讲课用 上消化道出血

1、 一、概念一、概念 上消化道出血：上消化道出血： 屈氏韧带以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃 空肠吻合术后的空肠上段。 上消化道大出血：上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。 二、病因二、病因 常见病：常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 消化性溃疡： 首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。DuGu, 可有/无病史。 消消 化化 性性 溃溃 胃溃疡胃溃疡 4 起病急骤，常以起病急骤，常以出血出血为首发症状为首发症状 多有诱因多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病

2、、烧伤、严重感，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感 染、大手术后或应用激素、染、大手术后或应用激素、NSAIDsNSAIDs消炎药后消炎药后 病变多发生于病变多发生于胃体高位胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在出血可在短期内反复发生短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕，但愈合迅速不留瘢痕 7 8 骤然起病，以骤然起病，以大量呕血伴黑粪大量呕血伴黑粪为突发症状，来为突发症状，来 势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、血血 吸虫病等吸虫病等； 体检多有脾大、腹水、

3、腹壁静脉曲张、肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、 蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可 缩小缩小； 9 食管静脉曲张（伴红色征） 11 胃底静脉曲张 食食 管管 静静 脉脉 曲曲 13 上消化道肿瘤上消化道肿瘤 食管癌、胃癌、息肉、平 滑肌肉瘤、胃间质瘤等 胃 15 胃胃 16 食 17 病因病因 邻近器管疾病；邻近器管疾病； 胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤破入食道。 全身疾病：全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组 织病。 血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病 其他：其他： 食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、

4、食管炎等 恒径动脉综合症恒径动脉综合症 （DieulafoyDieulafoy病）病） 20 21 剧烈呕吐、腹内压剧烈呕吐、腹内压 骤增骤增 贲门、食管远端粘贲门、食管远端粘 膜、粘膜下层纵向膜、粘膜下层纵向 撕裂大出血撕裂大出血 急诊内镜可发现急诊内镜可发现 22 24 三、临床表现：三、临床表现： 1.1.呕血与黑粪呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 二者关系：二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪 临床表现临床表现 呕血颜色呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸

5、作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用 黑粪黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。 例外例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪 临床表现临床表现 2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 症状症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征：体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。 临床表现临床表现 3.3.发热发热 38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物

6、实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。 临床表现临床表现 4.4.氮质血症氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。 临床表现临床表现 5.5.血象血象 早期： RBC、Hb、MCV无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC 1-2万，23天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。 四、诊断四、诊断 1.早期识别：早期识别：症状头昏、心悸、出汗、

7、口渴 体征P。 鉴别：鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休 克。 排除消化道以外的出血排除消化道以外的出血 诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗是上消化道出血吗? ? 出了多少血出了多少血? ? 出血停止了吗出血停止了吗? ? 什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ? 32 诊诊 排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 排除来自排除来自呼吸道出血呼吸道出血: : 大量咯血时大量咯血时, , 可吞咽可吞咽 入消化道入消化道, ,而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。 排除排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血: :注意病史询问和局注意病史询问和局 部检查部检查 排除排除进食引起

8、黑便进食引起黑便: :如动物血、炭粉、如动物血、炭粉、 含铁含铁 剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。 诊断的确立诊断的确立 33 与与 下下 消消 化化 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝, ,胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。 病史或便血史。病史或便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀, ,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或

9、绞痛痛或绞痛, ,恶心恶心 下坠下坠, , 欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血, ,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便, ,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红, ,稀稀 成形成形, ,无血块无血块. . 多不成形多不成形, ,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块 34 诊断诊断 出血量的估计出血量的估计 粪便隐血试验阳性每日出血量5mL; 黑粪每日出血量50100mL; 呕血胃内积血达250300mL; 一次出血量400mL-无全身症状； 一次出血量400mL头昏、心悸等； 短期内出血量1000mL周围循环衰竭。 上述估计仅作参考 诊断诊断

10、出血是否停止的判断出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血： 反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化； 3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升； 4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。 诊断诊断 可能再出血的判断可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。 诊断诊断 2.2.出血病因的诊断出血病因的诊断 1.1.病史

11、、症状和体征病史、症状和体征 反复规律性腹痛、黑便或呕血反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性消化性 溃疡并出血；溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕食管贲门撕 裂症裂症 急性胃粘膜损害： 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和 腹水者，发生呕血、便血等-肝硬化食肝硬化食 管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性 胃病出血胃病出血： 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出 咖啡样物咖啡样物-胃癌胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道胆道 出血出血 发病概率发病概率 消化性溃疡和食管

12、静脉曲张是上消化道出血消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血 最常见的病因最常见的病因 年龄因素年龄因素 青少年青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静 脉曲张破裂出血，脉曲张破裂出血，DieulafoyDieulafoy溃疡等；溃疡等； 老年老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAIDNSAID 等等 出出 血血 40 出血病因的诊断出血病因的诊断 2.实验室检查：实验室检查： WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬

13、化 肝功明显异常肝硬化 胆红素肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤 3.吞线检查：吞线检查： 4.胃镜检查：胃镜检查：2448小时内；病理检查；镜下 止血。 出血病因的诊断出血病因的诊断 5. X线检查：线检查：两种意见 其一：急诊浅小溃疡可在短期内愈合 其二：引起再出血； 胃内有积血和血块； 病人不能满意配合 多主张：不能或不愿行胃镜检查者 疑及病变在十二指肠降段以下小肠 出血停止一周后进行。 出血病因的诊断出血病因的诊断 6. 选择性动脉造影选择性动脉造影： 方法：膓系膜上、下动脉造影 时机：出血活动期造影剂外溢 稳定期血管异常 治疗：滴入止血药 五、治疗五、治疗 原则：原则：先救命，后治病先救命

14、，后治病 一般措施：一般措施：观察出血量、神志、出入量、 生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、 CVP等。 治疗治疗 积极补充血容量：积极补充血容量： 1.快，大号针头，必要时锁骨下静脉插 管； 2.先用生理盐水、林格液、低右及其他 血浆代用品； 3.及早输入足量全血新鲜血； 4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持 Hb90-100g/L。 输血指征：输血指征： 1. 改变体位出现晕厥、血压下降、心 率增快； 2. 收缩压90mmHg(或较基础压下降 25）； 3. Hb70g/L或MCV25%。 血容量补足的参考指标血容量补足的参考指标 * P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润

15、* 收缩压接近正常或正常 * 脉压差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常 止血措施止血措施 （一）降低门脉压力（一）降低门脉压力 机制：机制：降低门脉压力, 出血处血流量, 利于凝血 适应症：适应症：一切消化道出血 血管收缩剂：血管收缩剂： 收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力 *血管加压素血管加压素 降低门脉压力8.5% 用法：用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血 后以0.1u/min维持12小时. 0.8u/min，疗效不再增加，副作用 增加。 疗效：疗效：止血率50%70% 合并用药：合并用药：硝酸甘油舌下含化。 生长抑素及其衍生物生

16、长抑素及其衍生物 机制：机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 药物：药物：奥曲肽奥曲肽 施他宁施他宁 止血率：止血率：曲张静脉破裂：70%87% 消化性溃疡：87%100%。 血管扩张剂血管扩张剂 机制：机制：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用 及预防再出血，不主张大出血时单用。 *硝酸甘油：硝酸甘油：舌下含化， iv *肾上腺素能受体阻滞剂：肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明 与垂体合用止血率为91.6%。 （二）局部止血（二）局部止血 留置鼻胃管：留置鼻胃管： （1）抽取胃内容物观察； （2）提高止血药疗效，减少不适感； （3）补充营养。 * 8%去甲

17、肾上腺素去甲肾上腺素 * 中药：中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂 * 凝血酶凝血酶 机制机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白,在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。 孟氏液孟氏液（碱式硫酸铁） 机制：机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：副作用：恶心呕吐，食管、胃痉挛 胃管内注：胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h （三）抑制胃酸分泌（三）抑制胃酸分泌 机制：机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：适应症：所有原因引起的消化道出血 质子泵抑制剂： Omeprazole, La

18、soprazole, pantoprazole, Rabeprazole 药物：药物： H2受体拮抗剂：西咪替丁（泰为美）、雷尼西咪替丁（泰为美）、雷尼 替丁、法莫替丁（高舒达）替丁、法莫替丁（高舒达） 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI） 奥美拉唑（洛赛克）奥美拉唑（洛赛克） 兰索拉唑（兰川、悦康）兰索拉唑（兰川、悦康） 潘妥拉唑潘妥拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信） 胃内胃内PH对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 PH7.0 止血反应正常 PH6.8止血反应异常 PH6.0血小板解聚 CT延长4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纤维蛋白血栓溶解 （四）纠正出凝血机制障碍（四）纠正出凝血机制障碍 新鲜血、血小板、新鲜血浆新鲜血、血小板、新鲜血浆 冻干凝血酶原复合物：冻干凝血酶原复合物： Vitk1、 6-氨基已酸氨基已酸 （五）气囊压迫止血（五）气囊压迫止血 三腔二囊管三腔二囊管 食管囊食管囊 (3545mmHg)(3545mmHg) 胃囊胃囊 (5070mmHg)(5070mmHg) 优点优点: :止血确实止血确实 缺点缺点: : 痛苦痛苦 并发症多并发症多( (吸入性吸入性 肺