死亡、重伤20人以上；受灾50户以上；直接财产损失100万元以上。 (2)重大火灾：具有下列情形之一的火灾为重大火灾，死亡3人以上；重伤10人以上；死亡、重伤10人以上；受灾30户以上；直接财产损失30万元以上。 (3)一般火灾：不具有前列两项情形的火灾，为一般火灾。 （三） 某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2007年12月开始停产整顿，至2008年4月份整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。 2009年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系

7、统，卷扬机提升斜长约60m，垂直高度大于30m。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于2009年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地部门在2009年11月1日对该厂进行的检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表a当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和运载人员，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。a还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和运载人员。但事实上，自2009年10

8、月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，a对此视而不见。 2010年2月22日，厂安全负责人b前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5t货车。23日上午，一辆车装载4t黑火药和1t高氯酸钾，另一辆车装载约7t的烟花材料，b负责押运。车抵达厂后，根据副厂长c的指示，b指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长c指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度，c又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员d也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的d操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷

9、扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 请确定这起事故的性质，并说明理由。答案:这起事故的性质是责任事故，其理由是： (1)卷扬机经安全评价机构进行安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。 (2)当地部门在对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。 (3)自2009年10月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，法人代表视而不见，不加以

10、制止。这次使用卷扬机运输药料，在场的负责人员也未制止。 (4)未经专业培训的员工d操作卷扬机。 2. 请分析这起事故的原因。答案:这起事故的直接原因是： (1)自制的卷扬机存在安全隐患。 (2)该厂职工冒险使用自制的卷扬机提升黑火药。 这起事故的间接原因是： (1)该厂安全管理混乱、安全意识不强。 (2)安全投入欠缺。 (3)安全教育和安全培训不到位。 3. 写出有关责任人的错误事实。答案:有关责任人的错误事实如下： (1)未经专业培训的d违章操作卷扬机搬运黑火药。 (2)厂安全负责人b让5t载重车拉7t烟花材料，致使超载，违反了危险化学品安全管理条例的规定；指挥工人用存在重大安全隐患的卷扬机

11、搬运黑火药。 (3)副厂长c指挥工人用卷扬机搬运黑火药。 (4)法人代表a对该厂职工多次利用自制卷扬机搬运黑火药不加制止。 4. 请根据这起事故的特点，提出整改(防范)措施。答案:防止类似事故发生的整改措施是： (1)应加强烟花爆竹生产企业的安全生产监督检查，对存在重大安全隐患的设备、场所、工艺要立即整改，整改不合格的，要坚决关闭。 (2)烟花爆竹：生产企业要加强安全生产管理。建立安全生产管理制度，并落实到实处；建立、健全安全生产管理机构和人员配置；保证安全生产投入，做好安全设施“三同时”工作。 (3)加强有关人员的安全教育和安全技能培训，如企业法人和专职安全负责人员必须经过安全培训，考试合格

12、才可以持证上岗。 （四）某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60 m，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机

13、不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表a当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。a还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运黑火药，a对此视而不见。2003年2月22日，厂安全负责人b前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5懈放牌货车。23日上午，一辆车载4 t黑火药和1t高氯酸钾，另一辆装载约7 t的烟花材料。b负责押运。车抵达后，根据副厂长c的指示，b指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长c

14、指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度，c又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员d也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的d操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。 题目 1. 请确定这起事故的性质，并说明理由。答案:这起事故是一起责任事故。其理由可见事故原因的分析。2. 请分析这起事故的原因。答案:

15、对事故的原因的分析。可分为事故的直接原因和间接原因。 直接原因：主要是企业采用未经专业检测检验机构检测合格的自制的卷扬机，擅自提升烟花爆竹药料和货物。值班管理人员d未经培训，无证作业，违法违规操作卷扬机提升高氯酸钾和黑火药。并且在提升运行过程中已发生了二次吊篮下滑的故障后，仍没有及时采取检查、修理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。 间接原因： 企业违反安全生产法第二十九条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并

16、由有关人员签字”的规定，在卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修6个环节均没有严格依法履行自己的职责。 安全管理混乱，制度虚设。在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表a作出书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度。 未能按照安全生产法第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”的规定，未履行企业特种作业人员持证上岗制度。 职工安全意识低，素质差。企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，在事故当天20多名职工对企业的违法违规行为和事故征兆无一人抵制或者提出异议。 安全监督执法的公安部

17、门未能正确履行监管职责，对安全评价机构提出的，自制卷扬机必须通过有关部门检验鉴定合格，方可使用的建议，在企业作出书面保证不采用机械方式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。 3. 写出有关责任人的错误事实。答案:事故有关责任人的问题 企业法人代表a：是企业安全生产的第一责任人，企业安全生产责任不落实，管理混乱，特别是对卷扬机的设计、制造、安装、使用、检测、维修，特种作业人员的培训没有按照法律法规的规定要求去做，严重违反了国家法律法规和技术标准，对这起事故负有主要领导责任。 厂方安全负责人b：主管企业的安全生产工作，对企业的安全生产管理混乱，没有听取安全评价机构的建议，不向法人代表a提出建议

18、，对企业习惯性违法违规视而不见，制止不力，工作失职，对这起事故负有直接领导责任。 副厂长c：违法违规指挥司机将车开至卷扬机下工区，指派工人违章作业，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区，对这起事故负有直接领导责任。 值班管理人员d：违法违规无证作业，发现事故征兆没有及时采取措施，仍冒险蛮干，是这起事故的直接责任者。 公安部门若干人(主管领导、2002年11月1日检查人员、主管人员等)：虽然以书面的形式下达了整改意见，但是对于企业法人代表a的口头和书面的承诺，表示了认可，是在明知企业违法的情况下监督执法不力，对这起事故负有重要的管理责任。 另一辆超载车司机：违规超载运输，对这

19、起事故没有直接的责任关系，但有违法违规的行为，应予处罚。 4. 请根据这起事故的特点，提出整改(防范)措施。答案:整改措施 要认真贯彻落实安全生产法等法律法规的规定，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，切实解决严格不起来，落实不下去的问题。完善各项规章制度，明确安全生产责任制，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任体系。 严格安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废制度，严格安全设备经常性维护、保养，并定期检测的制度，凡不符合国家标准或者行业标准的安全设备以及国家明令淘汰的设备必须依法停止使用。 加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识，形成自觉抵制违法违章指挥、违法违

20、章作业、违反劳动纪律的行为。要严格特种作业人员专业培训持证上岗制度，对不符合规定的，决不能上岗作业。 加强安全生产的监督执法，依法查处违法违规的行为。行政执法要公正、公平、公开，对法律法规已作出明确规定的，不能网开一面，更不得听信保证，对检查出来的事故隐患要一查到底，跟踪落实情况，直到消除事故隐患为止。 完善重大危险源的监督管理制度，切实开展好重大危险源的普查、登记、分级、建档、监测、监控，以及事故应急预案的建设，做到防范在先，科学决策，强化管理。 （五）2009年5月30日下午，省县正在建设中的大桥发生坍塌事故，造成60人死亡，18人受伤，直接经济损失850万元。 经调查认定，这是一起严重的

21、责任事故。由于施工、建设单位严重违反桥梁建设的法规标准、现场管理混乱、盲目赶工期，监理单位、质量监督部门严重失职，勘察设计单位服务和设计交底不到位，自治州和县两级政府及省交通厅、公路局等有关部门监管不力，致使大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧34m宽范围内，砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。 根据以上场景，回答下列问题： 1. 这起事故属于什么级别的事故，如何成立事故调查组?答案:按照生产安全事故报告和调查处理条例的规定，这起事故构成特别重大事故，特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。这起事故调查组由国务院、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调