养老院委托寄养协议书

1、贝乳内容养老院委托寄养协议书甲方：（养老机构）乙方：入院人姓名：，性别，年 月 日出生。身份证号：丙方：担保人姓名：电话：家庭住址：邮编：身份证号：与被担保人关系：工作单位：电话：通讯地址：其他子女姓名：电话：其他子女姓名：电话：因乙方年老生活困难，需生活护理照顾，自愿向甲方提岀申请，要求进入甲方院内住养，甲方经家访后同意乙方入院。根据中华人民共和国合同法、中华人民共和国老年权益保护法等法律规左，经甲、乙、丙三方自愿协商明确权利义务，达成如下协议：一、乙方系自费入住甲方院内的养老人员，丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务。丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用。二、乙

2、方入院住养生活护理区，确左护理等级为护理。三、乙方入院按收费标准承担如下费用：1、月床位费元。2、月护理费（生活护理）元。3、月伙食费元。4、预收医药费元。（出院结账时多退少补，不计利息）。5、乙方接到入院通知后，两日内办理入院手续，并交入院费用。6、凡当月入住或离院结算者所交生活护理费、床位费入院时间不足半月的（即不超过 15天）应以半月计算，超过半月的（即超过15天），按全月计算。（计算方式：以当月一 日至十五日为前半月：十六日至三十一日为后半月）。7、以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取。8、甲方是非贏利性福利机构，乙方（或丙方）应按时交费。乙方若不按时交费的，则 甲方按3%以天计算加

3、收滞纳金。9、甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的，则在批复生效前一个月通知乙 方或丙方，自动调整本协议第三条款的相关数额。四、甲、乙、丙三方责任：1、甲方按约左向乙方提供相应的护理服务，不承担监护人之法左义务。2、甲方根据乙方的身体状况和自理能力确左和变更护理等级并按规左向乙方（或丙方） 收取费用。3、甲方根据乙方刚入院时的身体状况、处理能力等情况确左护理等级。若乙方（或丙 方）提出异议，甲方可在一至三个月内，由医务人员观察测左后，再确定其护理级别。在观 察期内，如甲方发现乙方不适宜，或隐瞒疾病例精神分裂、老年痴呆（影响他人）、心脏 病（如不稳泄性心绞痛、肿痛、严重皮肤病等）时，甲方

4、有权解除本协议。4、变更护理等级的，甲方应书面通知乙方或丙方。贝乳内容5、甲方按不同的等级提供不同的服务内容，负责做好乙方的日常生活起居护理工作。 但由于护理范围之外所发生的事故，甲方概不承担责任。6、乙方身体不适时应主动向护理人员陈述，按医嘱接受治疗。甲方根据乙方的病情急 需送医院治疗时可直接打120救护（120救护费用由乙方或丙方承担）将英送往有关医院 治疗，并及时通知丙方。7、乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规左办理，住院费用 由乙方或丙方承担。8、乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回XXXX敬老院。如需回敬老院疗养，须经 所住医院医生岀具准予岀院证明，并经甲方同意

5、方能回敬老院，否则敬老院不接受乙方。9、乙方在住院治疗期间，甲方可保留乙方的床位一个月（特殊情况例外），床位费照 收。乙方要求不保留的，则以书面申请为准。10、乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的，中断时间不得超过一个月，中断 时间连续在十五天以内（含十五天），乙方或丙方应全额支付床位费、护理费：中断时间在 十五天以上一个月以内的，超过天数只支付床位费，不支付护理费：无特殊原因，中断时间 超过二个月的作自动出院处置，甲方就此有权解除本协议。11、乙方入院住养期间如发现有以下情况之一，甲方有权终止协议，乙方应无条件立 即出院：（1）患有肿瘤；（2）患有精神病且病情不稳泄：（3）患有传染疾病；

6、（4）心 血疾病，如急性心肌梗塞，脑血管意外危险期，心力衰竭等：（5）老年性痴呆影响他人者:（6）严重皮肤病；（7）严重违反甲方规章制度的；（8）不适应集体生活的；（9）英他 原因不宜继续住院的：（10）发现隐瞒病史的。12、乙方在住养期间，凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规立的，甲方有权解除 本协议。13、乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用。如逾期不交，甲方有权按逾期 天数收3%的滞纳金。若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的，则甲方可立即解除本 协议。丙方应无条件接纳乙方岀院。否则，甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼；甲方也可 将乙方送至丙方家中。14、乙方住院期间内的衣服及英他

7、日常生活用品必须自理，同时应遵守甲方的规章制 度，如有违规屡劝不改者，甲方有权终止协议，丙方应将乙方领回家中。15、随着乙方的年龄增大，年事已高，自理能力减退，或身体状况不佳，按院规圧， 护理级别作适当调整。乙方应服从规左，交纳级差费用。16、乙方及丙方收到甲方变更护理级別的通知后，如有异议，丙方应在收到通知之日 起15 B内书而提出，否则视为同意。乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给 甲方。17、乙方在院住养期间，应听从管理人员及护理人员的管理，如擅自行动造成的后果, 概由乙方自负。乙方在住养期间不得携带贵重物品入院，如有遗失责任自负。19、乙方不得擅自外出，如确有需要外出，必须向

8、甲方办理请假手续，说明外出时间、 去向并按时返回，或由丙方向甲方书而申请，可让乙方自行外出，并担保乙方安全。乙方外 出期间发生的一切责任由乙方自负。20、乙方在住养院内期间如患病，所发生的一切医药费均由乙方自理，或由丙方支付。21、乙方、丙方原则上不得自带药品，凡要自带药品，须有医院证明（或门诊病历、 出院证明、医院处方），并到医务科办理登记手续，否则造成后果由乙方、丙方自负。22、乙方在住养期间，如发生突发性病情或病情加重，甲方除及时采取紧急措施外， 其责任由丙方承担，不得节外生枝。23、乙方在住养期间发生意外，因乙方年事已高或病情突发，经抢救无效去世的，丙 方（或乙方亲属）应尊重临床医嘱，

9、并承担善后事宜一切费用。24、甲方认为乙方应去医院治疗时，丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医 院治疗的一切费用。25、丙方应关心乙方，经常来院探望，并有责任不断地向乙方进行遵纪守法、防火、 禁止爬髙、擅自外岀和不得披自使用电源等安全教冇和宣传，同时要时常提供乙方所需的衣 物、日常用品和进行精神慰藉。26、乙方和丙方对甲方人员的服务质量、服务态度有权提出批评、建议。27、乙方应爱护公物，遵守院内规章制度，讲究卫生，团结友爱，和睦相处，不打人 不骂人，否则后果由丙方负责。2&甲方按规左解除协议时，乙方应自觉岀院，丙方必须接回乙方。29、乙方在住养期间，丙方在接到甲方书而或电话通知时，应及时

10、赶到甲方，共同协 商，配合甲方解决有关事宜，对甲方通知不予理睬的，视为丙方同意甲方的处理方案，丙方 应承担由此产生的后果和相应的责任。30、乙方因生理原因产生不安全因素，甲方可采取安全保护措施，丙方应积极配合。31、甲方的英它有关规章制度视为本协议的补充条款。乙方也知晓了甲方的有关规章 制度。五、乙方在住养期间应服从甲方管理，遵守以下管理条件：（1）乙方在寄养期间一律以入院时确泄的房号、姓名、床位为准，不得私自转让或者 私自互换，更不能自作主张留他人住宿。如果因特殊原因确实需要变动，须由甲方同意并主 持调换。（2）卧室内各种设备及用具，按编号由各自床位的人保管使用，不能随意改变其用途, 如有造

11、成人为损坏的，须由责任人照价赔偿。（3）保持院内的安静、整洁，不得在室内大声喧哗，不得随地吐痰和乱丢食物皮、壳、 废纸等杂物，严禁酗洒、赌博。（4）不得私自带入电器，严禁使用电炉、电水壶、热得快、电饭煲、电饶锅、电热毯 等电器。（5）严禁使用酒精炉、煤油炉，不得使用易燃易爆物品，卧室内不得私自生火或用英 它灶具煮食物。（6）不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内。（7）不得坐、卧在床上吸烟，烟蒂必须入缸，以防发生火灾事故。（8）乙方必须节约用水、用电，室内无人时关闭灯、电风扇及取暧器等电器。（9）不要携带贵重物品入院，钱款及证件各自妥善保管。（10）对来历不明的外来人员未经甲方许可不得披自带入院内和房内。（11）离开房间时必须随手关门并锁好，以防发生盗窃事故。（12）因需要外出，必须向甲方办理请假手续，外出期间发生的一切责任由乙方自行 承担。（13）团结友爱、不打人、不骂人，尊重他人，遵纪守法。六、英他需要说明的：1.2.3.七、协议及担保期限1、本协议的期限自20年 月 日起至20年 月 日止。2、丙方为乙方