病因及病因推断PPT

1、疾病病因分析与推断 引言 吸烟是否增加肺癌病人的发 病风险？ 高盐高脂饮食是否对心血管 疾病的风险有影响？ 病因推断 20世纪早期， 肺癌还被认为 是很罕见的疾 病 20世纪30年 代开始，男 性中肺癌的 发病率在迅 速增加。 1952年， Lancet发表评 论说：在过去 30年内几乎没 有任何一种疾 病的增加趋势 比肺癌更显著 临床病因研究的思路 一、病因假设的提出 临床病因研究的思路 地区1930-1932年1949年1952年地区1930-1932年1949年1952年 英格兰和威尔士12.949.561.4丹麦4.516.724.8 苏格兰10.641.456.3爱尔兰5.415.1

2、22.2 芬兰13.629.838.0澳大利亚6.316.720.8 瑞士12.026.133.5加拿大4.216.419.0 新西兰7.121.631.5意大利3.011.316.4 荷兰7.224.530.3挪威1.89.011.5 法国21.728.2日本3.34.9 美国4.321.526.1 表1 西方发达国家男性呼吸系统肿瘤的死亡率（每10万人死亡人数）的变化，WTO 临床病因研究的思路 问题一：如何在临床实 践中提出病因假说？ 临床病因研究的思路 思路一：描述疾病的分布 疾病 分布 时间 人间空间 成立 不成 立 临床病因研究的思路 思路二：假设演绎法和Miller准则的运用 观

3、察 分析 推理 假说 假设 演绎推理 结论 结局 检验 假设演绎法是一种归纳方法，从一个假设中可以推出多个具体的证据，多个具体的证据得到验证，则可使 归纳支持该假设的概率增加。 证据1 证据2 . 临床病因研究的思路 求同法 差异法 同异并 用法 剩余法 共变法 Miller准 则 注意： 1.1.如果病因假设清单未包括真实的病因，则 Miller准则不起作用； 2.对于观察性研究或者非确定性条件，该准则 需要控制相应的混杂或者进行概率性评价。 思路二：假设演绎法和Miller准则的运用 不成 立 临床病因研究的思路 肺癌诊断技术 的提高 推理 肺癌病人的发 现率增加 演绎推理 肺癌发病率的

4、增加是由于诊 断技术的提高 检验 假设演绎法 19451945年以后，英国国内肺癌 诊断技术得到推广和提高，但 肺癌发病率依然持续增加，这 种趋势难以仅用肺癌诊断技术、 诊断条件的提高来解释。 不成 立 临床病因研究的思路 工业化进程加快 汽车的大量使用 推理 城市空气污染物 的增加与肺癌发 病率增加有关 演绎推理 城市污染物的增 加是导致肺癌发 病率增加的主要 原因 检验 假设演绎法城市空气与农村空气相 比含有大量致癌物，如 多环芳烃，相关研究已 证实空气中的致癌物可 导致肺癌发生率增加 存在空气污染物浓度的 增加随后肺癌发生率增 加的时相关系 1.单纯大气污染增加难以解释男 性肺癌的增长速

5、度大于女性 2.人类很早开始大规模使用煤炭， 但肺癌并没有增加，大量使用石 油是在肺癌发生率开始增加时 研究发现，煤气制造工人的 肺癌死亡率比其他非暴露工 人高70%； 沥青工人高出平均水平59% 成立与 否不确 定 临床病因研究的思路 观察性研究 小样本对比研究 推理 吸烟与肺癌有关 演绎推理 吸烟导致肺癌 检验 假设演绎法 德国穆勒1939年发现： 86例男性肺癌患者中， 只有3名患者是非吸烟者， 却有56名是重度吸烟者 美国的研究发现，82名男性 肺癌患者中12名为非吸烟者， 而在522名其他肿瘤患者中 有125名非吸烟者 之前研究规模很小，暂 时无法对吸烟与肺癌的 关联作出因果判断 需

6、要进一步研究！ 临床病因研究的思路 病因假说的检验 如何在临床实践 中检验病因假说 描述性研究 病例对照研究 队列研究 实验流行病学研究 临床病因研究的思路 描述性研究方法： 描述性研究方法 优点 局限性 提供关于疾病分布的一系列信息 对暴露和疾病关联的真实性进行初步判断 难以确定暴露和疾病先后发生的时相关系 难以控制各种偏倚的影响 局限性 1.不适于研究人群中暴露比例很低的因素，需要很大样本量 2.选择研究对象时，难以避免选择偏倚 3.暴露与疾病的时间先后顺序难以判断，因果论证强度没有队列研究强 4.获得既往信息时，难以避免回忆偏倚 5.不能测定暴露组和非暴露组疾病的率 临床病因研究的思路

7、分析性研究方法： 分析性研究方法 病例-对照研究 队列研究 1.暴露资料在结局之前，不存在回忆偏倚 2.直接得到暴露组和对照组人群的发病或死亡率，可直接计算RR和AR 等反映疾病危险强度的指标，直接分析暴露的病因作用 3.病因在前，疾病在后，时间顺序合理，检验病因假说的能力较强 4.有利于了解人群疾病的自然史，可分析一因与多种疾病之间的关系 优点 局限性 1.不适于发病率很低的疾病的病因研究 2.随访时间较长，不易保持依从性，容易产生失访偏倚 3.耗费人力、物力、财力、时间较多，组织、后勤工作艰巨 4.随访过程中，未知因素的引入，使得分析复杂化 1.特别适用于罕见病的研究 2.相对更省力、省钱

8、、省时间，较易于组织实施 3.不仅应用于病因探讨，还可以应用于其他许多方面 4.同时研究多个因素与某种疾病的联系，适合于探索性研究 5.对研究对象多无损害 优点 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的病例对照研究 病例对照研究：选定患有某病和未患有某病但具有可比性的人群，分别调查其既往暴露于某 个（或某些） 危险因子的情况及程度，以判断暴露危险因子与某病有无关联及关联程度大小的一 种观察性研究方法。 暴露 非暴露 暴露 非暴露 病例组 对照组 研究开始 时间 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的病例对照研究 研究一： 纳入病例：最终纳入的605例确诊的肺癌病例中，595例 为组织活检，9例为痰细胞学检查

9、，1例为胸水细胞学检查。 纳入对照：纳入的对照为合作医院的不患肺癌的其他病人， 年龄和社会经济状况与肺癌组相匹配，共计纳入780名病人 Wynder和Graham病例对照研究 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的病例对照研究 表2 Wynder 等人吸烟与肺癌研究中关于吸烟习惯的分级 注：一支雪茄等于5支烟，一管烟等于2.5支烟 组别吸烟习惯（吸烟量、持续时间） 0组非吸烟者（吸烟量少于每天一支，持续20年以上） 1组轻度吸烟者（吸烟量每天1-9支，持续20年以上） 2组中度吸烟者（吸烟量每天10-15支，持续20年以上） 3组重度吸烟者（吸烟量每天16-20支，持续20年以上） 4组过度吸烟者（

10、吸烟量每天21-34支，持续20年以上） 5组烟鬼（吸烟量每天35支以上，持续20年以上） 研究者采用同样的问题调查病例人群和对照人群的吸烟情况，即所有研究对象被要求估计他 们患病前（或者调查前）的日常吸烟情况，包括吸烟的种类、吸烟量等内容。 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的病例对照研究 吸烟习惯肺癌组（n=605）对照组（n=780） 非吸烟者1.314.6 轻度2.311.5 中度10.119.0 重度35.235.6 过度30.911.5 烟鬼20.37.6 表3 肺癌组和对照组吸烟习惯构成比较 结论： 1.过度长时间的食用烟草，特别是香烟可能是肺癌发生的重要危险因素；在605名肺癌病人

11、中， 96.5%是中、重度吸烟者，而对照人群中仅为73.7%。 2.男性中的吸烟者或者少量吸烟者发生肺癌的比例小于2%，96%的肺癌病人吸烟持续时间超 过20年。吸烟和肺癌的发生之间大约有10年以上的时间间隔。 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的病例对照研究 研究二： Doll和Hill等人搜集了 3446名肿瘤病人 纳入研究 （肺癌、胃癌和大肠癌） 排除75岁以上以及诊断 改变的病人后，剩下 3208名 最终纳入研究的有 1465个病例和1465 个年龄、性别、居住地 匹配的对照 在剩下的纳入人群中， 85%的病人进行了调查， 另外15%的纳入者因各种 原因无法完成调查（病例 组和对照组均为1

12、5%） 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的病例对照研究 疾病组 非吸烟者人 数（%）a 每日吸烟量 小于5支5-15支15-25支25-50支50支以上 男性 1357名肺癌患者7（0.5）49（3.6）516（38.0）445（32.8）299（22.0）41（3.0） 1357名对照61（4.5）91（6.7）615（45.3）408（30.1）162（11.9）20（1.5） 女性 108名肺癌患者40（37.0）14（13.0）30（27.8）12（11.1）12（11.1）0 108名对照59（54.6）18（16.7）22（20.4）8（7.4）1（0.9）0 表4 患病前的日常吸烟

13、量比较：肺癌病人与匹配的对照人群b b.摘自DOLL R，HILL AB.A study of the etiology of carcinoma of the lung. BMJ. 1952 ;2(4797):1273. a.非吸烟的定义为没有每日至少吸一支烟持续1年以上；戒烟者按其戒烟前的吸烟量进行划分 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的病例对照研究 结果： 1.男性肺癌患者与对照人群相比，吸烟者和非吸烟 者的构成存在统计学差异（ 2=43.99， P0.001）， 女性也有类似结果（ 2=6.73， P0.01)。 2.吸烟量的构成比例在男性2组人群中的差异具有统 计学意义(2=69.74

14、， P0.001)，女性中也有类似的 结果 (2=8.99， P=25 肺癌10520.170.682.491.312.334.17394 头颈肿瘤3400.090.260.600.360.471.0668 其他肿瘤38933.343.724.694.214.675.3832 慢性阻塞性肺病6400.110.641.561.041.412.61212 . 全死因2534619.3824.1535.4029.3434.7945.34699 表 5 按吸烟习惯分组的34439男性医生的死因别标化死亡率 b .标化率的趋势检验，当卡方值大于15时对应的P值小于0.0001 a .从未每天吸卷烟1支或

15、与其等量的烟斗丝长达1年 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的队列研究 结论 3.随着吸烟量的增加，吸烟者患肺癌的风险也在迅速增加，标化率的趋 势性检验有统计学意义。 2.既往吸烟者（已戒烟者）肺癌的风险是终生不吸烟者的4倍 （0.68/0.17=4），相对危险度RR为4。 1.从表中可以看出男性医生队列中，当前吸烟者的肺癌死亡率是终生不 吸烟者的14.64倍（2.49/0.17=14.64），相对危险度RR=14.64。 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的流行病学实验研究 流行病学实验研究： 流行病学实验研究是指研究者根据研究目的，按照事先确定的研究方案将研究对象随机分配到实 验组和对照组，对试验

16、组人为的施加干预措施，而对照组不施加干预措施，然后追踪这2组人群 中的结局，从而判断干预措施效果的研究方法。 目标人群 样本 实验组 （干预措施） 对照组 （对照措施） 结局事情发生 结局事情不发生 结局事情发生 结局事情不发生 随访观察 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的流行病学实验研究 1 2 3 流行病学实验研究优点： 流行病学实验研究具有前瞻性研究的属性，多采用随机分组的方法将研究对象分配到实 验组和对照组，能很好地控制研究中的偏倚，如能获得这方面的证据，将更有效的确认 疾病的病因。 流行病学实验研究中的对照组和实验组来自同一总体中的样本人群，具有较好的可 比性。人为的施加干预措施是其与

17、前面介绍的观察性研究方法最大的不同。 流行病学实验研究可以通过干预减少目标危险因素的暴露水平，从而验证危险因素的致 病作用，更有效的确认疾病的病因 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的流行病学实验研究 干预措施：干预组接受一对一的个人宣教，宣教内容为吸烟对健康的危害，之后大多数人宣布希望戒烟，然后通 过1 1年内平均4 4次指导来帮助其戒烟。 流行病学实验研究一： 第一个10年，整个人群净 吸烟量减少了53% （每天吸烟量约减少8支） 第二个10年整个人群净吸 烟量减少了30%，主要原 因是对照组的吸烟量也在减 少（美国1980年以后全国 大范围戒烟） 年龄40-59岁男性 服务员16061名 1

18、445名 男性吸烟者 714名 （干预措施） 731名 （对照措施） 一年后84%随访者 中64%不再吸烟 一年后84%随访者 约1/3还在吸雪茄 戒烟发生 戒烟没有发生 随访观察 筛 选 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的流行病学实验研究 在研究中的 年限 年龄分组 相对危险度（事件例数） 冠心病肺癌其他肿瘤全死因 0-10 40-49 50-59 1.72（17） 0.76（92） 0.91（4） 0.94（43） 2.19（17） 1.56（55） 1.75（47） 0.92（234） 10-20 40-49 50-59 0.95（26） 0.96（85） 0.23（5） 1.01（44）

19、 2.28（10） 0.83（77） 0.87（59） 0.94（321） 0-20 40-49 50-59 1.18（43） 0.87（177） 0.43（9） 0.98（87） 2.22（27） 1.04（132） 1.18（106） 0.93（555） 表6 不同进入研究的年限和进入研究的年龄分组的相对危险度 从表中可见，对于进入研究时年轻的研究对象而言（进入研究时为40-49岁），通过对戒烟行为的干预， 其10年内肺癌的发病风险下降并不明显，但10-20年内肺癌的发病风险约为对照组的一半，而年长组（进 入研究时为50-59岁）对其戒烟行为的干预，其20年内肺癌的发病风险下降并不明显。

20、流行病学实验研究一： 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的流行病学实验研究 流行病学实验研究二： 35-60岁无症状肺 功能损害的吸烟者 5887名 实验组 （干预措施） 对照组 （对照措施） 干预组一 （异丙溴铵气雾剂） 干预组二 （安慰剂气雾剂） 干预组由临床医生进行 12次每次2小时的行为 干预行动，包括行为矫 正和尼古丁口香糖使用 1.大约85%的参与者持续进行了10年的随访。随访是通过每2年一次的电话访问和第11-12年到医院来完 成随访。 随访中了解参与者的吸烟，患病和死亡情况等信息。 2.当电话随访了解到研究对象死亡的时候，研究者将搜集相应的死亡证明，尸检报告以及相应的医学记录。 独

21、立的死因或病因委员会将审查这些报告并对死因进行分类。 招 募 常规干预措施 随机分配 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的流行病学实验研究 流行病学实验研究二： 死因 治疗组 干预组+异丙溴铵气 雾（n=1961） 干预组+安慰剂气 雾剂（n=1962） 常规干预措施 (n=1964) 冠心病24(10.6)22(9.4)31(11.5) 心血管疾病（包括冠心病）54(23.9)46(19.6)63(23.3) 肺癌74(32.7)77(32.8)89 (33.0) 其他肿瘤50(22.1)52(22.1)52(19.3) 呼吸系统疾病15(6.6)14(6.0)28 (10.4) 其他死因26(

22、11.5)42(17.9)32 (11.9) 未知死因7(3.1)4(1.7)6(2.2) 合计226235270 表7 肺健康研究中不同干预组的死因构成 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的流行病学实验研究 亚组HR（95%CI）P* 年龄（岁） 34-441.88(1.28-2.77)0.001 45-521.07(0.82-1.41)0.2 53-601.09(0.89-1.34)0.2 性别 男1.17(0.97-1.40)0.10 女1.19(0.92-1.56)0.19 每日吸烟量 0.2 =401.30(1.03-1.65)0.03 *特殊干预组对常规干预组 表 8 不同干预组间死亡

23、风险比（HR）的分层分析 1.不同干预组间的死亡率无 统计学差异。但生存分析的 结果显示，在小于45岁的研 究对象中，不同干预组间的 死亡率存在统计学差异；在 大于45岁的研究对象中，不 同年龄组间无统计学差异。 2.在吸烟量超过每日40支 的人群中，不同干预组间 的死亡率存在统计学差异 结论： 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的流行病学实验研究 总结 1.总结以上2个流行病学实验研究结果，我们可以确定吸烟导致肺癌的假说是 成立的。特别是在年轻人群中开展吸烟行为的干预是预防肺癌风险的有效手段。 2.值得说明的是，并不是所有吸烟干预的流行病学实验研究都得到了阳性结果， 这取决于观察时间的长短以及对

24、长时间研究过程中不可控的偏倚的影响。 临床病因研究的思路 吸烟与肺癌的流行病学实验研究 问题二：如何评价不同的研究方法检验假说的效率？ 证据分级：根据研究设计论证因果关系的力度，把各种研究提供的因果关系的证据力度水平进 行分级，如A (优秀) 、B (良好) 、C (满意) 、D (差)用于指导临床实践。 思路： 证据分级 D级（差） C级（满意） B级（良好） A级（优秀） A级意见来自于级水平的证据，所有研究结论一致，临床 意义大，证据研究的样本人群与目标人群吻合，可直接应 用于各种医疗行为中 与A级相比，各方面存在一定问题，适用性受到不同限制 无法应用于医疗行为 临床病因研究的思路 吸烟

25、与肺癌的流行病学实验研究 证据水平治疗（有效/有用/有害） 1a同质RCT的系统评价 1b单个RCT（可信区间窄） 1c全或无病案系列 2a同质队列研究的系统评价 2b单个队列研究（包括低质量RCT，如随访率80%） 2c结局研究，生态学研究 3a同质病例对照研究的系统评价 3b单个病例对照 4病例系列研究（包括低质量队列和病例对照研究） 5基于经验未经严格论证的专家意见 表 9 牛津询证医学中心证据分级（2001）* *应用最广的证据分级表 临床病因研究的思路 病因推断的标准 思路1： 如何搜集病因研究的证据 问题三：如何搜集和评价病因研究证据？ 文献管理软件对检 索的文献进行分类 在各类数

26、据库检索 “确定主题词” 考虑到证 据评价的 需要，可 以根据病 因学研究 证据评价 标准进行 分析评价 临床病因研究的思路 病因推断的标准 临床真 实性 临床重 要性 临床实 用性 思路2 病因学研究证据的评价 病因学研究证据是否可以应用于临床实践，应采用病因学研究文献评价原则进行评价。就病因学研究的 真实性、重要性、临床实用性进行评价。 病因学证据评价 临床病因研究的思路 病因推断的标准 2.1 真实性评价标准 真实性评价从研究设计是否严谨、有无偏倚、结论是否可信等方面来评价，分为主要标准和次要标准。 临床真实性 主要标准 是否采用了 论证强度高的研究设计方法 实验组和对照组的结果与暴露是

27、否都采用了相同 的测定方法？是否采用了盲法？ 随访是否足够长而且完整 次要标准 因果关系在时间顺序上是否正确 有无剂量-效应关系 临床病因研究的思路 病因推断的标准 2.2临床重要性评价 2.2.1暴露变量与结局的联系强度如何 2.2.2对作用估计的精度如何 2.2.3危险性的大小如何 临床病因研究的思路 病因推断的标准 2.3临床实用性评价 2.3.1研究的病人是否类似于我的病人 2.3.2我的病人是否应当中止暴露因素 临床病因研究的思路 病因推断的标准 问题4：如何进行病因推断？ 如何根据观察到的证据进行病因推断，是所有研究者都要慎重 思考的问题。这是因为即使一个流行病学研究设计和实施过程

28、 十分完美，几乎没有偏倚，也无法就某个因素是疾病的病因做 出确定性的回答。因此，要综合不同的研究设计，不同人群以 及不同领域内的研究证据进行评估，从而做出病因推断。 思路1： 临床病因研究的思路 病因推断的标准 病因推断过程中要考虑的原则： 关联的时间顺序 关联的强度 关联的可重复性 剂量反应关系 关联的生物合理性 终止效应 病因 疾病 临床病因研究的思路 病因推断的标准 关联的时间顺序： 暴露要在疾病发生之前。即使暴露与疾病状态是同时测量的或者暴露是在疾病发生之后测量 的，但暴露与疾病的时间顺序也应当进行评价，以确认存在这种时间顺序。 首要原则 横断面研究病例对照研究队列研究 判断关联时间顺

29、序： 临床病因研究的思路 病因推断的标准 吸烟在前，肺癌在后 吸烟是肺癌的病因 潜伏期 ？= 临床病因研究的思路 病因推断的标准 平均而言，一个人每日吸烟20支且至少持续20年以上，肺癌的风险才大幅度增加。 如下图所示： 香烟的消费量与肺癌死亡率的变化有大约20 年左右的时间间隔，存在着香烟消费量增加，20 年后肺癌的死亡率也增加的这种时间顺序。 年肿瘤死亡率（100000人口） 图 1英国人群中香烟的消费量与肺癌死亡率间的关系 图中数据来自England和Wales人群 男性吸烟 男性因肺癌死亡 女士吸烟 女性因肺癌死亡 由图1可知： 临床病因研究的思路 病因推断的标准 关联的强度： 1.关

30、联强度指暴露因素与疾病关联程度指标的大小，通常 用OR，RR或HR值表示 2.在排除偏倚的情况下，关联强度指标的大小可以反映因 果关系的可能性。关联强度指标越大，暴露与疾病因果关 系的可能性也越大，其关联由虚假关联或间接关联所导致 的可能性就越小。 临床病因研究的思路 病因推断的标准 关联的可重复性： 关联的可重复性是指吸烟与肺癌在不同国家的不同人群中，用不同的研究方法得到的研究结果有较好 的一致性。如下表。 研究人群样本大小死亡人数RR* 英国医生队列 34000男性 6194女性 441 27 14.00 5.00 瑞典队列 27000男性 28000女性 55 8 7.00 4.50 日

31、本队列 122000男性 143000女性 940 304 3.76 2.03 美国肿瘤学会 25州的队列 358000男性 483000女性 2018 439 8.53 3.58 美国退伍军人队列290000男性312611.28 加拿大退伍军人队列78000男性33114.20 美国加利福利亚 职业人群队列 68000男性3687.61 表10 针对吸烟与肺癌关系的多个队列研究结果 临床病因研究的思路 病因推断的标准 关联的剂量反应关系： 暴露的水平越高，持续的时间越长，出现疾病结局的可能 性越大，则暴露因素与疾病之间存在着剂量反应关系。 临床病因研究的思路 病因推断的标准 对吸烟与肺癌之

32、间的关系而言，多个研究均发现吸烟量越大、时间越长，肺癌的发病率、 死亡率越高，二者具有明显的剂量反应关系。 吸烟习惯没10万男性的标化死亡率 终生不吸烟者7.4 当前吸烟者 每日1-9支烟37.1 每日10-19支烟78.0 每日20-24支烟116.8 每日25-29支烟150.0 每日30-34支烟212.1 每日35之烟以上227.9 表11 男性吸烟量与肺癌死亡率间的关系 注：摘自Doll，R.，and Peto，R. Mortality in relation to smoking: 20years observations on British doctors. Brit. Med

33、. J. 2: 1525 临床病因研究的思路 病因推断的标准 关联的生物合理性： 从生物学机制上可以对暴露与疾病的关联提供合理的解释。 但值得注意的是，由于知识水平和研究技术的限制，现阶段 无法用已有的医学理论解释的因果关系假设，不一定没有成 立的可能性。 当初Doll等人提出吸烟导致肺癌的假设时，当时医学实践并没有发 现吸烟导致肺癌的可能机制，而导致很多人对该假说提出了质疑。 但现在我们已经知道了吸烟导致肺癌的主要机制。1953年Wynder 等发表了关于采用烟气冷凝物涂抹白鼠皮肤诱发肿瘤的研究报告， 首次揭示了吸烟与癌症的生物学联系。 临床病因研究的思路 病因推断的标准 终止效应： 如果人

34、群中去除可疑的病因可以引起疾病发生的频率下降，则表明该可疑病因与疾病之间存在着终止效应。 这个标准具有较高的因果关系论证强度。 研究一：爱荷华女性健康队列a 开 始 19861987198919921997 纳入41836 名年龄在55- 69岁的妇女 （98%为白 人） 随 访 随 访 随 访 随 访 b 暴露：吸烟量 a.1986年1月通过邮寄问卷的方式调查了这些女性详细的吸烟史资料。 b.随访吸烟状况和患病状况，最终的随访率为81% 临床病因研究的思路 病因推断的标准 对于吸烟与肺癌的关系而言，现有的证据表明戒烟可以有效的减少肺癌的发病风险，并且戒烟的 年龄越早，能够降低越多的肺癌风险。

35、如下表。 戒烟年数肺癌例数RR（相对从不吸烟者）*RR（当前吸烟者）* 0-5年7511.6（8.4-16.0）0.7（0.5-0.8） 6-10年287.4（4.7-11.7）0.4（0.3-0.6） 11-20年183.2（2.0-5.3）0.2（0.1-0.3） 21-30年183.7（2.1-6.3）0.2（0.1-0.3） 30年以上51.0（0.4-2.8）0.1（0.02-0.2） 合计1445.6（4.3-7.4）0.3（0.3-0.4） 表12 戒烟年数与肺癌发病风险的关系 *调整了吸烟年限 临床病因研究的思路 病因推断的标准 研究二： 1976-1980年在西欧5个国家的7

36、个地区搜集了组织学确认的肺癌病人，对每个肺癌病人按诊断的年龄， 性别，中心匹配了2个对照。如下表。 停止吸烟年 数 男女 病人n（%）对照n（%）OR病人n（%）对照n（%）OR 04684（70.6）6211（59.5）1.00440（79.9）410（72.3）1.00 1-4866（13.1）1047（10.0）1.0760（10.9）55（9.7）0.94 5-9466（7.0）822（8.5）0.7130（5.4）40（7.1）0.68 10-14270（4.1）693（6.6）0.5610（1.8）26（4.6）0.36 15-19130（2.0）478（4.6）0.433（0.5

37、）7（1.2）0.49 20-24106（1.6）413（4.0）0.434（0.7）9（1.6）0.47 25年以上109（1.6）715（6.9）0.294（0.7）20（3.5）0.27 表13 停止吸烟年数与肺癌发病风险的关系* *调整了吸烟年限 停止吸烟的年数越长，发生肺癌的风险越低。男性和女性中均存在着同样的趋势。 临床病因研究的思路 病因推断的标准 研究二： 每日吸烟习惯改变病例组n（%）对照组n（%）OR及95%CI 无改变2599（40.1）3628（35.9）1.00 增加吸烟量1266（19.5）1401（13.9）1.26（1.1-1.4） 减少吸烟量 戒烟1847（28.9）3983（39.5）0.76（0.7-0.8） 减少（大于50%）387（6.0）522（5.2）1.01（0.9-1.2） 减少（小于50%）358（5.5）561（5.