妊娠并发症妊娠合并心脏病

1、第十章妊娠并发症第十章妊娠并发症 第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病 l妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者 的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产 妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏疾 病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位， 为非直接产科死因的第一位。妊娠合并心 脏病的发病率为14，我国在1992年 报道为1.06。 一心脏病孕妇血液动力学改变一心脏病孕妇血液动力学改变 l 1.1.妊娠期妊娠期 孕妇的总血容量较非孕期增加，孕妇的总血容量较非孕期增加， 32-3432-34周达高峰，较妊娠前增加周达高峰，较妊娠前增加3030-45-45。 产后产后2-62-6周逐渐恢复正常。血容量增加引起

2、周逐渐恢复正常。血容量增加引起 心排出量增加和心率加快。妊娠早期主要心排出量增加和心率加快。妊娠早期主要 引起心排出量的增加，至引起心排出量的增加，至4-64-6个月时增加最个月时增加最 多，较孕前平均增加多，较孕前平均增加3030-50-50。妊娠中晚。妊娠中晚 期需增加心率以适应血容量的增多，分娩期需增加心率以适应血容量的增多，分娩 前前1-21-2个月心率平均每分钟约增加个月心率平均每分钟约增加1010次。对次。对 于血流限制性损害的心脏病如二尖瓣狭窄于血流限制性损害的心脏病如二尖瓣狭窄 及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显的及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显的 症状甚至发生心力衰竭。症状

3、甚至发生心力衰竭。 一心脏病孕妇血液动力学改变一心脏病孕妇血液动力学改变 l 妊娠晚期子宫增大、隔肌上升使心脏向左妊娠晚期子宫增大、隔肌上升使心脏向左 向上移位，心尖搏动向左移位向上移位，心尖搏动向左移位2.5-3.0cm2.5-3.0cm。 由于心排出量增加和心率加快，心脏工作由于心排出量增加和心率加快，心脏工作 量增大，导致心肌轻度肥大。心尖部第一量增大，导致心肌轻度肥大。心尖部第一 心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻 度收缩期杂音。这种心脏改变有时与器质度收缩期杂音。这种心脏改变有时与器质 性的心脏病不易区别，增加了妊娠期心脏性的心脏病不易区别，增加

4、了妊娠期心脏 病诊断的难度。病诊断的难度。 一心脏病孕妇血液动力学改变一心脏病孕妇血液动力学改变 l 2.2.分娩期分娩期 l分娩期为心脏负担最重的时期。子宫收缩分娩期为心脏负担最重的时期。子宫收缩 使母体动脉压与子宫内压之间压力差减小，使母体动脉压与子宫内压之间压力差减小， 因而子宫血流减少，每次宫缩时约有因而子宫血流减少，每次宫缩时约有250-250- 500m1500m1的血液被挤入体循环，因此全身血容的血液被挤入体循环，因此全身血容 量增加；每次宫缩时心排血量约增加量增加；每次宫缩时心排血量约增加2424， 同时有血压升高、脉压增大以及中心静脉同时有血压升高、脉压增大以及中心静脉 压升

5、高。压升高。 一心脏病孕妇血液动力学改变一心脏病孕妇血液动力学改变 l第二产程时由于孕妇屏气，有先天性心脏第二产程时由于孕妇屏气，有先天性心脏 病的孕妇有时因肺循环压力增加，使原来病的孕妇有时因肺循环压力增加，使原来 左向右分流转为右向左分流而出现紫绀。左向右分流转为右向左分流而出现紫绀。 l胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循 环停止，子宫血窦内约有环停止，子宫血窦内约有500mL500mL血突然进血突然进 入体循环。另外，腹腔内压骤减，大量血入体循环。另外，腹腔内压骤减，大量血 液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。

6、 此时，患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭此时，患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。 一心脏病孕妇血液动力学改变一心脏病孕妇血液动力学改变 l3.3.产褥期产后产褥期产后3 3日内仍是心脏负担较重的时日内仍是心脏负担较重的时 期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环 以外，孕期组织间储留的液体也开始回到以外，孕期组织间储留的液体也开始回到 体循环。妊娠期出现的一系列心血管系统体循环。妊娠期出现的一系列心血管系统 变化在产褥期尚不能立即恢复到孕前状态。变化在产褥期尚不能立即恢复到孕前状态。 心脏病产妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。心脏病产妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。 孕妇

7、易发心衰的三个时期孕妇易发心衰的三个时期 l孕32-34周 l分娩期 l产褥期最初3天内 二、妊娠合并心脏病种类二、妊娠合并心脏病种类 l先天性心脏病 l风湿性心脏病 l妊娠期高血压疾病性心脏病 l病毒性心肌炎及心肌炎后遗症围产期心肌病 l心肌炎 1.先天性心脏病先天性心脏病 l右向左分流型紫绀型心脏病 如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征 l左向右分流型无紫绀型心脏病 如房缺，室缺，动脉导管未闭 l无分流型 如肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，马方综合征 (1)左向右分流型先天性左向右分流型先天性 心脏病心脏病 1)房间隔缺损：一般缺损面积2cm者，最好在孕前手术矫治后再妊 娠。 2)室间隔缺损：可以单

8、独存在也 可与其他心脏畸形合并存在。 2.风湿性心脏病风湿性心脏病 l二尖瓣狭窄，占二尖瓣狭窄，占2/32/3 左房压力增大，易发肺水肿和心左房压力增大，易发肺水肿和心力力衰衰竭。竭。 l联合瓣膜病联合瓣膜病 如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭 不全不全 关闭不全关闭不全可因循环阻力减低使返流减可因循环阻力减低使返流减 轻。狭窄可增加射血阻力，严重者应手术轻。狭窄可增加射血阻力，严重者应手术 后再妊娠。后再妊娠。 3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 l感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B B，风疹病，风疹病 毒，

9、巨细胞病毒毒，巨细胞病毒 l诊断：诊断： 有呼吸道或消化道感染史；有呼吸道或消化道感染史； 2-32-3周后出现心律失常、心脏扩大、周后出现心律失常、心脏扩大、 心肌收缩率降低甚至心力衰竭心肌收缩率降低甚至心力衰竭 l患病患病6 6个月以上仍未治愈个月以上仍未治愈心肌炎后遗症心肌炎后遗症 4.妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 l全身小血管痉挛全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，心肌组织缺血缺氧， 细胞损坏细胞损坏收缩力下降收缩力下降易心衰易心衰 l治疗过程中补液、扩容治疗过程中补液、扩容循环血量增循环血量增 加加易心衰易心衰 5.围生期心肌病围生期心肌病 l病因不明病因不明 l妊娠

10、前无心脏病史妊娠前无心脏病史 l妊娠期妊娠期2828周至产后周至产后6 6月内月内 l扩张性心肌病扩张性心肌病 l临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿 大大 l查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺 血、心律失常、心腔增大血、心律失常、心腔增大 三、妊娠合并心脏病对胎儿的影三、妊娠合并心脏病对胎儿的影 响响 l流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息 的发生率增高 l剖宫产率增加 l药物对胎儿的毒性反应 l遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等） 四、诊断要点四、诊断要点 l病史 l各种心脏病原发症状和体征 l心脏听诊 l

11、EKG、Holter l彩色心脏超声 l病原学检查 l心肌受损程度测定 l心功能检查 lX线检查 五、心脏代偿功能分级五、心脏代偿功能分级 l1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级 级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲 劳、心慌、气急等 级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气 急或轻度心力衰竭表现 级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰 竭表现 l优点：简便易行 l缺点：主观症状和客观检查不一定一致 五、心脏代偿功能分级五、心脏代偿功能分级 l1994年 采用两种分级方案 A级：无心血管病的客观依据。

12、B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。 C级：客观检查表明属于中度心血管病患者。 D级：客观检查表明属于重度心血管病患者。 如：级B、 级C等。 六、妊娠合并心脏病的并发症六、妊娠合并心脏病的并发症 l心力衰竭 l亚急性感染性心内膜炎 l缺氧和发绀 l静脉血栓和肺栓塞 七、心力衰竭的早期诊断七、心力衰竭的早期诊断 l轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 l休息时心率110/min，呼吸20/mim l夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜 空气 l肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失 八、心衰的预防八、心衰的预防 l减轻心脏负担 l提高心脏代偿能力 1.减轻心脏负担减轻心脏负担 l限制体力

13、活动，增加休息时间，保证足够睡眠 l左侧卧位，情绪稳定 l合理营养和饮食 孕期体重增加不超过12Kg， 限盐，每天不超过4-5g l消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白 血症、感染、妊娠高血压疾病 l如需输血，多次少量（150200ml） l如需补液，限制在5001000ml/d，滴速 60ml/h 2.提高心脏代偿功能提高心脏代偿功能 l增加产检次数，评估心功能 l严重者预防性给予利尿剂、扩血管药 l预防感染 l注意电解质平衡 l入院待产（心功能级），提前2周待产 （心功能） 九、心衰的治疗九、心衰的治疗 l病因治疗 l减轻心脏负荷，增加心肌收缩力 l支持治疗 l适时终止妊娠 1.病因治

14、疗病因治疗 l降低血压 l纠正心律失常 l抗病毒治疗等 2.减轻心脏负荷，增加心肌收缩减轻心脏负荷，增加心肌收缩 力力 l利尿剂（首选）：双氢克尿塞、速尿 l血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（产前不用） 二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者 以静脉扩张为主 l洋地黄类药物：西地兰、地高辛 3.支持疗法支持疗法 l纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 l应用营养心肌药物改善心肌代谢 l预防感染 4.适时终止妊娠适时终止妊娠 l心衰难以控制 l估计胎儿能够存活 十、产科处理十、产科处理 l妊娠前 l妊娠期 l分娩期 l产褥期 1.妊娠前妊娠前 重点考虑 l能否手术纠正 l能否胜

15、任妊娠 可以妊娠指标可以妊娠指标 l心脏病变较轻 l心功能级 l既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者 2.妊娠期妊娠期 处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不 同时间决定处理方案 孕期监测 l分析疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的 可能性 l建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能 l尤其在孕30周左右要加强监测，积极预防和治 疗心衰 促进胎儿生长、促胎肺成熟促进胎儿生长、促胎肺成熟 l心脏病孕妇低体重儿发生率高 l孕期多休息、多营养、多吸氧 l应用丹参、ATP、辅酶Q10改善微循环，增加 胎盘血量灌注 l孕30周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早 产作准备 3.分娩期分娩期 分娩方式分娩方式阴道分娩：阴道分娩： l心功能级，无产科并发症 l第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察 心功能变化 l第二产程：缩短产程，产钳助产 l第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩 l临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心 功能进一步升级者均应剖宫产 分娩方式分娩方式剖宫产剖宫产 围剖宫产期的处理 l孕产妇的处理 l围生儿的处理 孕产妇的处理孕产妇的处理 l术前 麻醉科会诊 血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定 l术时 颈外静脉插管监测CVP 选择有经验医生主刀 l术后 继续心电监护 记出入量，控制补液速度和补