傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读课件

1、傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读1 浙江中医药大学附属广兴医院浙江中医药大学附属广兴医院 傅萍傅萍 2013 2013年年1212月月 中医胎漏、胎动不安诊疗指南中医胎漏、胎动不安诊疗指南 解读解读 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读2 背景资料背景资料： “胎漏、胎动不安的中医治疗指南胎漏、胎动不安的中医治疗指南”属于国家中属于国家中 医药管理局中医药标准化项目之一，由中华中医医药管理局中医药标准化项目之一，由中华中医 药学会负责，妇科分会第三届委员会承担。本课药学会负责，妇科分会第三届委员会承担。本课 题历时两年，题历时两年，2

2、011年年7月结题。月结题。 通过文献检索、疗效评价、证型分析等工作。调通过文献检索、疗效评价、证型分析等工作。调 查表采用德尔菲法评价中医妇科专业专家关于胎查表采用德尔菲法评价中医妇科专业专家关于胎 漏、胎动不安治疗方面各项指标的观点，进行漏、胎动不安治疗方面各项指标的观点，进行2轮轮 调查，回收调查表后进行分析利用以完善指南初调查，回收调查表后进行分析利用以完善指南初 稿的编写。稿的编写。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读3 德尔菲法是国际流行的一种定性预测专家经验的德尔菲法是国际流行的一种定性预测专家经验的 方法，它为消除成员间相互影响，运用匿名方式方法，

3、它为消除成员间相互影响，运用匿名方式 反复多次征询意见和进行背靠背的交流，以充分反复多次征询意见和进行背靠背的交流，以充分 发挥专家们的智慧、知识和经验，最后汇总得出发挥专家们的智慧、知识和经验，最后汇总得出 一个能比较反映群体意志的预测结果。这种方法一个能比较反映群体意志的预测结果。这种方法 简便易行，具有一定的科学性和实用性，可以避简便易行，具有一定的科学性和实用性，可以避 免会议讨论时产生的害怕权威随声附和，或固执免会议讨论时产生的害怕权威随声附和，或固执 己见，或因顾虑情面不愿与他人意见冲突的弊端己见，或因顾虑情面不愿与他人意见冲突的弊端 ，同时也可使大家发表的意见较快收集，参加者，同

4、时也可使大家发表的意见较快收集，参加者 也易接受结论。也易接受结论。 背景资料背景资料： 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读4 调查表制作说明：调查表制作说明： 以下胎漏、胎动不安除特别说明，均指中以下胎漏、胎动不安除特别说明，均指中 医疾病名。医疾病名。 专家对问题的熟悉程度说明：共分五度，专家对问题的熟悉程度说明：共分五度， 不熟悉为不熟悉为0.2分，不太熟悉为分，不太熟悉为0.4分，一般为分，一般为 0.6分，较熟悉为分，较熟悉为0.8分，很熟悉为分，很熟悉为1.0分。分。 专家对指标重要程度的判断说明：采用专家对指标重要程度的判断说明：采用 Likert度

5、量法，共分五度，很重要为度量法，共分五度，很重要为5分，重分，重 要为要为4分，一般重要为分，一般重要为3分，不太重要为分，不太重要为2分分 ，不重要为，不重要为1分。分。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读5 问题可以单选，可以多选，也可以提出自问题可以单选，可以多选，也可以提出自 己认可但尚未罗列的证型（如果有，最好己认可但尚未罗列的证型（如果有，最好 将其临床表现特点、治法、方药提供），将其临床表现特点、治法、方药提供）， 或其它建议。或其它建议。 本调查表属于背对背调查，各位专家的意本调查表属于背对背调查，各位专家的意 见汇总后，我们会以不署名的方式反馈给

6、见汇总后，我们会以不署名的方式反馈给 您们。您们。 调查表制作说明：调查表制作说明： 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读6 调查表调查表 您是否同意将胎动不安定义为您是否同意将胎动不安定义为“妊娠期仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少妊娠期仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少 量阴道流血者量阴道流血者”。（。（ A ） A同意同意 B不同意不同意 如不同意，建议改为：（如不同意，建议改为：（ ） 此项指标对于胎动不安诊治的重要程度：（此项指标对于胎动不安诊治的重要程度：（ 5 ）5 4 3 2 1 您对该问题的熟悉程度：（您对该问题的熟悉程度：（ 1.0 ）1.0 0.8

7、 0.6 0.4 0.2 您进行判断的主要依据：（您进行判断的主要依据：（AB ） A实践经验实践经验 B理论分析理论分析 C参考国内外资料参考国内外资料 D直观选择直观选择 备注栏备注栏 您认为胎动不安的定义您认为胎动不安的定义“妊娠期仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道妊娠期仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道 流血者流血者”中腰酸腹痛如何理解？（中腰酸腹痛如何理解？（ A ） 备选答案：备选答案： A 腰酸腹痛二者必须具备腰酸腹痛二者必须具备 B腰酸必须具备，腹痛可有可无腰酸必须具备，腹痛可有可无 C 腹痛必须具备，腰酸可有可无腹痛必须具备，腰酸可有可无 D腰酸腹痛、阴道流血三者必须

8、具备。腰酸腹痛、阴道流血三者必须具备。 此项指标对于胎动不安诊治的重要程度：（此项指标对于胎动不安诊治的重要程度：（ 5 ）5 4 3 2 1 您对该问题的熟悉程度：（您对该问题的熟悉程度：（ 1.0 ）1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 您进行判断的主要依据：（您进行判断的主要依据：（ AB ） A实践经验实践经验 B理论分析理论分析 C参考国内外资料参考国内外资料 D直观选择直观选择 备注栏备注栏 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读7 参考资料参考资料： 卫生部卫生部中药新药临床研究指导原则中药新药临床研究指导原则（2002年版）年版） 国家中医药管理局国

9、家中医药管理局中医病症诊断疗效标准中医病症诊断疗效标准（南京大学出版社，（南京大学出版社， 1994年）年） 国家中医药管理局医政司国家中医药管理局医政司中医妇科病证诊断疗效标准（试行）中医妇科病证诊断疗效标准（试行） （学苑出版社，（学苑出版社，2001年）年） 全国高等中医药院校规划教材全国高等中医药院校规划教材中医妇科学中医妇科学(罗颂平主编，高等教罗颂平主编，高等教 育出版社，育出版社，2008年年) 全国高等学校教材全国高等学校教材妇产科学妇产科学(丰有吉、沈铿主编，人民卫生出版丰有吉、沈铿主编，人民卫生出版 社，社，2006年年)。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动

10、不安诊疗指南解读8 本本指南指南由中华中医药由中华中医药 学会妇科分会提出并归口。学会妇科分会提出并归口。 本本指南指南由浙江中医药由浙江中医药 大学广兴医院（杭州市中大学广兴医院（杭州市中 医院）中医妇科负责起草。医院）中医妇科负责起草。 本本指南指南主要起草人：主要起草人： 傅萍、王素霞。傅萍、王素霞。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读9 引引 言言 本指南编写在于规范胎漏、胎动不本指南编写在于规范胎漏、胎动不 安的中医临床诊断、治疗，为临床医师安的中医临床诊断、治疗，为临床医师 提供胎漏、胎动不安中医标准化处理策提供胎漏、胎动不安中医标准

11、化处理策 略与方法，全面提高中医胎漏、胎动不略与方法，全面提高中医胎漏、胎动不 安临床疗效和科研水平，促进与国际学安临床疗效和科研水平，促进与国际学 术发展接轨。术发展接轨。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读10 1 范围范围 本指南规定了胎漏、胎动不安的诊本指南规定了胎漏、胎动不安的诊 断、辨证、治疗。断、辨证、治疗。 本指南适用于胎漏、胎动不安的诊本指南适用于胎漏、胎动不安的诊 断和治疗。断和治疗。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读11 2 术语和定义术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。

12、下列术语和定义适用于本指南。 胎漏胎漏 vaginal bleeding during pregnancy 胎漏是指妊娠期间出现阴道少量流血，时下时止而无腰胎漏是指妊娠期间出现阴道少量流血，时下时止而无腰 酸腹痛者。又称酸腹痛者。又称“胞漏胞漏”或或“漏胎漏胎”。 胎动不安胎动不安 threatened abortion 胎动不安是指妊娠期间腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少胎动不安是指妊娠期间腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少 量阴道流血。量阴道流血。 胎漏、胎动不安常发生在妊娠早期（胎漏、胎动不安常发生在妊娠早期（妊娠妊娠12周）周） 或中期，尤以妊娠早期多见，是堕胎、小产的先兆，现或中期，尤以妊娠早

13、期多见，是堕胎、小产的先兆，现 代医学称为代医学称为“先兆流产先兆流产”。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读12 3 诊断诊断 诊断要点诊断要点 鉴别诊断鉴别诊断 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读13 3.1 诊断要点诊断要点 3.1.1 病史病史 有停经史，可有早孕反应。常有孕后不有停经史，可有早孕反应。常有孕后不 节房事史，人工流产、自然流产史，或宿节房事史，人工流产、自然流产史，或宿 有癥瘕史。有癥瘕史。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读1

14、4 3.1.2 症状症状 妊娠期间出现少量阴道流血，时下时止而妊娠期间出现少量阴道流血，时下时止而 无明显的腰酸、腹痛者，可诊断为胎漏；无明显的腰酸、腹痛者，可诊断为胎漏； 妊娠期间出现腰酸、腹痛、下腹坠胀，或妊娠期间出现腰酸、腹痛、下腹坠胀，或 伴有少量阴道流血者，可诊断为胎动不安。伴有少量阴道流血者，可诊断为胎动不安。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读15 3.1.3 体征体征 妇科检查：宫体大小与停经月份相符。妇科检查：宫体大小与停经月份相符。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读16 3.1

15、.4 辅助检查辅助检查 3.1.4.1 生殖内分泌激素测定生殖内分泌激素测定 血血-HCG检查提示妊娠，血检查提示妊娠，血-HCG、E2、P 连续动态监测了解胚胎发育情况。连续动态监测了解胚胎发育情况。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读17 血清血清E E2 2值与早期先兆流产预后的相关性值与早期先兆流产预后的相关性 先兆流产属中医先兆流产属中医“胎漏胎漏”、“胎动不安胎动不安”等范畴，等范畴， 本研究基于证候形成规律，根据中医辨证标准，本研究基于证候形成规律，根据中医辨证标准， 结合临床实际拟定肾虚型、脾肾两虚型、气血虚结合临床实际拟定肾虚型

16、、脾肾两虚型、气血虚 弱型、血热型、跌仆伤胎型弱型、血热型、跌仆伤胎型5 5个证型。其中以肾虚个证型。其中以肾虚 症状为主（肾虚型及脾肾两虚型）有症状为主（肾虚型及脾肾两虚型）有302302例，占总例，占总 病例数的病例数的50.6%50.6%，故与文献报道以肾虚为主实则一，故与文献报道以肾虚为主实则一 致。致。 本研究初步测定了本研究初步测定了598598例先兆流产（胎漏、胎动不例先兆流产（胎漏、胎动不 安）各个证型妊娠第安）各个证型妊娠第5-135-13周血清周血清E E2 2水平，经水平，经q q检验，检验， 各个证型间各个证型间E E2 2值无统计学差异（值无统计学差异（P P0.05

17、0.05）。）。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读18 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读19 妊娠继续组第妊娠继续组第5-115-11周各妊娠龄血清周各妊娠龄血清E E2 2水平均值与前水平均值与前1 1周比较自第周比较自第 7 7周起差异有统计学意义（周起差异有统计学意义（P P0.050.050.05） 妊娠龄妊娠继续组血清妊娠龄妊娠继续组血清E E2 2水平高于同妊娠龄妊娠失败组，自妊水平高于同妊娠龄妊娠失败组，自妊 娠第娠第7 7周起差异有统计学意义（周起差异有统计学意义（P P0.050.050.05） 妊娠失败组妊娠第

18、妊娠失败组妊娠第5-115-11周各妊娠龄血清周各妊娠龄血清P P水平均值比较差异无水平均值比较差异无 统计学意义（统计学意义（P P0.050.05） 妊娠继续组妊娠第妊娠继续组妊娠第7-117-11周血清周血清P P值高于同妊娠龄妊娠失败组值高于同妊娠龄妊娠失败组 （P P0.050.05） 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读21 妇人受妊，本于肾气之旺。中医肾实质研究证实肾虚的病妇人受妊，本于肾气之旺。中医肾实质研究证实肾虚的病 理生理基础含有下丘脑理生理基础含有下丘脑- -垂体垂体- -性腺轴功能的减退性腺轴功能的减退5 5，相关研究 ，相关研究 表明性激

19、素的改变和肾虚本质有密切联系，血清性激素含量的表明性激素的改变和肾虚本质有密切联系，血清性激素含量的 不同水平可反映肾虚证的不同程度，并可作为不同水平可反映肾虚证的不同程度，并可作为“肾虚肾虚”证的现证的现 代科学指标代科学指标6 6。研究显示肾虚证者 。研究显示肾虚证者E E2 2显著降低（与对照组比较显著降低（与对照组比较 P P0.050.05）6 6。本次研究所得先兆流产患者血清 。本次研究所得先兆流产患者血清E E2 2与文献资料与文献资料1 1 正常妊娠妇女血清正常妊娠妇女血清E E2 2相较明显下降，提示先兆流产患者存在肾相较明显下降，提示先兆流产患者存在肾 虚的本质因素，从虚的

20、本质因素，从“肾藏精肾藏精”的全新角度，印证了的全新角度，印证了“肾主生殖肾主生殖” 在胎漏、胎动不安中的本质地位。在胎漏、胎动不安中的本质地位。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读22 中医辨证肾虚为主中医辨证肾虚为主 本研究中肾虚为主的证型血清本研究中肾虚为主的证型血清E E2 2比较情况与总体妊娠继续组与妊比较情况与总体妊娠继续组与妊 娠失败组血清娠失败组血清E E2 2比较情况基本符合。比较情况基本符合。 妊娠第妊娠第6-76-7周为胚胎发育的关键时期，此时的周为胚胎发育的关键时期，此时的E E2 2水平低下预示着水平低下预示着 胚胎发育的不良结局，这与中

21、医的胚胎发育的不良结局，这与中医的“肾主藏精主生殖肾主藏精主生殖”的理论不的理论不 谋而合，从一方面揭示了胎漏、胎动不安肾虚的物质基础之一是谋而合，从一方面揭示了胎漏、胎动不安肾虚的物质基础之一是 E E2 2的存在及表达。的存在及表达。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读23 血清血清E E2 2的值随妊娠龄的增加而增加的值随妊娠龄的增加而增加 本研究显示妊娠继续组妊娠第本研究显示妊娠继续组妊娠第5-135-13周血清周血清E E2 2水平均数随妊娠龄的增加而水平均数随妊娠龄的增加而 增加，血清增加，血清E E2 2水平均值自妊娠第水平均值自妊娠第7 7周起上升

22、差异有统计学意义周起上升差异有统计学意义 （P P0.050.050.05），且均低于同妊娠龄），且均低于同妊娠龄 妊娠继续组，自妊娠第妊娠继续组，自妊娠第7 7周起差异有统计学意义（周起差异有统计学意义（P P0.050.05）。）。 表明血清表明血清E E2 2的值及其随妊娠龄的增加而发生的变化趋势对预测先兆流产的值及其随妊娠龄的增加而发生的变化趋势对预测先兆流产 的妊娠结局有一定的价值。的妊娠结局有一定的价值。 E E2 2 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读24 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读25 3.1.4.2 B型超声

23、检查型超声检查 提示宫内早孕，且与停经天数相符。提示宫内早孕，且与停经天数相符。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读26 3.2 鉴别诊断鉴别诊断 异位妊娠 堕胎 宫颈出血 葡萄胎 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读27 3.2.1 异位妊娠异位妊娠 阴道不规则流血、腹痛是宫外孕患者主要症状，宫外孕破阴道不规则流血、腹痛是宫外孕患者主要症状，宫外孕破 裂时突感一侧下腹撕裂样疼痛，甚至导致休克。血裂时突感一侧下腹撕裂样疼痛，甚至导致休克。血-HCG、 P检测、检测、B超检查、妇科检查、后穹窿穿刺、诊断

24、性刮宫有超检查、妇科检查、后穹窿穿刺、诊断性刮宫有 助诊断。要特别注意存在宫内外同时妊娠的可能。助诊断。要特别注意存在宫内外同时妊娠的可能。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读28 3.2.2 堕胎堕胎 阴道流血量增多，腹痛加重，妇科检查宫颈口阴道流血量增多，腹痛加重，妇科检查宫颈口 已扩张，或见胚胎组织阻塞于宫颈口，子宫与已扩张，或见胚胎组织阻塞于宫颈口，子宫与 停经月份相符或略小。停经月份相符或略小。B超检查无胎心、胎动超检查无胎心、胎动 反射。反射。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读29 3

25、.2.3 宫颈出血宫颈出血 妊娠期宫颈糜烂或宫颈有赘生物患者容易出现阴妊娠期宫颈糜烂或宫颈有赘生物患者容易出现阴 道流血，通过妇科检查不难鉴别。道流血，通过妇科检查不难鉴别。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读30 3.2.4 葡萄胎葡萄胎 葡萄胎患者不规则阴道流血易与本病混淆，可葡萄胎患者不规则阴道流血易与本病混淆，可 见水泡样物排出，但无腹痛，血见水泡样物排出，但无腹痛，血HCG高于正常高于正常 妊娠水平，子宫大小与妊娠月份不符。妊娠水平，子宫大小与妊娠月份不符。B 超检超检 查可辅助诊断，确诊需病理检查。查可辅助诊断，确诊需病理检查。 诊疗

26、指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读31 4 辨证辨证 4.1 辨证要点辨证要点 阴道流血、腰酸、腹痛、下坠是胎漏、胎动不安阴道流血、腰酸、腹痛、下坠是胎漏、胎动不安 主要症状。临床辨证根据四大症状的性质、轻重主要症状。临床辨证根据四大症状的性质、轻重 程度及全身脉证进行综合分析，指导治疗。程度及全身脉证进行综合分析，指导治疗。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读32 证候分类形成证候分类形成 在胎漏、胎动不安主要证型的一轮调查中，专家在胎漏、胎动不安主要证型的一轮调查中，专家 们认为：们认为： 肾虚肾虚

27、 100% 脾肾两虚脾肾两虚 61% 气血虚弱气血虚弱 72% 血热血热 28% 血瘀（跌扑伤胎）血瘀（跌扑伤胎）61% 心脾两虚心脾两虚 5% 肝郁脾虚肝郁脾虚 5% 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读33 在第二轮的胎漏胎动不安的调查中，在第二轮的胎漏胎动不安的调查中，87%的专家的专家 认为应以：认为应以： 肾虚证肾虚证 气血虚弱证气血虚弱证 血热证血热证 跌扑伤胎证（血瘀证）跌扑伤胎证（血瘀证） 为主要证型为主要证型 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读34 4.2 证候分型证候分型 4.2.1肾虚证肾虚证 妊娠期，阴道少量出血

28、，色淡暗，腰膝酸软，下腹坠妊娠期，阴道少量出血，色淡暗，腰膝酸软，下腹坠 痛；或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，面色晦黯或有痛；或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，面色晦黯或有 暗斑，或曾屡次堕胎。舌淡黯苔薄白，脉沉细滑。暗斑，或曾屡次堕胎。舌淡黯苔薄白，脉沉细滑。 4.2.2气血虚弱证气血虚弱证 妊娠期，阴道少量出血，色淡红，质稀薄，或腹痛隐妊娠期，阴道少量出血，色淡红，质稀薄，或腹痛隐 隐喜按；神疲肢倦，面色无华，头晕眼花，心悸气短，隐喜按；神疲肢倦，面色无华，头晕眼花，心悸气短， 唇甲色淡；舌淡，苔薄白，脉细滑。唇甲色淡；舌淡，苔薄白，脉细滑。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指

29、南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读35 4.2 证候分型证候分型 4.2.3血热证血热证 妊娠期，阴道出血，色鲜红，量或多或少；或腰腹妊娠期，阴道出血，色鲜红，量或多或少；或腰腹 坠胀作痛，伴五心烦热，口干咽燥，小便短黄，大便秘坠胀作痛，伴五心烦热，口干咽燥，小便短黄，大便秘 结；舌红，苔黄，脉滑数或弦细。结；舌红，苔黄，脉滑数或弦细。 4.2.4跌扑伤胎证（血瘀证）跌扑伤胎证（血瘀证） 妊娠期外伤或宿有癥瘕史，腰酸，小腹胀坠，或阴妊娠期外伤或宿有癥瘕史，腰酸，小腹胀坠，或阴 道出血；舌质正常，脉滑无力道出血；舌质正常，脉滑无力 。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎

30、漏胎动不安诊疗指南解读36 临床资料临床资料 20062006年年1212月月-2007-2007年年1111月杭州市中医院中医妇科先兆流产患者月杭州市中医院中医妇科先兆流产患者 598598例例 先兆流产诊断标准参照先兆流产诊断标准参照中华妇产科学中华妇产科学1 1有关章节内容拟定 有关章节内容拟定 中医辨证分型参照中医辨证分型参照中药新药临床研究指导原则（试行）中药新药临床研究指导原则（试行）的的 “早期先兆流产早期先兆流产”章节（章节（20022002年版）年版）2 2、 、中医妇科学中医妇科学3 3等 等 的有关内容拟定的有关内容拟定5 5个证型个证型 u 肾虚型肾虚型 u 脾肾两虚型

31、脾肾两虚型 u 气血虚弱型气血虚弱型 u 血热型血热型 u 跌仆伤胎型跌仆伤胎型 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读37 各证型分布差异有统计学意义（各证型分布差异有统计学意义（P P0.050.050.05） 各证型间妊娠继续率差异有统计学意义（各证型间妊娠继续率差异有统计学意义（P P0.050.05），依次为血热型、气血），依次为血热型、气血 虚弱型、脾肾两虚型、肾虚型、跌仆伤胎型。虚弱型、脾肾两虚型、肾虚型、跌仆伤胎型。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读38 祖国医学对先兆流产的认识由来已久，归之于祖国医学对先兆流产的认识由

32、来已久，归之于“胎漏胎漏”、 “胎动不安胎动不安”等范畴。早在汉代等范畴。早在汉代金匮要略金匮要略妇人妊娠病妇人妊娠病 脉证并治脉证并治中即有中即有“妇人有漏下者，有半产后因续下血都妇人有漏下者，有半产后因续下血都 不绝者，有妊娠下血者不绝者，有妊娠下血者”的记载。但胎漏、胎动不安之名的记载。但胎漏、胎动不安之名 最早见于最早见于脉经脉经。及至隋之。及至隋之诸病源候论诸病源候论列有列有“妊娠妊娠 漏候漏候” “妊娠胎动候妊娠胎动候”，指出，指出“妊娠而恒腰痛者妊娠而恒腰痛者”，为，为 “喜堕胎喜堕胎”之候提示肾与胞胎的关系。肾为先天之本，主之候提示肾与胞胎的关系。肾为先天之本，主 生殖，主藏精

33、而系胞胎，古今医贤论治本病，无一不从调生殖，主藏精而系胞胎，古今医贤论治本病，无一不从调 肾入手。如赵养葵制补肾安胎之法，傅青主倡肾入手。如赵养葵制补肾安胎之法，傅青主倡“保胎必先保胎必先 肾水肾水”之旨，张锡纯立足肾虚论治，吴谦安胎多以固肾之之旨，张锡纯立足肾虚论治，吴谦安胎多以固肾之 药成方。药成方。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读39 对本病的辨证分型，临床上以分为肾虚、脾肾两虚、气血对本病的辨证分型，临床上以分为肾虚、脾肾两虚、气血 虚弱、血热、血瘀者为多，其中又以肾虚型为主。如罗氏虚弱、血热、血瘀者为多，其中又以肾虚型为主。如罗氏 提出本病与脾肾、气

34、血、冲任之脉耗损有关，以肾气亏损提出本病与脾肾、气血、冲任之脉耗损有关，以肾气亏损 型为主。张氏认为型为主。张氏认为,自然流产的发生多因脾肾两虚、肝肾自然流产的发生多因脾肾两虚、肝肾 亏损、气血不足，临床上以肾气亏虚为多见。曾诚等人的亏损、气血不足，临床上以肾气亏虚为多见。曾诚等人的 研究显示：先兆流产以肾虚型居多，其后依次为脾肾两虚研究显示：先兆流产以肾虚型居多，其后依次为脾肾两虚 型型173例例(35.67%)，肾虚血瘀型，肾虚血瘀型19例例(3.92%)，血热型，血热型49例例 (10.11%)，气血虚弱型，气血虚弱型5例例(1.03%)，外伤型，外伤型4例例(0.82%)。 傅萍傅萍中

35、医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读40 本研究入选本研究入选598例病例中，血热型所占比例最高，例病例中，血热型所占比例最高，235例，例， 占总病例数的占总病例数的39.3%，脾肾两虚型与肾虚型次之，均，脾肾两虚型与肾虚型次之，均151例例 （各占总病例数的（各占总病例数的25.3%），气血虚弱型），气血虚弱型36例（占总病例例（占总病例 数的数的6.0%），跌仆伤胎型最少，），跌仆伤胎型最少，25例（占总病例数的例（占总病例数的4.2% ），经），经2检验，先兆流产（胎漏、胎动不安）患者各型分检验，先兆流产（胎漏、胎动不安）患者各型分 布有统计学差异（布有统计学差异（P

36、0.05）。本次研究中以肾虚症状为主）。本次研究中以肾虚症状为主 （肾虚型及脾肾两虚型）有（肾虚型及脾肾两虚型）有302例，占总病例数的例，占总病例数的50.6%， 故与文献报道以肾虚为主一致。故与文献报道以肾虚为主一致。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读41 胎者也，本精与血之相结而成，胎孕既成，则有赖先天精气之滋胎者也，本精与血之相结而成，胎孕既成，则有赖先天精气之滋 养及肾气之巩固。肾气旺盛，脏腑协调，胞宫安和，胎者泰然蓬养及肾气之巩固。肾气旺盛，脏腑协调，胞宫安和，胎者泰然蓬 生，若肾气匮乏，封藏失职，冲任不固，胞胎难系，即成生，若肾气匮乏，封藏失职，冲

37、任不固，胞胎难系，即成“先兆先兆 流产流产”之疾。肾气怯弱致脾气匮乏，精血不化；脾虚则血弱，穷之疾。肾气怯弱致脾气匮乏，精血不化；脾虚则血弱，穷 必及肾，致精血不足，冲任不固，胎元失养。若胎失肾水之养，必及肾，致精血不足，冲任不固，胎元失养。若胎失肾水之养， 则虚热内生，所谓火之有余乃肾水不足，阴亏血热，肾阴受灼，则虚热内生，所谓火之有余乃肾水不足，阴亏血热，肾阴受灼， 热扰冲任，儿胎受逼，必亦不安。而跌仆伤胎者，胎络受损，肾热扰冲任，儿胎受逼，必亦不安。而跌仆伤胎者，胎络受损，肾 气亦伤，加之瘀血阻滞，冲任不畅，血运受阻，气血不能畅达于气亦伤，加之瘀血阻滞，冲任不畅，血运受阻，气血不能畅达于

38、 胞宫而致胎动不安。不论本虚、标实皆因肾虚而起，不论何因，胞宫而致胎动不安。不论本虚、标实皆因肾虚而起，不论何因， 必始于肾虚而后致胎漏、胎动不安，此皆应必始于肾虚而后致胎漏、胎动不安，此皆应“肾以载胎肾以载胎”之古训之古训 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读42 研究资料显示妊娠继续率最高亦是血热型研究资料显示妊娠继续率最高亦是血热型(94.0%)(94.0%)，其后，其后 依次为气血虚弱型依次为气血虚弱型(91.7%)(91.7%)，脾肾两虚型，脾肾两虚型(85.4%)(85.4%)，肾虚型，肾虚型 (76.2%)(76.2%)，跌仆伤胎型，跌仆伤胎型(72.

39、0%)(72.0%)，经，经22检验，胎漏、胎动检验，胎漏、胎动 不安各型妊娠结局有统计学差异不安各型妊娠结局有统计学差异(P0.05) (P0.05) ，这与分型结，这与分型结 果基本相符。本次研究中肾虚型妊娠继续率较低果基本相符。本次研究中肾虚型妊娠继续率较低(76.2%)(76.2%) 以肾虚症状为主（脾肾两虚型和肾虚型）的妊娠继续率为以肾虚症状为主（脾肾两虚型和肾虚型）的妊娠继续率为 80.8%80.8%，这从另一侧面说明肾虚不固者，胞胎难系，故孕，这从另一侧面说明肾虚不固者，胞胎难系，故孕 前可以中药培补双天，调养冲任，以免孕期重堕之虞。前可以中药培补双天，调养冲任，以免孕期重堕之虞

40、。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读43 值得一提的是研究资料表明以单个证型分析，血热型患者占绝值得一提的是研究资料表明以单个证型分析，血热型患者占绝 对优势（占总病例数的对优势（占总病例数的39.3%39.3%）。审症求因则知本型患者多素）。审症求因则知本型患者多素 体阴虚，加之现代社会竞争激烈，生存压力大，易致情志不遂体阴虚，加之现代社会竞争激烈，生存压力大，易致情志不遂 肝气不达、肝郁化热、热迫冲任，况孕后血聚养胎，阴虚内热肝气不达、肝郁化热、热迫冲任，况孕后血聚养胎，阴虚内热 更致热扰冲任，迫血妄行而致胎漏血下，损伤胎元，肾阴受灼更致热扰冲任，迫血妄行而

41、致胎漏血下，损伤胎元，肾阴受灼 儿胎受逼，必亦不安。而临证因胎孕难得，自行妄补，内热由儿胎受逼，必亦不安。而临证因胎孕难得，自行妄补，内热由 生，壅内扰胎，或过食辛辣热物而遂发本病不在少数。所谓生，壅内扰胎，或过食辛辣热物而遂发本病不在少数。所谓“ 五脏之伤，穷必及肾五脏之伤，穷必及肾”，血热肾虚，胎气受损，故堕于内热而，血热肾虚，胎气受损，故堕于内热而 虚者，亦常有之。虽胎动易堕，血热型之妊娠继续率仍最高虚者，亦常有之。虽胎动易堕，血热型之妊娠继续率仍最高 (94.0%)(94.0%)，此因血热者，火之有余也，乃肾水不足，阴虚内热，此因血热者，火之有余也，乃肾水不足，阴虚内热 热扰冲任，而致

42、胎元不固，然较肾虚及脾肾两虚等肾虚为主之热扰冲任，而致胎元不固，然较肾虚及脾肾两虚等肾虚为主之 先天或先后天皆虚损者，本型为虚实夹杂之证，且未如先后天先天或先后天皆虚损者，本型为虚实夹杂之证，且未如先后天 虚损者病甚，所谓虚损者病甚，所谓“母气壮盛，荫胎有余母气壮盛，荫胎有余”，故胎损易济，胎，故胎损易济，胎 动易安。动易安。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读44 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读45 结果显示：结果显示： 以肝肾阴虚夹有内热症状为主要表现，本研究发现在以肝肾阴虚夹有内热症状为主要表现，本研究发现在128例胚胎移植

43、术例胚胎移植术 后先兆流产组血热型占了后先兆流产组血热型占了44.53%，肾虚型占，肾虚型占23.44%，脾肾两虚型占，脾肾两虚型占 17.97%，特征性症状以肝肾虚证为主。，特征性症状以肝肾虚证为主。 （1）肝藏血，肾藏精，胚胎移植术组先兆流产患者年龄组成较大，随）肝藏血，肾藏精，胚胎移植术组先兆流产患者年龄组成较大，随 着年龄的增长，肾精逐渐由盛转衰。常因肾虚而导致肝阴不足形成肝着年龄的增长，肾精逐渐由盛转衰。常因肾虚而导致肝阴不足形成肝 肾阴虚。肾阴虚。 （2）不孕）不孕 患者本身存在卵巢功能低下，机体内分泌不足，应用大患者本身存在卵巢功能低下，机体内分泌不足，应用大 剂量促性腺激素，使

44、阴血肝肾耗损，并且在剂量促性腺激素，使阴血肝肾耗损，并且在IVF移植操作过程中，机体移植操作过程中，机体 受到医源性因素的影响之后，易导致脏腑功能失常，气血失调，从而受到医源性因素的影响之后，易导致脏腑功能失常，气血失调，从而 影响到冲任、子宫、胞脉、胞络，耗伤肝肾之阴。影响到冲任、子宫、胞脉、胞络，耗伤肝肾之阴。 （3）患者久不受孕，经辅助生殖技术得子，情绪易于紧张，情志不遂）患者久不受孕，经辅助生殖技术得子，情绪易于紧张，情志不遂 ，肝失条达，致冲任不能相资，肝郁化火，热迫冲任，更加重了胎元，肝失条达，致冲任不能相资，肝郁化火，热迫冲任，更加重了胎元 失养的状态。失养的状态。 傅萍傅萍中医

45、胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读46 研究显示：血瘀证在本病的证候中亦占一定的比研究显示：血瘀证在本病的证候中亦占一定的比 例，这些患者并无跌仆损伤现象，而因盆腔炎、例，这些患者并无跌仆损伤现象，而因盆腔炎、 输卵管等因素，素气血瘀滞、湿热瘀结、气虚血输卵管等因素，素气血瘀滞、湿热瘀结、气虚血 瘀之体，导致脏腑功能失常，气血失调，与患者瘀之体，导致脏腑功能失常，气血失调，与患者 体内的环境不相吻合，气血运行失司产生血瘀证体内的环境不相吻合，气血运行失司产生血瘀证 候。候。 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读47 5 治疗治疗 治疗原则治疗原则

46、中医治疗中医治疗 中药成药中药成药 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读48 5.1 治疗原则治疗原则 本病的治法，以安胎为主。并根据不同本病的治法，以安胎为主。并根据不同 情况采用固肾、情况采用固肾、益益气养血、气养血、滋阴清热等法，滋阴清热等法， 经过治疗，出血迅速控制，腹痛消失，多能经过治疗，出血迅速控制，腹痛消失，多能 继续妊娠。若继续出血量多，腰酸腹痛加剧继续妊娠。若继续出血量多，腰酸腹痛加剧 出现堕胎或小产，又当急以去胎益母，按堕出现堕胎或小产，又当急以去胎益母，按堕 胎、小产处理。对有外伤史、他病史、服药胎、小产处理。对有外伤史、他病

47、史、服药 史者，应在诊察胎儿状况的基础上确定安胎史者，应在诊察胎儿状况的基础上确定安胎 还是去胎的原则。还是去胎的原则。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读49 5.2.1 5.2.1 分型论治分型论治 肾虚证肾虚证 治法治法 ：补肾益气安胎：补肾益气安胎 主方：寿胎丸主方：寿胎丸医学衷中参西录医学衷中参西录 常用药：菟丝子常用药：菟丝子 桑寄生桑寄生 续断续断 阿胶阿胶 气血虚弱证气血虚弱证 治法：补气养血，固肾安胎。治法：补气养血，固肾安胎。 主方：胎元饮主方：胎元饮景岳全书景岳全书 常用药：人参常用药：人参 当归当归 杜仲杜仲 白芍白芍 熟

48、地熟地 白术白术 陈皮陈皮 炙甘草炙甘草 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读50 血热证血热证 治法：滋肾清热，凉血安胎。治法：滋肾清热，凉血安胎。 主方：保阴煎主方：保阴煎景岳全书景岳全书 常用药：生地常用药：生地 熟地熟地 白芍白芍 黄芩黄芩 黄柏黄柏 续断续断 山药山药 甘草甘草 跌扑伤胎证（血瘀证）跌扑伤胎证（血瘀证） 治法：补气和血安胎。治法：补气和血安胎。 主方：圣愈汤主方：圣愈汤兰室密藏兰室密藏 常用药：党参常用药：党参 黄芪黄芪 生地生地 熟地熟地 当归当归 川芎川芎 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏

49、胎动不安诊疗指南解读51 解读解读 胎动不安（早期先兆流产）治疗过程中，患者血性激素、胎动不安（早期先兆流产）治疗过程中，患者血性激素、 B B超提示胚胎发育良好，但阴道漏红时断时续、淋漓不超提示胚胎发育良好，但阴道漏红时断时续、淋漓不 尽，甚至十余天难以清净，增加宫内感染及难免流产的尽，甚至十余天难以清净，增加宫内感染及难免流产的 机率，可在辨证治疗的基础上加用白及粉机率，可在辨证治疗的基础上加用白及粉3g 3g 吞服吞服 2 2次次/ / 日，止血安胎治疗；若日，止血安胎治疗；若B B超提示宫内有液性暗区超提示宫内有液性暗区5.0cm5.0cm， 则用白及粉则用白及粉3g 3g 吞服吞服

50、2 2次次/ /日，联合三七粉日，联合三七粉1.5-3g 1.5-3g 吞服吞服 1 1次次/ /日，化瘀止血安胎治疗。日，化瘀止血安胎治疗。 诊疗指南诊疗指南 傅萍傅萍中医胎漏胎动不安诊疗指南解读中医胎漏胎动不安诊疗指南解读52 5.2.2 中中药药成药成药 滋肾育胎丸滋肾育胎丸：补肾健脾，益气培元，养血安胎，强壮身体。用于脾肾：补肾健脾，益气培元，养血安胎，强壮身体。用于脾肾 两虚，冲任不固所致的滑胎两虚，冲任不固所致的滑胎(防治习惯性流产和先兆性流产防治习惯性流产和先兆性流产)。 药厂药厂：广州白云山中一药业有限公司：广州白云山中一药业有限公司 组成：菟丝子、桑寄生、白术、杜仲、续断、人

51、参、熟地黄、何首乌、艾叶、阿胶、鹿组成：菟丝子、桑寄生、白术、杜仲、续断、人参、熟地黄、何首乌、艾叶、阿胶、鹿 角霜等角霜等15味味 用法：用法： 一次一次5g（约三分之一瓶盖），一日（约三分之一瓶盖），一日3次，淡盐水或蜂蜜水送服。次，淡盐水或蜂蜜水送服。 乐孕宁口服液乐孕宁口服液：健脾养血，补肾安胎。用于脾肾两虚所致的先兆流产，：健脾养血，补肾安胎。用于脾肾两虚所致的先兆流产， 习惯性流产。习惯性流产。 药厂药厂：陕西关爱制药有限公司：陕西关爱制药有限公司 组成：黄芪、党参、白术、山药、白芍、当归、补骨脂、续断、杜仲、砂仁、大枣组成：黄芪、党参、白术、山药、白芍、当归、补骨脂、续断、杜仲、砂仁、大枣 用法：用法： 1日日2次。一次次。一次10ml，一日，一日3次。次。 孕康口服液孕康口服液：健脾固肾，养血安胎。用于气虚型和气血虚弱型先兆流：健脾固肾，养血安胎。用于气虚型和气血虚弱型先兆流 产和习惯性流产产和习惯性流产。 药厂药厂：回音必浙江亚东药业股份有限公司：回音必浙江亚东药业股份有限公司 组成：山药、续断、黄芪、当归、狗