第四节-血液和造血系统疾病与营养

1、第四节第四节 血液和造血血液和造血 系统疾病的营养系统疾病的营养 血液和造血系统疾病的营养血液和造血系统疾病的营养 教学内容教学内容 n缺铁性贫血缺铁性贫血 n巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 n再生障碍性贫血再生障碍性贫血 n白血病白血病 教学目标教学目标 n掌握缺铁性贫血的营养治疗。掌握缺铁性贫血的营养治疗。 n掌握巨幼细胞性贫血的营养治疗。掌握巨幼细胞性贫血的营养治疗。 n熟悉缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血熟悉缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血 的病因、发病机制、临床表现。的病因、发病机制、临床表现。 n了解铁的代谢、维生素了解铁的代谢、维生素B B12 12与叶酸的 与叶酸的 代谢。代谢。 4 第四节

2、第四节 血液和造血系统疾病与营养血液和造血系统疾病与营养 一、贫血一、贫血 贫血贫血：指外周血红细胞容量减少、低于正常范围下限。：指外周血红细胞容量减少、低于正常范围下限。 成年男子血浆血红蛋白低于成年男子血浆血红蛋白低于120g/L120g/L，成年女子低于，成年女子低于 110g/L110g/L，孕妇低于，孕妇低于100g/L100g/L，均可诊断为贫血。，均可诊断为贫血。 分类分类：红细胞减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血及：红细胞减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血及 失血性贫血。失血性贫血。 缺铁性贫血缺铁性贫血 （iron deficiency anemia） n 缺铁性贫血是指体内可用

3、来制造血红蛋白的缺铁性贫血是指体内可用来制造血红蛋白的 贮存铁贮存铁被耗竭，使血红素合成减少所发生的被耗竭，使血红素合成减少所发生的 一种一种小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血。 n常见于婴幼儿、青少年、孕妇及乳母等人群常见于婴幼儿、青少年、孕妇及乳母等人群 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 nHb: 男性男性 120g/L, 女性女性 110g/L ，孕孕 妇妇 100g/L nMCV 80fl（m3）, MCH 27pg n正常：正常：MCV8095fl，MCH2731。 n血清铁蛋白血清铁蛋白 12g/L n转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15 n骨髓铁染色或红细胞游离原卟啉骨髓铁染色

4、或红细胞游离原卟啉 一、一、 缺铁性贫血缺铁性贫血 n发病情况与铁的代谢发病情况与铁的代谢 n发病机制发病机制 n病因病因 n临床表现临床表现 n治疗治疗 n饮食治疗饮食治疗 发病情况与铁的代谢发病情况与铁的代谢 n 正常成年男性体内铁的总量约为正常成年男性体内铁的总量约为 50mg/L，女性约女性约35 mg/L。 2/3是在血红蛋白是在血红蛋白 肌红蛋白占肌红蛋白占15 血浆中转铁蛋白血浆中转铁蛋白 34mg 细胞酶细胞酶10mg 贮存铁贮存铁 食物中的铁食物中的铁 n血红素铁血红素铁 n动物性食物中（肉、鱼、禽，但奶少），动物性食物中（肉、鱼、禽，但奶少）， n卟啉铁，不受食物和消化液影

5、响，可直接吸卟啉铁，不受食物和消化液影响，可直接吸 收收, 25% n非血红素铁非血红素铁 n植物性食物中（谷、豆、瓜果、蔬菜植物性食物中（谷、豆、瓜果、蔬菜,如海如海 带、木耳、紫菜、香菇、绿叶蔬菜）带、木耳、紫菜、香菇、绿叶蔬菜） nFe(OH)3, Fe2+ 吸收率低吸收率低10 胃酸胃酸 影响非血红素铁吸收的因素影响非血红素铁吸收的因素 n抑制因素抑制因素不溶螯和物不溶螯和物 n植酸盐（谷类）、碳酸盐、磷酸盐（牛植酸盐（谷类）、碳酸盐、磷酸盐（牛 奶）、草酸盐（菠菜等）、鞣酸（茶、咖奶）、草酸盐（菠菜等）、鞣酸（茶、咖 啡）、膳食纤维、蛋黄（卵黄高磷蛋白）啡）、膳食纤维、蛋黄（卵黄高磷

6、蛋白） n促进因素促进因素可溶小分子可溶小分子 n乳酸盐（人乳）、柠檬酸、琥珀酸、乳酸盐（人乳）、柠檬酸、琥珀酸、氨基氨基 酸、脂肪、山梨醇、葡萄糖酸、脂肪、山梨醇、葡萄糖、果糖、蔗糖、果糖、蔗糖 n维生素维生素C、肉鱼禽因子肉鱼禽因子 食物铁吸收部位食物铁吸收部位 n十二指肠、空肠上段肠粘膜细胞十二指肠、空肠上段肠粘膜细胞 铁蛋白铁蛋白 铁蛋白铁蛋白 1球蛋白球蛋白 组织组织 血循环血循环 发病机制发病机制 n铁参与血红蛋白的合成铁参与血红蛋白的合成 n参加体内的一些生物化学过程，包括线粒体参加体内的一些生物化学过程，包括线粒体 的电子传递、儿茶酚胺代谢及的电子传递、儿茶酚胺代谢及DNADN

7、A的合成。的合成。 n多种酶需要铁，如细胞色素、过氧化物酶、多种酶需要铁，如细胞色素、过氧化物酶、 细胞色素还原酶、琥珀酸脱氢酶、核糖核酸细胞色素还原酶、琥珀酸脱氢酶、核糖核酸 还原酶及黄嘌呤氧化酶等蛋白及氧化还原酶还原酶及黄嘌呤氧化酶等蛋白及氧化还原酶 中都有铁。中都有铁。 病因病因 n铁摄入不足或吸收不良铁摄入不足或吸收不良 n膳食不足，吸收减少膳食不足，吸收减少 n胃酸缺乏胃酸缺乏 n胃部手术后胃部手术后 n异食癖异食癖 n需铁量增加：需铁量增加：婴幼儿、青少年、育龄妇女、婴幼儿、青少年、育龄妇女、 孕妇、乳母和老年人孕妇、乳母和老年人 n铁丢失增加：铁丢失增加：胃肠道失血胃肠道失血 临

8、床表现临床表现 n常见症状常见症状 n头晕、头痛、乏力、易倦，心悸、活动后气短、头晕、头痛、乏力、易倦，心悸、活动后气短、 眼花、耳鸣等。眼花、耳鸣等。 n缺铁的特殊表现缺铁的特殊表现 n有有口角炎、舌乳头萎缩、舌炎口角炎、舌乳头萎缩、舌炎，严重的缺铁可有，严重的缺铁可有 匙状指甲匙状指甲，食欲减退、恶心及便秘。，食欲减退、恶心及便秘。 n欧洲的患者常有吞咽因难、口角炎和舌异常，称欧洲的患者常有吞咽因难、口角炎和舌异常，称 为为PlummerVinson或或PatersonKelly综合征，综合征， 这种综合征可能与环境及基因有关。这种综合征可能与环境及基因有关。 n异食癖异食癖 n缺铁的非贫

9、血症状表现缺铁的非贫血症状表现 n儿童生长发育迟缓或行为异常，表现为烦儿童生长发育迟缓或行为异常，表现为烦 躁、易怒、上课注意力不集中及学习成绩躁、易怒、上课注意力不集中及学习成绩 下降。下降。 n体征体征 n除皮肤粘膜苍白、毛发干枯、口唇角化、除皮肤粘膜苍白、毛发干枯、口唇角化、 指甲扁平、失光泽、易碎裂，反甲，脾脏指甲扁平、失光泽、易碎裂，反甲，脾脏 轻度肿大，严重贫血患者可见视网膜出血轻度肿大，严重贫血患者可见视网膜出血 及渗出。及渗出。 治疗治疗 n病因治疗病因治疗 n铁剂补充铁剂补充 n饮食治疗饮食治疗 饮食治疗饮食治疗 n摄入含铁丰富的食物摄入含铁丰富的食物 n增加蛋白质和维生素增

10、加蛋白质和维生素C的摄入量的摄入量 n适量碳水化合物适量碳水化合物 n适量脂肪摄入适量脂肪摄入 n限制浓茶、咖啡、植酸、草酸等的摄入限制浓茶、咖啡、植酸、草酸等的摄入 n合理膳食调配合理膳食调配 n注意药物与饮食的相互关系注意药物与饮食的相互关系 饮食原则饮食原则 n我国成年人每日推荐摄入量我国成年人每日推荐摄入量 ( (RNI)RNI)：铁，铁， ( (男男) )l 5mgl 5mg，( (女女)20)20mgmg，ProPro按按 n1 1l.2g/kgl.2g/kg供给，如极轻劳动者为供给，如极轻劳动者为 ( (男男)75)75g g，( (女女)65)65g,g,维生素维生素C C为为

11、100100mgmg。 摄入含铁丰富的食物摄入含铁丰富的食物 食物中的铁食物中的铁 n血红素铁血红素铁 n动物性食物中（肉、鱼、禽，但奶少），动物性食物中（肉、鱼、禽，但奶少）， n卟啉铁，不受食物和消化液影响，可直接吸收卟啉铁，不受食物和消化液影响，可直接吸收, 25% n非血红素铁非血红素铁 n植物性食物中（谷、豆、瓜果、蔬菜植物性食物中（谷、豆、瓜果、蔬菜,如海带、木如海带、木 耳、紫菜、香菇、绿叶蔬菜）耳、紫菜、香菇、绿叶蔬菜） nFe(OH)3, Fe2+ n选食时既要考虑富合铁的食物选食时既要考虑富合铁的食物 n动物性食物中的血、肝、肉、鱼、禽类动物性食物中的血、肝、肉、鱼、禽类

12、n植物性食物中的杏干、葡萄干、桂圆、枣、植物性食物中的杏干、葡萄干、桂圆、枣、 干豆、核桃及绿叶蔬菜、紫菜、海带、香干豆、核桃及绿叶蔬菜、紫菜、海带、香 菇、菠菜等，菇、菠菜等， n尚需考虑铁的吸收率。尚需考虑铁的吸收率。 食物中的铁含量及吸收率（食物中的铁含量及吸收率（100g食物）食物） 增加蛋白质和维生素增加蛋白质和维生素C的摄入量的摄入量 n蛋白质蛋白质 n1.5g/kg.d, 80100g/d, 1/3来自于肉鱼禽类。来自于肉鱼禽类。 n维生素维生素C： n可提高非血红素铁吸收率可提高非血红素铁吸收率23倍倍 n植物性食物：青椒、油菜、白菜、芹菜、生菜、豆植物性食物：青椒、油菜、白菜

13、、芹菜、生菜、豆 芽、西红柿、心里美萝卜、白菜等，水果中的猕猴芽、西红柿、心里美萝卜、白菜等，水果中的猕猴 桃、草莓、杏、桃、梨、桔、柑、柚桃、草莓、杏、桃、梨、桔、柑、柚 n适量碳水化合物：适量碳水化合物： n节氮、促进铁吸收节氮、促进铁吸收 n400g/d n适量脂肪摄入适量脂肪摄入 n80g/d n限制浓茶、咖啡、植酸、草酸等的摄入限制浓茶、咖啡、植酸、草酸等的摄入 n浓茶、咖啡、菠菜、竹笋、茭白等浓茶、咖啡、菠菜、竹笋、茭白等 合理膳食调配合理膳食调配 n平衡膳食、食品多样化、餐餐荤素搭配平衡膳食、食品多样化、餐餐荤素搭配 n荤：肉、鱼、禽。荤：肉、鱼、禽。 n素：新鲜蔬菜、水果（素：

14、新鲜蔬菜、水果（VitC）西红柿、萝卜可生西红柿、萝卜可生 吃、餐后水果。吃、餐后水果。 n提倡使用铁锅、铁铲提倡使用铁锅、铁铲 n减少抑制因素干扰减少抑制因素干扰 n少用含草酸多的蔬菜，使用时可在沸水中焯，再少用含草酸多的蔬菜，使用时可在沸水中焯，再 捞出烹制，减少草酸。捞出烹制，减少草酸。 n谷类含植酸，发酵，主食选馒头、包子、发糕。谷类含植酸，发酵，主食选馒头、包子、发糕。 n禁用浓茶、咖啡禁用浓茶、咖啡 n消化不良者，应少食多餐，消化不良者，应少食多餐，可进食鸡胗、猪肝、可进食鸡胗、猪肝、 牛肚、百叶等，可健胃助消化牛肚、百叶等，可健胃助消化 注意药物与饮食的相互关系注意药物与饮食的相

15、互关系 n口服铁剂应在餐后或餐中服用口服铁剂应在餐后或餐中服用 n铁剂避免与牛奶、茶、咖啡同时服用铁剂避免与牛奶、茶、咖啡同时服用 n铁剂应避免与四环素同时服用铁剂应避免与四环素同时服用 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 （megaloblastic anemia） n发病情况与叶酸、维生素发病情况与叶酸、维生素B12的代谢的代谢 n发病机制发病机制 n病因病因 n临床表现临床表现 n营养需求与营养供给营养需求与营养供给 叶酸的代谢叶酸的代谢 n叶酸是一种水溶性叶酸是一种水溶性B族维生素，绿叶蔬菜中含族维生素，绿叶蔬菜中含 量丰富量丰富，全部来于食物。全部来于食物。 n食物叶酸在食物叶酸在空肠上段

16、空肠上段吸收、转变为吸收、转变为四氢叶酸四氢叶酸，贮存在，贮存在 肝脏，体内只有肝脏，体内只有5mg,仅可供仅可供四个月用四个月用。 n叶酸（多谷氨酸）叶酸（多谷氨酸） 叶酸（单谷氨酸）叶酸（单谷氨酸） N5MeTHF, N10MeTHF 空肠空肠 （血）（血） FH4 甲基钴胺甲基钴胺 ATP合成酶合成酶 （肝细胞）（肝细胞） (VitB12 ) 维生素维生素B12 n维生素维生素B B12 12是一种水溶性 是一种水溶性B族维生素，在动物类族维生素，在动物类 食品中含量丰富。食品中含量丰富。仅需仅需25g,一般不易缺乏一般不易缺乏 维生素维生素B12 胃胃 R-结合蛋白结合蛋白维生素维生素

17、B12 维生素维生素B12内因子内因子 十二指肠十二指肠 回肠回肠 肝细胞肝细胞 血血 人体内有人体内有45mg,可供可供35年用年用 叶酸的生化作用叶酸的生化作用 维生素维生素B12的生化作用的生化作用 n甲基钴胺的作用甲基钴胺的作用 nN5甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸 四氢叶酸四氢叶酸 胸腺嘧啶核苷和胸腺嘧啶核苷和 DNA的合成。的合成。 n腺甙钴胺的作用腺甙钴胺的作用 n单链脂肪酸，可影响神经髓鞘磷脂的形成，造成神单链脂肪酸，可影响神经髓鞘磷脂的形成，造成神 经的脱髓鞘改变，出现神经系统症状。经的脱髓鞘改变，出现神经系统症状。 n其他作用：其他作用： n维生素维生素B12可参与体内氰化物的代

18、谢，使某些合有氰可参与体内氰化物的代谢，使某些合有氰 化物的食物、烟草变成无毒的物质。化物的食物、烟草变成无毒的物质。 叶酸缺乏的病因叶酸缺乏的病因 n摄入减少摄入减少 n需要增加需要增加 n吸收利用障碍吸收利用障碍 膳食不足（蔬菜缺乏或烹调不当）膳食不足（蔬菜缺乏或烹调不当） 酗酒酗酒 妊娠、婴幼儿、青少年、妊娠、婴幼儿、青少年、 甲亢、溶血性疾病、肿瘤甲亢、溶血性疾病、肿瘤 空肠手术空肠手术 热带性口炎性腹泻热带性口炎性腹泻 药物（抗癫痫药、磺胺药、氨甲喋药物（抗癫痫药、磺胺药、氨甲喋 呤、乙胺嘧啶等）呤、乙胺嘧啶等） 先天性先天性左旋左旋-谷酰胺羟基肽酶缺乏谷酰胺羟基肽酶缺乏 n丢失增多

19、丢失增多 血液透析血液透析 维生素维生素B12缺乏的病因缺乏的病因 n摄入减少摄入减少 （1015年年） n吸收利用障碍吸收利用障碍 膳食不足（严格素食者）膳食不足（严格素食者） 胃酸缺乏（老人和部分胃切除）胃酸缺乏（老人和部分胃切除） 内因子缺乏（胃部手术、恶性贫血）内因子缺乏（胃部手术、恶性贫血） 寄生虫竞争寄生虫竞争 小肠细菌过度生长（肠道憩室或盲袢）小肠细菌过度生长（肠道憩室或盲袢） 鱼绦虫感染鱼绦虫感染 回肠疾病（克罗恩病回肠疾病（克罗恩病/手术切除手术切除/硬皮病）硬皮病） 其他：先天性转钴蛋白其他：先天性转钴蛋白缺失缺失 临床表现临床表现 n贫血贫血 n维生素维生素B12缺乏者起

20、病隐伏、叶酸缺乏者较快缺乏者起病隐伏、叶酸缺乏者较快 n中重度贫血：中重度贫血：乏力、头晕、活动后气短、心悸，重乏力、头晕、活动后气短、心悸，重 者轻度黄疸者轻度黄疸 n白细胞血小板减少：白细胞血小板减少：易感染、出血倾向易感染、出血倾向 n消化道症状：消化道症状：舌炎舌炎 n神经系统症状：神经系统症状：乏力、手足麻木、行走困难，乏力、手足麻木、行走困难， 精神异常精神异常 诊断诊断 n确诊为巨幼细胞性贫血确诊为巨幼细胞性贫血 n根据病史及临床表现根据病史及临床表现 n血象呈血象呈大细胞性贫血大细胞性贫血，中性粒细胞分叶过多，中性粒细胞分叶过多 5叶者占叶者占5以上或有以上或有6叶者叶者) n

21、骨髓细胞呈现典型的巨幼型改变骨髓细胞呈现典型的巨幼型改变 n明确是叶酸缺乏还是维生素明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏（病因）缺乏（病因） n明确是叶酸缺乏还是维生素明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏（病因缺乏（病因 n(1)如怀疑是叶酸缺乏，应测定血清及红细胞如怀疑是叶酸缺乏，应测定血清及红细胞 叶酸水平，血清叶酸叶酸水平，血清叶酸3ng/m1，红细胞叶酸红细胞叶酸 100 ng/m1可肯定诊断可肯定诊断. n(2)如怀疑是维生素如怀疑是维生素B12缺乏，应测定血清维生缺乏，应测定血清维生 素素B12水平，如水平，如100pg/m1表示有缺乏。进一表示有缺乏。进一 步测定血清甲基丙二酸以证实

22、步测定血清甲基丙二酸以证实(3500nmol/L) 。 n为明确维生素为明确维生素B12缺乏的原因，有条件时可测定内因缺乏的原因，有条件时可测定内因 子阻断抗体及进行维生素子阻断抗体及进行维生素B12吸收试验。吸收试验。 n试验性治疗试验性治疗 治疗治疗 n治疗基础疾病，去除病因治疗基础疾病，去除病因 n补充叶酸或维生素补充叶酸或维生素B12 n叶酸叶酸 510mg tid n四氢叶酸钙四氢叶酸钙 510mg im qd n维生素维生素B12 100g im qd 或或200g im qod n恶性贫血或胃部全切术需维持治疗，恶性贫血或胃部全切术需维持治疗， 100g im qm n伴神经症状

23、者，大剂量（伴神经症状者，大剂量（ 5001000g im qw） 长时间长时间(半年半年)治疗治疗 n饮食治疗饮食治疗 饮食治疗饮食治疗 n摄入富含叶酸的食物摄入富含叶酸的食物 n摄入富含维生素摄入富含维生素B12的食物的食物 n增加蛋白质和维生素增加蛋白质和维生素C的摄入的摄入 n平衡膳食，正确烹调平衡膳食，正确烹调 摄入富含摄入富含叶酸叶酸的食物的食物 n我国推存的正常人叶酸推荐摄入量为成人我国推存的正常人叶酸推荐摄入量为成人400 g，婴儿，婴儿65 g ，儿童儿童13岁岁150 g ，410 岁岁200一一300 g ，乳母乳母500 g，孕妇孕妇500 g。 n叶酸广泛存在于叶酸广

24、泛存在于动植物性动植物性食物中。食物中。 n含量最多的是含量最多的是牛肝牛肝(100g含含6701010 g )，其次有，其次有 深绿叶蔬菜、麦胚、酵母、菜花、桔柑、香蕉等深绿叶蔬菜、麦胚、酵母、菜花、桔柑、香蕉等 (一杯鲜纯桔汁至少含一杯鲜纯桔汁至少含100 g )。 摄入富含摄入富含维生素维生素B12的食物的食物 n我国推荐的维生素我国推荐的维生素B 12适宜摄入量为成人适宜摄入量为成人2.4 g，儿童儿童1.2 g ，孕妇孕妇2.6 g 。 n维生素维生素B12主要存在于主要存在于动物性动物性食物中。食物中。 n含量最多的为含量最多的为牛肝牛肝其次为牡蛎、羊肉、鸡蛋、其次为牡蛎、羊肉、鸡

25、蛋、 小虾、猪肉、鸡肉和牛奶。大豆发酵制品如我国小虾、猪肉、鸡肉和牛奶。大豆发酵制品如我国 独具特色的食品臭豆腐、腐乳、豆豉、酱油等也独具特色的食品臭豆腐、腐乳、豆豉、酱油等也 含有一定数量的维生素含有一定数量的维生素B 12 。 n在一定条件下肠道微生物尚可合成一些维生素在一定条件下肠道微生物尚可合成一些维生素 B12 。 增加蛋白质和维生素增加蛋白质和维生素C的摄入的摄入 n蛋白质蛋白质 : n1.5g/(kg.d) 80100g/d，优质动物蛋白占优质动物蛋白占 6070 n维生素维生素C： n同缺铁性贫血，促进叶酸吸收同缺铁性贫血，促进叶酸吸收 平衡膳食，正确烹调平衡膳食，正确烹调 n多选用肝、肾、瘦肉、绿叶蔬菜和新鲜水果。多选用肝、肾、瘦肉、绿叶蔬菜和新鲜水果。 n新鲜蔬菜要现吃现炒，菜肴以急火爆炒为宜，以新鲜蔬菜要现吃现炒，菜肴以急火爆炒