临床护理服务全过程与优质护理汇编

1、 2 左先生，男，38岁， 五年前于外院使用庆大霉 素后致双耳听力缺失, 于门诊收治入院 3 他将会有怎样的一段经历呢 入院完成各项检查术前准备 手术术后3天 出院 4 他将会有怎样的一段旅程呢 我们将要为他做 入院护理1 协助医生体格检查2 观察病情，动态监护患者3 提出护理诊断，增强治疗成效4 执行诊疗计划和医嘱5 疑难危重患者制定护理计划6 组长核定计划7 特殊药物的使用8 安排生活护理9 提供教育指导10 督导康复训练11 医院感染预防与控制12 以患者感受为主导改善服务13 出院随访与延续护理14 5 主要内容 从入院到出院的14件事 1. 穿插介绍医院 2. 如何体现优质护理 3.

2、 6 1.入院护理 办公护士将左先生安排进了 一间两人病房，同房的是一 名睡眠呼吸暂停综合症的患 者（男，27岁） ？. 7 1.入院护理 通知管床医师初步诊治 管床医师不在，怎么办？ 帮助其尽快熟悉环境 病房设施 妥善安排病房与床单位 男女分房成年人与儿童病种睡眠习惯 医院规章 制度 脏衣物、垃圾回 收点 走火通道医护办公 室 8 2.协助医生体格检查 2.1按照首次护理记录单的护理项目，做好观察、 测量、评估和记录 新入院 大手术后 高于38.5 高于37.5 高于37.0 体温 生理变化：幼儿、老人、女性、进食、运动、情绪 病理变化：频率、节律、强弱、动脉弹性 脉搏 频率、节律、呼吸道通

3、畅、痰液及排 痰、咳嗽 呼吸 入院、手术前后、每周、用药前后 血压异常时的症状和体征 血压 9 2.协助医生体格检查 2.1按照首次护理单的护理项目，做好观察、 测量、评估和记录 意识认知 治疗饮食 排泄 皮肤 睡眠 Braden压疮风险评分压疮 预防跌倒评估单跌倒 0-10数字量表疼痛 Barthel指数评定量表 自理 能力 专科知识 其他症 状与体 征 10 （BADL）评估）评估 BarthelBarthel指数评定量表指数评定量表 2.2观察患者身体活动能力和自理能力 严重功能障碍 20-45 分 中度功能障碍 5070 分 轻度功能障碍 7595 分 ADL自理100分 11 2.协

4、助医生体格检查 2.3安排患者各种实验室检查、采集标本 血液：空腹项目、定时采集 大便：定时采集、挑取特殊部分 小便：采集时间、防腐 体液（痰液）：采集时间、无菌操作 活体组织：防腐、固定 12 2.协助医生体格检查 2.4联系预约特殊检查 影像学 DR CT MR 内镜 胃肠镜 鼻咽喉支气管镜 B超 禁食：消化系统 憋尿：生殖系统 ECT：将放射性物质注入人体脏器，以检查其功 能是否正常或发生病变，主要用于甲状腺及骨骼 心电图：床边进行 13 2.协助医生体格检查 2.5跟进检查、检验或影像跟进检查、检验或影像 学结果，及时报告医生学结果，及时报告医生 熟练掌握危急值报告项目及 处理 14

5、现在，你了解左先生了吗？ 制定护 理计划 的依据 护理评 估 实验室 检查 影像学 检查 专科检 查 15 现在，你了解左先生了吗？ 总胆固醇8.05mmol/L实验室检查 MRI:内耳膜迷路水成像未见异常 CT：双内耳内听道及乳突未见异常 特殊检查 双耳分别100DB（nhl)短声刺激下 均未引出反应 专科检查： 沟通障碍 可读唇语 护理评估： 16 4.严密观察病情，动态监护患者 4.1确定病情观察重点， 连续、全面、及时、动 态实施。 左先生术前术后、 后观察重点： 专科专病特 点（知识积 累） 个体化需求 （交流、评 估） 病情观察 重点 建立有效沟通1 敷料：渗出、松紧2 面神经、内

6、耳刺激情况3 呼吸、体温4 头皮血肿5 有无颅内感染6 17 4.严密观察病情，动态监护患者 4.2及时发现病情变化 发现病情变 化 询问患 者感觉 （受） 细致观察脸 色、情绪、 饮食、排泄 等基本生理 改变 阅读患者 体温单、 医师记录、 护理记录 跟踪检 验、影 象学等 客观资 料 左先生术后情况： T：37.8 ， P88次/分 BP138/86mmHg, R:18次/ 分 疼痛评分：5分 术部敷料包扎固定好，外观 有少许渗血；双眼睑可完全 闭合，无口角歪斜；诉眩晕， 需协助生活护理 18 5.准确执行诊疗计划和医嘱 掌握和理解医嘱目的，落实各 项治疗措施1 加强与医师沟通，反映患者治

7、 疗效果和需要，提出护理级别 的建议 2 观察与预防药物副作用，明确使用药 物的作用与副作用的观察重点，正确 安排药物配制与使用的时间 3 做好围手术期护理，促进患者 术后早期康复4 正确运用支持患者内环境稳定 的护理措施，解决患者生理和 治疗需要 5 全麻下行右侧电子耳蜗植入术 备皮 皮试（头孢孟多酯） 头孢孟多酯1.5g VD（术前1h） 带影像资料、电子耳蜗 左先生的术前医嘱 按电子耳蜗植入术后常规护理 按全麻术后常规护理 一级护理 半流饮食 NS250ml+头孢孟多酯1.5g VD 2/日 帮亭1ku IV 1/日 地塞米松5mg IV 1/日 左先生的术后医嘱 19 6.对疑难危重患

8、者和恶性肿瘤患者应制定全面 个体化的护理计划或护理重点 左先生： 准确用药 观察重点 治疗处置（医嘱） 评估自理能力 帮助生活护理 生活护理 术前 术后 出院 教育指导 降低期望值 介绍成功病例 鼓励与同病种患者交流 心理护理 术后开机 恢复言语能力 功能训练 20 6.对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面 个体化的护理计划或护理重点 鼻咽癌患者： PICC 用药顺序 治疗处置（医嘱） 评估自理能力 帮助生活护理 生活护理 放疗 化疗 营养 教育指导 转变观念：绝症 介绍成功病例 鼓励与同病种患者交流 心理护理 颈部 颞颌关节 功能训练 21 7.责任组长核准护理计划或护理重点的适宜性 P责

9、任护士制 定护理计划 P责任组长 评估患者、 审核计划 D核准后 实施 C责任组长 检查实施效 果 A根据患者 情况修订目 标 planP doD checkC actionA 22 8.特殊药物的使用 规范使用激素 规范使用抗菌药物 规范使用肿瘤化学治疗药物 规范使用肠道外营养疗法 规范输血 23 9.安排患者生活 安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活 动、排泄等护理1 增进患者舒适 2 鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功 能和自理能力3 根据病情和自理能力调整护理级别 4 24 10.提供教育指导 住院前提供疾病产生、治疗过程及好处和风 险 门急诊 指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视

10、 规则和应急呼叫 住院 指导患者备皮、抽血化验、禁食禁水时间、 麻醉访视 手术前 指导患者如何应对身体反应 手术后 指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼 出院前 25 11.督导患者康复训练 鼻咽癌功能锻炼 1.鼓漱。每次进食后用漱口水漱口，鼓颊与吸 吮动作交替进行，充分含漱1-3分钟。 2.咽津。经常做吞咽动作，使津液下咽。 3.叩齿。上下牙叩打或咬牙，每天2-3次，每 次100下左右，最后用舌尖舔牙周3-5圈结束。 4.鼓腮。闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来， 将双手大拇指放在鼓起来的颊部，轻轻按摩颊 部和颞颌关节，顺时针做1个8拍，如此反复， 每次8个8拍，每天两次。 5.弹舌。微微张开口

11、，让舌头在口腔里弹动， 发出“哒哒”的声音。 6.张口练习。张口到最大时停5秒钟再闭嘴， 每天3次，每次3-5分钟。 7.摇头。上下左右缓慢点头摇头，上下点头为 1个8拍，左右摇头为1个8拍，每天2次，每次 2-4个8拍。 8.抬肩。分别轮流抬左、右肩，然后活动肩关 节，每日3次，每次5分钟。 制定康复训练计划1 提供早期、个性化、 量化的康复训练 2 明确功能锻炼的次数、 活动范围、活动方式、 活动顺序和活动程度 3 26 12.以患者感受为主导改善服务 最大限度减少 患者身体裸露 与病人充分沟 通 与患者保持目 光交流 不在公共场所 或与无关人员 谈论患者病情 为行动不便患 者主导提供帮

12、助或方便 进患者病房前 要敲门 营造温馨安静 的环境 27 保证保证 患者患者 和医和医 务人务人 员安员安 全全 13.落实医院感染预防与控制措施 认定病人血液，体液，分泌物， 排泄物均具有传染性 标准 预防 用消毒剂或其他方法将患者用过 的和接触过的物品、排泄物、分 泌物等进行消毒处理。将传染病 患者、可疑患者同别人分隔开来, 使之不接触。 消毒 隔离 在医疗护理操作过程中，保持无 菌物品、无菌区域不被污染、防 止病原微生物侵入人体的一系列 操作技术 无菌 技术 28 14.出院随访和延续护理 提供服药指导、营养指导、康复训练指导， 包括生活和工作中的注意事项 交代出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区 卫生服务中