关节及关节周围病变

1、2021/3/231第八章第八章 关节及关节周围疾病关节及关节周围疾病2021/3/232 退行性骨关节病退行性骨关节病(degenerative osteoarthrosis)也称骨性关节炎也称骨性关节炎(osteoarthritis),又称骨性关节病又称骨性关节病,增生增生性关节炎性关节炎,是以动关节关节软骨退变、关节面和其边缘形成是以动关节关节软骨退变、关节面和其边缘形成新骨为特征的一组非炎症性病变。以放射学检查为依据新骨为特征的一组非炎症性病变。以放射学检查为依据,45岁以上者约岁以上者约14-30患有此病。患有此病。临床与病理临床与病理 本病分原发性和继发性两类本病分原发性和继发性两

2、类: 原发性原发性者最多见者最多见,无明显原因无明显原因,见于老年人见于老年人,为随年龄增长关为随年龄增长关节软骨退行性变的结果节软骨退行性变的结果,一般认为与衰老、多次轻微外伤、一般认为与衰老、多次轻微外伤、关节结构失稳、内分泌失调等因素有关。关节结构失稳、内分泌失调等因素有关。 继发性继发性者为任何原因引起的关节软骨破坏所致。当关节软者为任何原因引起的关节软骨破坏所致。当关节软骨受损后骨受损后,表面不规则表面不规则,使其下骨质受力不均匀而破坏及发生使其下骨质受力不均匀而破坏及发生反应性硬化。关节软骨的边缘可形成骨赘反应性硬化。关节软骨的边缘可形成骨赘(osteophyte),原因不清楚原因

3、不清楚,组织学上为成熟骨质组织学上为成熟骨质,活动期其远端有软骨。活动期其远端有软骨。2021/3/233 软骨改变主要为水含量减少、表层侵蚀或磨损而软骨改变主要为水含量减少、表层侵蚀或磨损而引起软骨变薄引起软骨变薄,严重的可完全被破坏而剥脱。关节严重的可完全被破坏而剥脱。关节液通过关节软骨微小缺损液通过关节软骨微小缺损,长久压迫其下方组织可长久压迫其下方组织可引起引起关节软骨下囊变关节软骨下囊变。囊变周围是致密纤维组织。囊变周围是致密纤维组织和反应性新生骨和反应性新生骨,其内可有粘液。囊变的关节面侧其内可有粘液。囊变的关节面侧常有裂隙。晚期可见常有裂隙。晚期可见关节内游离体关节内游离体(1o

4、ose body)。游离体多由软骨退行性变。游离体多由软骨退行性变,碎片脱落而碎片脱落而来来,并可发生并可发生钙化及骨化钙化及骨化。 临床上原发性者发病缓慢临床上原发性者发病缓慢,好发于髋关节、膝关节、好发于髋关节、膝关节、指间关节、脊椎等关节。以关节活动不灵、疼痛指间关节、脊椎等关节。以关节活动不灵、疼痛为主要症状。为主要症状。2021/3/234X线线:本病几乎可侵犯全身任何关节本病几乎可侵犯全身任何关节,包括滑膜关节和软骨连包括滑膜关节和软骨连结。结。 X线上显示关节间隙变窄线上显示关节间隙变窄,软骨下骨质硬化软骨下骨质硬化,骨赘形成。骨赘形成。后期出现关节失稳、畸形、游离体和关节面下囊

5、性变等。后期出现关节失稳、畸形、游离体和关节面下囊性变等。临床症状往往不与临床症状往往不与X线表现的严重程度相关。线表现的严重程度相关。 关节间隙变窄关节间隙变窄是最常见的早期征象是最常见的早期征象; 骨赘骨赘开始可表现为关节面边缘变锐利开始可表现为关节面边缘变锐利,以后为关节面周缘以后为关节面周缘的骨性突起的骨性突起,呈唇样或鸟嘴样呈唇样或鸟嘴样; 软骨下反应性硬化软骨下反应性硬化为关节软骨下广泛密度增高为关节软骨下广泛密度增高,在邻关节在邻关节面区最显著面区最显著,向骨干侧逐渐减轻向骨干侧逐渐减轻; 软骨下囊变软骨下囊变后期很常见后期很常见,可以单个或数个并存可以单个或数个并存,表现为圆形

6、、表现为圆形、类圆形透光区类圆形透光区,边缘清楚边缘清楚,常有窄硬化带。常有窄硬化带。 游离体游离体 如果是骨赘脱落引起的则保留原有形态。如果为如果是骨赘脱落引起的则保留原有形态。如果为软骨钙化、骨化形成的则表现为类圆形高密度环软骨钙化、骨化形成的则表现为类圆形高密度环,中央相中央相对透亮区为骨髓组织对透亮区为骨髓组织,多为单个。多为单个。2021/3/2352021/3/2362021/3/2372021/3/2382021/3/2392021/3/23102021/3/23112021/3/23122021/3/2313 CT:检查复杂关节时扫描面与关节面垂直显示病变较好,如脊柱、髌股关节

7、。后期引起滑膜炎关节积液时,CT比平片敏感,表现为关节囊扩张,内为均匀液体性密度影。 MRI:是惟一可以直接清晰显示关节软骨的影像学方法。早期软骨肿胀T2WI上为高信号;以后软骨内可出现小囊、表面糜烂和小溃疡;后期局部纤维化T2WI上表现为低信号,软骨变薄甚至剥脱。2021/3/2314 风湿性关节炎风湿性关节炎(rhetmmtoid arthritis,RA)是是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主累及结缔组织的全以多发性、非特异性慢性关节炎症为主累及结缔组织的全身性疾病。以对称性侵犯手足小关节为特征。国人患病率身性疾病。以对称性侵犯手足小关节为特征。国人患病率约约03,男比女为男比女为1:3

8、,高发年龄为高发年龄为4554岁。岁。临床与病理临床与病理 病因不明。多认为是在遗传易患素质的基础上加上环境因病因不明。多认为是在遗传易患素质的基础上加上环境因素而致病。遗传因素可能与白细胞表面相关抗原素而致病。遗传因素可能与白细胞表面相关抗原-DR4(human leukocyte antigen DR4,HLA-DR4)有关有关;环境因素主要为病毒或细菌感染。环境因素主要为病毒或细菌感染。 主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出为主出为主,随后滑膜血管翳形成随后滑膜血管翳形成,并侵蚀软骨及骨等关节结构。并侵蚀软骨及骨等关节结构

9、。病人常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎。病人常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎。2021/3/2315 临床上发病隐匿临床上发病隐匿,对称性地侵犯周围关节对称性地侵犯周围关节,以手以手(足足)小关节小关节为主为主,中轴骨受累少见。表现为手指关节梭形肿胀、疼痛中轴骨受累少见。表现为手指关节梭形肿胀、疼痛,僵硬以晨起为重僵硬以晨起为重(晨僵晨僵),活动后好转。活动后好转。 8-15病例为急性发病病例为急性发病,有发热、不适、乏力和肝脾肿有发热、不适、乏力和肝脾肿大等症状与体征大等症状与体征,多见于幼年类风湿性关节炎多见于幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis,JRA)(指

10、指14岁以下发病者岁以下发病者)。 晚期由于腕、指等关节的滑膜炎侵蚀骨质并使韧带拉长和晚期由于腕、指等关节的滑膜炎侵蚀骨质并使韧带拉长和撕裂撕裂,表现为多关节畸形表现为多关节畸形,如手指如手指“尺侧偏移尺侧偏移”、指间关节、指间关节屈曲和过伸畸形屈曲和过伸畸形,并常伴有肌肉萎缩。并常伴有肌肉萎缩。 关节外表现关节外表现:1525的病例有类风湿结节的病例有类风湿结节,好发于肘好发于肘关节附近。本病可累及动脉、心包、心肌、心内膜等关节附近。本病可累及动脉、心包、心肌、心内膜等,还还可引起胸膜病变、肺间质性纤维化等。可引起胸膜病变、肺间质性纤维化等。 实验室检查实验室检查:类风湿因子阳性类风湿因子阳

11、性,血沉加快等。血沉加快等。2021/3/2316X线线: 手足手足小关节是最早、最常受累小关节是最早、最常受累的部位。少数可侵犯的部位。少数可侵犯膝、肘、肩和髋等大关节。中轴骨中以颈椎最常受膝、肘、肩和髋等大关节。中轴骨中以颈椎最常受累累,主要引起寰枢关节半脱位。主要引起寰枢关节半脱位。 关节周围软组织肿胀关节周围软组织肿胀 早期手足小关节早期手足小关节多发对称性梭形软组织肿胀多发对称性梭形软组织肿胀,进而进而关节间隙变窄关节间隙变窄。骨侵蚀起始于关节软骨的边缘。骨侵蚀起始于关节软骨的边缘,即即边缘性侵蚀边缘性侵蚀(marginal erosions),为为RA重要早重要早期征象。伸侧腕尺腱

12、鞘炎常引起茎突外缘特征性侵期征象。伸侧腕尺腱鞘炎常引起茎突外缘特征性侵蚀。蚀。 骨质疏松骨质疏松 为为RA重要特点之一重要特点之一,早期多位于周围小关节、邻关早期多位于周围小关节、邻关节区域节区域,以后中轴骨、四肢骨均可出现。可有骨质以后中轴骨、四肢骨均可出现。可有骨质软化。软化。2021/3/23172021/3/23182021/3/23192021/3/2320 关节间隙增宽关节间隙增宽 软骨下囊牲病灶软骨下囊牲病灶,呈多发、边缘不清楚凶小透亮区。呈多发、边缘不清楚凶小透亮区。鹰嘴、肱骨远端、股骨颈或膝关节周围骨质偶见较鹰嘴、肱骨远端、股骨颈或膝关节周围骨质偶见较大的囊性病灶大的囊性病灶

13、,有人称之为假囊性有人称之为假囊性RA,可继发骨折。可继发骨折。 晚期晚期,关节间隙变窄关节间隙变窄,关节结构破坏关节结构破坏导致骨和骨之间不导致骨和骨之间不正常接触正常接触,引起压迫性侵蚀引起压迫性侵蚀(compressive erosions),常见于持重的关节常见于持重的关节,如髋关节如髋关节,也见于掌也见于掌指、桡腕等关节。另外指、桡腕等关节。另外,RA还可引起还可引起关节纤维性强关节纤维性强直直;骨性强直少见骨性强直少见,一般见于腕和足中部。一般见于腕和足中部。 MRI:显示显示RA颇敏感颇敏感,在侵蚀灶出现之前在侵蚀灶出现之前,即可出现即可出现炎性滑膜的强化。平扫加增强扫描炎性滑膜

14、的强化。平扫加增强扫描,显示关节骨质侵显示关节骨质侵蚀蚀,比平片要敏感得多。主要能显示充填在侵蚀灶内比平片要敏感得多。主要能显示充填在侵蚀灶内的血管翳的血管翳,表现为长表现为长Tl、长、长T2信号信号,有明显强化有明显强化,与关与关节内血管翳相延续。根据动态测量滑膜体积及骨侵节内血管翳相延续。根据动态测量滑膜体积及骨侵蚀灶的改变可以判断病变活动性。蚀灶的改变可以判断病变活动性。2021/3/23212021/3/2322诊断诊断: 临床表现、类风湿因子阳性和临床表现、类风湿因子阳性和X线表现为主线表现为主要诊断依据要诊断依据 早期诊断主要依靠临床表现早期诊断主要依靠临床表现,MRI有可能成有可

15、能成为早期诊断的重要检查方法为早期诊断的重要检查方法2021/3/2323 1987年美国风湿病学会的修订诊断标准年美国风湿病学会的修订诊断标准已广泛应用已广泛应用,使临床研究具有一致性使临床研究具有一致性,也为临床的也为临床的诊断奠定了基础。按此诊断标准确认类风湿性关诊断奠定了基础。按此诊断标准确认类风湿性关节炎需具备以下节炎需具备以下7项条件中的项条件中的4条或条或4条以上条以上: 晨僵至少晨僵至少1小时小时( 6周周); 3个或个或3个以上关节肿个以上关节肿(6周周); 腕、掌指关节或近端指间关节肿腕、掌指关节或近端指间关节肿( 6周周); 对称性关节肿对称性关节肿( 6周周); 皮下结

16、节皮下结节; 手手X线片改变线片改变; 类风湿因子阳性类风湿因子阳性(滴度滴度1:32)。2021/3/2324 关节结核关节结核:多为单关节发病多为单关节发病,关节软骨和骨质破坏发展相关节软骨和骨质破坏发展相对快而严重对快而严重; 牛皮癣性关节炎牛皮癣性关节炎:多有皮肤牛皮癣病病史多有皮肤牛皮癣病病史,好发于手足的好发于手足的远侧指远侧指(趾趾)间关节。以病变不对称和指间关节。以病变不对称和指(趾趾)骨的肌腱、韧骨的肌腱、韧带附着部骨质增生为特征带附着部骨质增生为特征; Reiter综合征综合征:常有泌尿系感染的病史。侵犯关节不对常有泌尿系感染的病史。侵犯关节不对称、肌腱和韧带附着部增生为其

17、特征称、肌腱和韧带附着部增生为其特征; 痛风性关节炎痛风性关节炎:呈间歇性发作呈间歇性发作,以男性多见以男性多见,半数以上先侵半数以上先侵犯第犯第1跖趾关节。早期关节间隙不变窄跖趾关节。早期关节间隙不变窄,发作高峰期高血尿发作高峰期高血尿酸为特点酸为特点,晚期形成痛风结节。晚期形成痛风结节。2021/3/2325 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS),又称竹节状脊柱病又称竹节状脊柱病,是一种以中轴关节慢性炎症为主的全是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病身疾病,原因不明。几乎骶髂关节全部受累原因不明。几乎骶髂关节全部受累,基本病变是脊基本病变是脊柱韧带

18、的风湿性炎症柱韧带的风湿性炎症,常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性强直。以前的命名有强直。以前的命名有Maxe-Strtlmpell病、病、Bechterew病和类风湿性脊柱炎等。病和类风湿性脊柱炎等。临床与病理临床与病理 本病发生于本病发生于1040岁岁,以以20岁左右发病率最高岁左右发病率最高,男比女约男比女约丸丸5:1。发病隐匿。发病隐匿,起初多为臂部、骶髂关节或大腿后侧起初多为臂部、骶髂关节或大腿后侧隐痛隐痛,难以定位。难以定位。 下腰痛、不适为本病最常见症状下腰痛、不适为本病最常见症状,晨起加重晨起加重(晨僵晨僵),活动后活动后缓解。缓解。 脊柱受累使其活动

19、受限脊柱受累使其活动受限,肋椎关节受累使胸廓活动受限。肋椎关节受累使胸廓活动受限。活动期活动期,骶髂关节、耻骨联合、脊椎棘突、髂嵴、大转子、骶髂关节、耻骨联合、脊椎棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和跟骨结节等疼痛及压痛。坐骨结节、胫骨结节和跟骨结节等疼痛及压痛。2021/3/2326 半数以上病例病程中出现外周关节疼痛和功能障碍半数以上病例病程中出现外周关节疼痛和功能障碍,主要侵主要侵犯髋关节和肩关节。犯髋关节和肩关节。14岁以前发病的为幼年性强直性脊柱岁以前发病的为幼年性强直性脊柱炎炎(juvenile ankylosing spondylitis,JAS),更容易更容易侵犯周围关节侵

20、犯周围关节,甚至首发症状为外周关节炎。甚至首发症状为外周关节炎。 少数病例可以侵犯眼少数病例可以侵犯眼(葡萄膜炎或虹膜炎葡萄膜炎或虹膜炎)、心血管、心血管(大动脉大动脉炎、心肌病等炎、心肌病等)、肺部、肺部(纤维化纤维化)和肾等。蛛网膜炎可导致腰和肾等。蛛网膜炎可导致腰骶蛛网膜憩室而引起马尾综合征。骶蛛网膜憩室而引起马尾综合征。 实验室检查实验室检查:急性期急性期,部分可有部分可有C-反应蛋白升高反应蛋白升高,血沉加快。血沉加快。90HLA-B27阳性阳性,但有但有10为阴性。正常人群中有为阴性。正常人群中有4-8为阳性。因此为阳性。因此,HLA-B阳性可供参考阳性可供参考,但无确诊价但无确诊

21、价值。类风湿因子多为阴性值。类风湿因子多为阴性,故本病属于血清阴性脊椎关节病故本病属于血清阴性脊椎关节病(seronegative spondylarthritides)。 关节滑膜的一般病理学检查为非特异性炎症。免疫组织化关节滑膜的一般病理学检查为非特异性炎症。免疫组织化学分析学分析,AS浆细胞浸润以浆细胞浸润以IgG、IgA型为主型为主,而而RA则以则以IgM型为主型为主,可资鉴别。可资鉴别。2021/3/2327X线线: 骶髂关节常为最早受累的关节骶髂关节常为最早受累的关节,并且几乎并且几乎100被累及被累及,双双侧对称性发病为其特征侧对称性发病为其特征,是诊断的主要依据。是诊断的主要依

22、据。 骨质破坏骨质破坏以髂侧为主。开始髂侧关节面模糊以髂侧为主。开始髂侧关节面模糊,以后侵蚀破以后侵蚀破坏坏,呈鼠咬状呈鼠咬状,边缘增生硬化边缘增生硬化,关节间隙关节间隙“假增宽假增宽”。随后。随后关关节间隙变窄节间隙变窄。最终表现为。最终表现为骨性强直骨性强直,硬化消失硬化消失。 1966年于纽约制定诊断标准将骶髂关节炎分为五级年于纽约制定诊断标准将骶髂关节炎分为五级,为为全世界广泛接受。其分级如下全世界广泛接受。其分级如下:0级级:正常正常; 级级:可疑异可疑异常常;级级:轻度异常轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无但关节间隙无改变改变;级级:明显异常明显异常,

23、为中度或重度骶髂关节炎为中度或重度骶髂关节炎,有以下一有以下一项或一项以上改变项或一项以上改变:侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直部分强直;级级:严重异常严重异常,关节完全骨性强直。关节完全骨性强直。2021/3/23282021/3/23292021/3/23302021/3/2331 骶髂关节炎发病后骶髂关节炎发病后,逐渐逐渐上行性侵及脊柱上行性侵及脊柱,约约748受累。受累。开始病变侵蚀椎体前缘上、下角开始病变侵蚀椎体前缘上、下角(Romanus病灶病灶)及骨及骨突关节。突关节。Romanus病灶加重则椎体前面的凹面变平直病灶加重则椎体前面的凹面变平

24、直,甚至凸起甚至凸起,形成形成“方椎方椎”。 炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化,形成平行脊柱的形成平行脊柱的韧带骨赘韧带骨赘(syndesmophytes),使脊柱呈竹节外观使脊柱呈竹节外观,即即“竹节状脊柱竹节状脊柱”(bamboo spine)。晚期。晚期,骨突关节囊、骨突关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带均可骨化黄韧带、棘间和棘上韧带均可骨化; 广泛的骨化使脊柱强直广泛的骨化使脊柱强直,且其强度下降且其强度下降,轻微外伤即可导致轻微外伤即可导致骨折。骨折不易愈合而形成骨折。骨折不易愈合而形成“假关节假关节”,在在“假关节假关节”处处或强直脊柱仍可活动的节段

25、或强直脊柱仍可活动的节段,因受力改变而引起相邻椎体因受力改变而引起相邻椎体终板不规则侵蚀硬化终板不规则侵蚀硬化,即即Anderson病灶病灶,易被误诊为结核、易被误诊为结核、化脓性骨髓炎或转移瘤。化脓性骨髓炎或转移瘤。2021/3/2332 寰枢椎侵蚀多发生于齿状突的前侧和背侧寰枢椎侵蚀多发生于齿状突的前侧和背侧,寰枢关节半脱寰枢关节半脱位较位较RA为少。为少。 肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部(enthesis)可有与骨可有与骨面垂直的骨化面垂直的骨化,呈粗胡须状呈粗胡须状,也可有骨侵蚀也可有骨侵蚀,即为附丽病即为附丽病(enthesopathy),占占AS病人的

26、病人的10.7。坐骨结节、股。坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等为常见发病部骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等为常见发病部位。位。 髋关节是最常受累的周围关节髋关节是最常受累的周围关节,占占AS的的37.9。JAS也也可首先累及髋关节可首先累及髋关节(约有约有76最终受累最终受累)或膝关节或膝关节,随后侵随后侵犯骶髂关节和脊柱。髋关节炎多双侧对称犯骶髂关节和脊柱。髋关节炎多双侧对称,表现为关节间表现为关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。其他周围关节少臼和股骨头关节面外缘

27、骨赘及骨性强直。其他周围关节少有有X线改变。线改变。 早期普遍性骨质疏松者预后多不良。早期普遍性骨质疏松者预后多不良。2021/3/2333 CT:主要行骶髂关节扫描主要行骶髂关节扫描,因它可消除关节前后重因它可消除关节前后重叠的干扰叠的干扰,比平片能更清晰地显示关节的轮廓和关比平片能更清晰地显示关节的轮廓和关节面侵蚀灶节面侵蚀灶,并能早期发现侵蚀灶。并能早期发现侵蚀灶。 MRI:骶髂关节常有典型骶髂关节常有典型MRI表现。关节间隙血表现。关节间隙血管翳为长管翳为长Tl长长T2信号信号,明显强化明显强化,与侵蚀灶相延续。与侵蚀灶相延续。平扫加增强可以平扫加增强可以100地诊断出炎症地诊断出炎症

28、,并可根据强并可根据强化的程度来判断病变的活动性化的程度来判断病变的活动性,是最敏感的影像学是最敏感的影像学方法。方法。MRI发现强直后脊柱骨折比平片敏感发现强直后脊柱骨折比平片敏感,并并能显示出脊髓受压情况等。能显示出脊髓受压情况等。2021/3/2334 牛皮癣性关节炎与皮肤病牛皮癣密切相关 病理 滑膜炎症充血水肿,进而滑膜纤维化 关节软骨破坏,关节软骨下骨质增生硬化临床表现 好发于3545岁,发病男:女 =23:1 有牛皮癣皮肤病反复发作的病史,以手足 远侧指趾间关节为好发部位,主要症状为疼痛 肿胀 活动受限。2021/3/2335 X线表现 关节软组织肿胀 骨质疏松 关节间隙改变 骨质

29、吸收 指趾粗隆吸收2021/3/2336 致密性骨炎是一种骨质硬化性疾病,最常见的部位是骶髂关节的髂骨侧。好发于青年女性,病因不明。 临床表现 X线表现 髂骨耳状关节面呈三角形新月形骨质致密影,呈对称性,骨结构不清,骨小梁间隙消失。2021/3/2337 肥大性骨关节病肥大性骨关节病(hypertrophic osteoarthropathy,HOA),有原发性有原发性(遗传性遗传性)和继发性两类和继发性两类,前者占前者占35。二者均以杵状指、长骨对称性骨膜增生及关。二者均以杵状指、长骨对称性骨膜增生及关节肿痛为特征。节肿痛为特征。临床与病理临床与病理 原发性者通常为儿童和青年原发性者通常为儿

30、童和青年,常同时有颜面皮肤增厚常同时有颜面皮肤增厚,也称为也称为皮肤皮肤骨膜肥厚症骨膜肥厚症。 继发性者见于任何年龄继发性者见于任何年龄,常与肿瘤和感染有关常与肿瘤和感染有关,绝大多数伴胸内病绝大多数伴胸内病变变,其中其中90继发于肺癌继发于肺癌,而而4的原发肺肿瘤病人中合并的原发肺肿瘤病人中合并HOA。HOA也见于紫绀性先天性心脏病等。骨关节受累的也见于紫绀性先天性心脏病等。骨关节受累的X线改变和线改变和临床症状有时先于胸部病变。临床症状有时先于胸部病变。 临床表现主要为杵状指、骨膜炎和关节滑膜炎引起的症状。杵状临床表现主要为杵状指、骨膜炎和关节滑膜炎引起的症状。杵状指除了外观不雅外多无其他

31、症状指除了外观不雅外多无其他症状;骨膜炎可以无症状骨膜炎可以无症状,也可以轻度也可以轻度酸痛、深部疼痛和烧灼痛酸痛、深部疼痛和烧灼痛,及沿长骨的压痛及沿长骨的压痛;关节炎可以累及单关关节炎可以累及单关节或多关节节或多关节,表现为短暂或持续疼痛表现为短暂或持续疼痛,对称发病。对称发病。2021/3/2338X线线: 原发性和继发性原发性和继发性HOA的的X线表现相同线表现相同,主要为管主要为管状骨状骨对称性骨膜新生骨对称性骨膜新生骨。常见于尺桡骨和胫腓骨。常见于尺桡骨和胫腓骨,也可累及近位指骨、掌骨和跖骨也可累及近位指骨、掌骨和跖骨,肱骨和股骨受累肱骨和股骨受累少见。开始在骨干和干骺端少见。开始

32、在骨干和干骺端,为单层平行状为单层平行状,病变病变发展则变为多层平行状发展则变为多层平行状,并可扩展到骨骺并可扩展到骨骺,最后骨最后骨内膜也可受累。内膜也可受累。 杵状指杵状指(趾趾)表现为末节软组织增厚表现为末节软组织增厚,末节指末节指(趾趾)骨骨甲粗隆吸收甲粗隆吸收,末端变尖。末端变尖。 膝、踝、肘和腕等的关节炎仅表现为膝、踝、肘和腕等的关节炎仅表现为关节囊肿胀关节囊肿胀,关节面和关节间隙无改变。关节面和关节间隙无改变。2021/3/23392021/3/23402021/3/2341 主要根据主要根据X线显示长骨对称性骨膜新生骨线显示长骨对称性骨膜新生骨,杵状指及发现原发疾病等进行诊断。

33、杵状指及发现原发疾病等进行诊断。 本病应与骨内膜增生症、氟中毒等疾病鉴本病应与骨内膜增生症、氟中毒等疾病鉴别。别。2021/3/2342 痛风痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱性疾病是嘌呤代谢紊乱性疾病,以体液、血液中尿酸以体液、血液中尿酸增加及尿酸盐沉着于各种间叶组织内引起炎症反应为特征。增加及尿酸盐沉着于各种间叶组织内引起炎症反应为特征。临床与病理临床与病理 人群患病率为人群患病率为20260,随年龄增长而增高。急性痛风性随年龄增长而增高。急性痛风性关节炎关节炎(acutegouty arthritis)的发病高峰为的发病高峰为4060岁岁,男男女之比约为女之比约为6:1。痛风分原发性和继发性

34、两类。痛风分原发性和继发性两类: 原发性者男性多见原发性者男性多见,为先天性嘌呤代谢障碍为先天性嘌呤代谢障碍,而致血中尿酸过多而致血中尿酸过多; 继发性者占继发性者占5-10,血中尿酸浓度增高可由于细胞核酸大量分血中尿酸浓度增高可由于细胞核酸大量分解而增多解而增多,如白血病、肿瘤化疗等如白血病、肿瘤化疗等,也可因肾功能障碍、药物也可因肾功能障碍、药物(如如氢氯噻嗪氢氯噻嗪)抑制肾小管排泄尿酸等原因使其排泄减少。抑制肾小管排泄尿酸等原因使其排泄减少。 尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构和肾脏尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构和肾脏,结晶引起局灶性坏死结晶引起局灶性

35、坏死,而发生炎症反应而发生炎症反应,形成肉芽组织。尿酸盐沉形成肉芽组织。尿酸盐沉积及其周围纤维化即为积及其周围纤维化即为痛风结节痛风结节(tophi)。关节病变主要为软骨。关节病变主要为软骨变性、滑膜增生和边缘性骨侵蚀变性、滑膜增生和边缘性骨侵蚀,关节强直罕见。关节强直罕见。2021/3/2343临床上分为三期临床上分为三期: 无症状期无症状期:仅有高尿酸血症仅有高尿酸血症,可持续很长时间可持续很长时间,甚至十多年。甚至十多年。部分病人可有尿路结石。部分病人可有尿路结石。 急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎期:发作期起病急骤发作期起病急骤,多数在睡眠中因多数在睡眠中因关节剧痛而惊醒。早期多侵犯

36、单关节关节剧痛而惊醒。早期多侵犯单关节,以第以第1跖趾关节为多跖趾关节为多见见(5090),其次为踝、手、腕、膝和肘等关节。其次为踝、手、腕、膝和肘等关节。一般历时数日至一般历时数日至2周症状缓解周症状缓解,关节炎逐渐消退关节炎逐渐消退,皮肤红肿皮肤红肿渐渐恢复正常。间歇期可从数月到数年渐渐恢复正常。间歇期可从数月到数年,关节完全恢复正关节完全恢复正常常,以后每年可复发以后每年可复发1-2次或数年复发次或数年复发1次次,愈来发作愈频愈来发作愈频繁繁,间歇期愈短间歇期愈短,受累关节逐渐增多。受累关节逐渐增多。 慢性痛风性关节炎期慢性痛风性关节炎期:炎症不能完全消退炎症不能完全消退,关节畸形僵硬。

37、关节畸形僵硬。2021/3/2344X线线:痛风发病痛风发病5-10年内可无任何年内可无任何X表现。早期仅表现为关节软组织肿胀表现。早期仅表现为关节软组织肿胀,多始于第多始于第1跖趾关节。跖趾关节。病情发展病情发展,骨皮质出现硬化或多处波浪状凹陷骨皮质出现硬化或多处波浪状凹陷,或小花边状骨膜反应。或小花边状骨膜反应。以后关节周围软组织出现结节状钙化影以后关节周围软组织出现结节状钙化影(痛风结节钙化痛风结节钙化),并逐渐增多并逐渐增多,邻近骨皮质不规则或分叶状侵蚀破坏。邻近骨皮质不规则或分叶状侵蚀破坏。骨性关节面不规则、或穿凿状破坏骨性关节面不规则、或穿凿状破坏,边缘锐利边缘锐利,周围无硬化周围

38、无硬化,严重的多个严重的多个破坏区相互融合破坏区相互融合,呈蜂窝状。呈蜂窝状。关节间隙不变窄为其特征关节间隙不变窄为其特征,仅当晚期严重病例才可变窄仅当晚期严重病例才可变窄,甚至纤维性或甚至纤维性或骨性强直骨性强直,也有的出现关节半脱位。也有的出现关节半脱位。少数表现严重溶骨性破坏伴巨大软组织肿块少数表现严重溶骨性破坏伴巨大软组织肿块,类似恶性肿瘤。类似恶性肿瘤。MRI:痛风结节信号多种多样痛风结节信号多种多样,主要取决于钙盐的含量主要取决于钙盐的含量,一般一般T1WI为低信为低信号号,T2WI呈均匀高信号到接近均匀的等信号。增强后几乎所有病灶呈均匀高信号到接近均匀的等信号。增强后几乎所有病灶

39、均匀强化均匀强化,肌腱、韧带、肌肉甚至骨髓也有强化。肌腱、韧带、肌肉甚至骨髓也有强化。2021/3/23452021/3/23462021/3/23472021/3/23482021/3/2349 诊断主要根据临床症状和实验室检查发现诊断主要根据临床症状和实验室检查发现高血尿酸高血尿酸,X线、线、CT和和MRI为辅助性方法。为辅助性方法。 本病应与类风湿性关节炎、假痛风鉴别。本病应与类风湿性关节炎、假痛风鉴别。2021/3/2350 血友病是遗传性出血性疾病血友病是遗传性出血性疾病,按缺乏凝血因子的不按缺乏凝血因子的不同可分为同可分为A、B和和C三类三类,血友病血友病C极少发生骨骼改变。血极少

40、发生骨骼改变。血友病友病A和血友病和血友病B(Christmas病病)为为X连锁隐性遗传连锁隐性遗传,仅仅见于男性见于男性,但由女性遗传。约但由女性遗传。约80为前者为前者,是缺乏凝血因是缺乏凝血因子子所致所致;后者缺乏凝血因子后者缺乏凝血因子。关节内反复出血引起血。关节内反复出血引起血友病性关节炎友病性关节炎(hemophilic arthritis)。临床与病理临床与病理 病人凝血因子含量为正常的病人凝血因子含量为正常的540属轻型血友病属轻型血友病,仅仅表现为手术和严重创伤时出血较多表现为手术和严重创伤时出血较多;含量为正常的含量为正常的1-5属中型血友病属中型血友病,正常活动偶有自发性

41、出血正常活动偶有自发性出血,创伤可加重创伤可加重;含量不到正常的含量不到正常的1为重型血友病为重型血友病,常有自发性出血和关常有自发性出血和关节积血。几乎所有重型血友病在幼儿学走路后都有关节节积血。几乎所有重型血友病在幼儿学走路后都有关节积血积血,并常为首发症状。并常为首发症状。 最常累及膝、踝、肘和肩关节最常累及膝、踝、肘和肩关节,表现为关节肿胀、疼痛和表现为关节肿胀、疼痛和功能障碍。反复出血则出现骨性关节炎的症状。晚期功能障碍。反复出血则出现骨性关节炎的症状。晚期,有有不同程度的关节纤维性强直不同程度的关节纤维性强直,罕见骨性强直。可合并其他罕见骨性强直。可合并其他部位出血。部位出血。 2

42、021/3/2351X线线: 早期关节积血早期关节积血关节囊肿胀关节囊肿胀,比滑膜炎渗出液密度高。比滑膜炎渗出液密度高。 关节囊和滑膜纤维化而增厚甚至钙化关节囊和滑膜纤维化而增厚甚至钙化,使关节密度增高。使关节密度增高。 反复关节积血反复关节积血关节软骨破坏关节软骨破坏,关节间隙变窄关节间隙变窄,软骨下骨质软骨下骨质不规则破坏硬化不规则破坏硬化,使骨性关节面呈波浪状。使骨性关节面呈波浪状。 股骨髁间窝和肱骨鹰嘴窝可增宽加深股骨髁间窝和肱骨鹰嘴窝可增宽加深,为该病特征之一。为该病特征之一。 长期反复的出血刺激使骨骺增大长期反复的出血刺激使骨骺增大,边缘不规则。病程长者边缘不规则。病程长者,常有软

43、骨下囊性变、骨赘形成等骨性关节炎表现。常有软骨下囊性变、骨赘形成等骨性关节炎表现。 可有骨内出血可有骨内出血,表现为长骨干骺端、软骨下圆形或卵圆形表现为长骨干骺端、软骨下圆形或卵圆形透亮区透亮区,直径数毫米至数厘米直径数毫米至数厘米,边缘有硬化。边缘有硬化。 骨膜下出血可沿长骨骨干形成三角形骨膜反应骨膜下出血可沿长骨骨干形成三角形骨膜反应,极似恶性极似恶性肿瘤。肿瘤。2021/3/23522021/3/23532021/3/23542021/3/2355 根据临床表现和根据临床表现和X线改变可初步诊断线改变可初步诊断,实验实验室检查发现缺乏凝血因子室检查发现缺乏凝血因子或或,则可确立则可确立诊

44、断。诊断。 少数情况下少数情况下,本病本病X线可表现为囊性变、骨线可表现为囊性变、骨膜下出血膜下出血,则可与骨巨细胞瘤、骨囊肿、软则可与骨巨细胞瘤、骨囊肿、软骨瘤及转移瘤相混淆。骨瘤及转移瘤相混淆。2021/3/2356 神经性关节病神经性关节病(neuroarthropathy),又叫又叫夏科关节夏科关节(Charcot joint),以前统计本病以前统计本病90与脊髓痨有关。随与脊髓痨有关。随着脊髓痨发病的减少着脊髓痨发病的减少,脊髓积水空洞症和糖尿病逐渐成为本脊髓积水空洞症和糖尿病逐渐成为本病的重要原因。病的重要原因。临床与病理临床与病理 本病主要表现为关节肿胀、松弛本病主要表现为关节肿

45、胀、松弛,活动异常活动异常,受累肢体麻木受累肢体麻木,痛觉下降。痛觉下降。 病变可累及一个或数个大关节。脊髓痨所致者易累及下肢病变可累及一个或数个大关节。脊髓痨所致者易累及下肢大关节大关节,如髋和膝关节如髋和膝关节;糖尿病引起的易发生于跗间、跗跖糖尿病引起的易发生于跗间、跗跖和跖趾关节和跖趾关节;脊髓空洞积水症则更易累及上肢关节。脊髓空洞积水症则更易累及上肢关节。 发病机制为关节保护性痛觉消失发病机制为关节保护性痛觉消失,过度受力引起关节损伤。过度受力引起关节损伤。病理改变主要为韧带撕裂、松弛病理改变主要为韧带撕裂、松弛,关节囊肥厚、骨化等。关关节囊肥厚、骨化等。关节软骨和骨质显著破坏节软骨和

46、骨质显著破坏,破坏灶周围硬化破坏灶周围硬化,骨折碎片及剥脱骨折碎片及剥脱的软骨进入关节腔。关节可发生病理性脱位的软骨进入关节腔。关节可发生病理性脱位,滑膜损伤可导滑膜损伤可导致关节积液。致关节积液。2021/3/2357X线线: 最早的最早的X线表现是关节囊肿胀线表现是关节囊肿胀,轻微半脱位。轻微半脱位。 随后关节间隙变窄随后关节间隙变窄,骨性关节面硬化及侵蚀破坏骨性关节面硬化及侵蚀破坏,关节边缘关节边缘出现骨赘。病变继续发展出现骨赘。病变继续发展,骨质破坏加重骨质破坏加重,关节骨端碎裂关节骨端碎裂,并并被吸收被吸收,以持重骨多见以持重骨多见,使骨端硬化和圆钝使骨端硬化和圆钝,如股骨头可完全如

47、股骨头可完全被吸收被吸收;跖骨头的萎缩性改变使跖骨头吸收变尖跖骨头的萎缩性改变使跖骨头吸收变尖,呈铅笔头呈铅笔头状。状。 关节腔内出现大量积液和多数游离体。一般无骨质疏松。关节腔内出现大量积液和多数游离体。一般无骨质疏松。由于创伤刺激由于创伤刺激,亦可出现干骺端及骨干的骨膜新生骨。亦可出现干骺端及骨干的骨膜新生骨。CT:发现早期轻微改变优于平片发现早期轻微改变优于平片,可以避免重叠而发现微小骨可以避免重叠而发现微小骨破坏。破坏。MRI:糖尿病所致的足部神经性关节病糖尿病所致的足部神经性关节病,MRI可以区分是否合可以区分是否合并感染并感染,也可看到感染部位和范围。神经性关节病骨髓腔为也可看到感

48、染部位和范围。神经性关节病骨髓腔为T1WI和和T2WI低信号低信号,而感染为而感染为T2WI高信号。高信号。2021/3/23582021/3/23592021/3/23602021/3/2361 诊断主要依靠临床发现关节肿胀、过度异诊断主要依靠临床发现关节肿胀、过度异常活动而疼痛不明显常活动而疼痛不明显,X线有典型表现。有线有典型表现。有时时MRI可以发现脊髓病变。可以发现脊髓病变。 本病主要应与创伤性关节炎鉴别本病主要应与创伤性关节炎鉴别,后者无骨后者无骨的碎裂的碎裂,而有关节疾病或创伤的历史。而有关节疾病或创伤的历史。2021/3/2362 滑膜骨软骨瘤病滑膜骨软骨瘤病(synovial

49、 osteochondromatosis)以关以关节腔内多发软骨结节为特征。类似的病变也可发生在腱鞘、滑液囊节腔内多发软骨结节为特征。类似的病变也可发生在腱鞘、滑液囊或关节旁结缔组织内。或关节旁结缔组织内。临床与病理临床与病理病理过程分为三期病理过程分为三期:首先滑膜下组织内出现首先滑膜下组织内出现多中心软骨性化生多中心软骨性化生(第一第一期期)。接着。接着,逐渐长大的结节突向关节腔以蒂与滑膜相连逐渐长大的结节突向关节腔以蒂与滑膜相连,并最终并最终游离游离到关节腔内到关节腔内,而其他的仍然埋在滑膜下而其他的仍然埋在滑膜下(第二期第二期)。最后。最后,滑膜通过吸滑膜通过吸收残余的软骨化生灶又恢复

50、其正常形态收残余的软骨化生灶又恢复其正常形态,而而游离体进一步钙化及骨化游离体进一步钙化及骨化(第三期第三期)。软骨化生结节游离人关节腔前、后均可发生钙化或骨化。软骨化生结节游离人关节腔前、后均可发生钙化或骨化。本病多见于青壮年本病多见于青壮年,男比女多。多数病例为单关节病变。男比女多。多数病例为单关节病变。最常受累的最常受累的是膝关节是膝关节,次为髋、肘、踝、肩和腕关节。主要表现为受累关节疼痛、次为髋、肘、踝、肩和腕关节。主要表现为受累关节疼痛、肿胀和活动受限肿胀和活动受限,也可无症状。即使有多发的游离体也很少出现关节也可无症状。即使有多发的游离体也很少出现关节绞锁现象。关节外滑软骨膜骨瘤病

51、可发生在腱鞘和滑液囊绞锁现象。关节外滑软骨膜骨瘤病可发生在腱鞘和滑液囊,如坐骨、如坐骨、髂腰肌、腓肠肌髂腰肌、腓肠肌半膜肌滑液囊等深部滑液囊半膜肌滑液囊等深部滑液囊,可合并或不合并关节可合并或不合并关节内病变。内病变。2021/3/2363影像学表现影像学表现X线线: 关节内出现多数圆形或卵圆形钙化或关节内出现多数圆形或卵圆形钙化或骨化结节影骨化结节影,直径由直径由数毫米到数厘米。小的钙化结节密度均匀一致。大的骨化数毫米到数厘米。小的钙化结节密度均匀一致。大的骨化结节表现周缘高密度结节表现周缘高密度,其中央低密度代表形成的松质骨其中央低密度代表形成的松质骨;除除非合并退行性骨关节病非合并退行性骨关节病,关节间隙一般正常关节间隙一般正常。CT:可以更清晰地显示病灶的分布可以更清晰地显示病灶的分布,对指导手术有价值。对指导手术有价值。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 本病主要依靠本病主要依靠X线表现进行诊断线表现进行诊断,应与剥脱性骨软骨炎、退应与剥脱性骨软骨炎、退行性骨关节病、神经性关节病等进行鉴别。行性骨关节病、神经性关节病等进行鉴别。2021/3/23642021/3/23652021/3/2366 色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis) 是一种原因不明的关节病变是一种原因不明的关节病变,主要累及关节主要