老年人的临床用药讲解

1、 老年人的临床用药老年人的临床用药 Clinical Geriatric Pharmacology 6070岁老年前期。 7589岁老年期。老年人随着年龄的增长，器官 组织结构退化，生理生化功能减退，自稳机能下 降。我国已进入老年社会（60岁以上老年人占总 人口10%以上）。以下仅以65岁以上老年人为研 究观察对象，并与年轻人比较。 一老年生理生化功能变化及药效学特点： （一）CNS系统 1大脑重量减轻70岁5%、80岁10%，皮层萎 缩明显，对药物耐受性降低，常规剂量（成年 人）则可出现较强的刺激反应。如对镇静催眠 药、吗啡类、抗抑郁药等CNS抑制药特别敏感。 脑细胞总数20%退化，脑血流量

2、减少。受体数 量及亲和力降低，（如普萘洛尔阻断受体功 能）。脑内酶活性减弱，神经递质减少，神 经冲动传导减慢。因此反应迟钝，对内外环境 变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应 用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易 发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降。 （一）心血管功能 （65岁老人与25岁青年人比较） 1心脏收缩力CO3040%，应激力差。血管压力 感受器，体位性低血压（降压药不良反应）敏感性 降低，易诱发心绞痛。 2血管弹性减弱，阻力应用 -R 阻断剂易抑制心 肌，诱发心、脑、肾动脉硬化供血不足。 3由于心血管功能不足，影响全身器官供血（心 肝、肾等） 4室上性早搏的心律失常发生率达

3、93. 9%. (二）呼吸功能：肺泡面积（70岁）为30岁的80%， 心排出量 肺血流量残气量增加50%，肺功能 肺 活量25% FEV1 PEFR 气道粘液分泌，支气 管肺泡高反应性气道阻塞狭窄，炎症反应。老 慢气支哮肺气肿慢性阻塞性肺病、肺心病。 -R 阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘。 （三）消化系统功能：心输出量减少引起 1胃肠血流量减少60%（80岁） 2肝血流量减少4045%（65岁） 3胃粘膜萎缩（胃酸分泌胃蛋白酶）Ca2+，Fe2+吸收 萎缩性胃炎，缺铁性贫血，老年缺钙骨质疏松。 （四）泌尿系统功能：随着年龄增大，肾小球滤过率，经 肾排泄的药物清除率降低，肾功能降低是老年最重要的

4、改变。 1肾重量减轻50%，肾单位肾皮质丢失肾髓质。 2肾滤过率GFR32%，由于肾血流量减少40%以上。肾肌 酐清除率50%，心脏供肾血（输出量25%，1500ml/min） 3肾小管排泄功能减少20%。 4膀胱收缩无力，前列腺增生肥大男性病人尿潴留（尿 频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受体药物 如阿托品，654-2，安坦等 （一）内分泌系统功能： 1性激素，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用糖皮质激 素促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压，糖尿病。 2受体细胞数目减少，亲和力或敏感性反应性降低（老年 性糖尿病糖耐量反应能力，与产生胰岛素受体抗体改 变有关） （二）免疫系统功能： 1T

5、细胞亚群T h 及Ts数量 2肠腺萎缩（thymosin） 3T /B细胞比例失调，功能 4血清中自身抗体增高 5T细胞数量合成 （三）其它：老年人总体液含量减少，脂肪含量增多，血浆 蛋白浓度降低，因此水溶性药物分布区域少，而脂溶性药物 分布区域增大；水溶性药物血浆浓度峰值增高，药效增强； 脂溶性药物血浆峰浓度值（Cmax）降低，Vd 增大，t1/2延长。 不同年龄对药物代谢的影响 年青人2030y 老年人6080y 体水（占体重）% 61 53 体脂（占体重）% 2633（女） 3845（女） 1820（男） 3638（男） 血浆白蛋白(g/dl) 4.7 3.8 肾重量（%） 100 80

6、 肾小球滤过率（或肌酐清除率） 35%（平均下降） （2090岁） 肝血清（年青人%） 100 5560 一老年人药代动力学特点及对血药浓度的影 响 定义：老年药物代谢动力学是研究老年机体对 药物处置的科学即研究药物在老年人体内的吸 收、分布、代谢（生物转化）和排泄过程及药 物浓度随时间而变化的规律。 老年药代动力学特点：药代动力学过程降低， 多数口服药物吸收不变，但吸收排泄慢。肝脏 代谢药物能力降低，首过效应减少，药物消除 半衰期延长，血药浓度增高。 （一）吸收：脂溶性药物被动吸收转运，水溶性药 物被动或主动吸收转运。铁钙及维生素为主动吸收 减少 1胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃粘膜吸收Fe2+

7、，易 产生老年缺铁性贫血尤其是萎缩性胃炎患者。 2胃肠血流量及肝血流量4050%，口服药物吸收 后经肝首过效应减少，生物利用度增加，血药浓度 增高。 （二）分布： 1因体水减少，体脂增多，影响脂溶性药物或水溶 性药物分布 （Vd=DC） 2因血浆蛋白少，血浆蛋白结合率降低，游离型增 加，药效增强 （三）代谢： 1肝血流量减少4050%，肝代谢酶活性降低，药 物经肝清除率降低，首过效应减少，血浆药物浓度 增加，肝血流量减少原因是心脏输出量减少所致。 2药物消除半衰期延长。 3肝脏微粒体酶不易诱导。 （四）排泄：老年排泄药物能力下降 1肾小球滤过率(GFR) 或肌酐清除率(CLcr)下降 35%，

8、80岁老人为60-70ml/min(正常人为120/ml/min)。 肾血流量减少原因是：心输出量减少；肾血管阻力 增加；肾血管床减少。 2肾肌酐清除率是判断肾功能的指标，GFR，半 衰期延长，药物易蓄积中毒，因此应用经肾排除的 药物时必须测CLcr以调整剂量。 ）肾肌酐清除率计算公式： CLcr ( ml/min)= （140-年龄）体重（kg） 72血清肌酐(mg/dL) （女性：以上测算值乘以0.85） 2）测剂量调整因素(Kx) Kx= 1 F(Kf-1)+1 给药间隔时间不变时 调整后剂量应为：原 剂量Kx 给药剂量不变时 调整后给药间隔时间为： 原给药间隔时间Kx 二老年人用药一般

9、原则 1选择合适的药物：明确诊断，对症下药； 配伍用药宜少，不超过3-5种；慎用对肝肾毒 副作用大或抑制神经系统的药物，如氨基糖 苷类药物。 2选择合适的剂量：一般采用成年人的1/2- 2/3或3/4的剂量。 3选择合适的剂型及给药途径。 4简化治疗方案，做到依从性。 5. 选择合适的饮食。例如糖尿病人要限制饮 食，高血压、心脏病人要低盐饮食等 三老年人常用药物及注意防止不良反应发生 （一）心血管系统 1降压药：噻嗪类利尿药和-受体阻断药或钙拮抗 剂为首选，其它ACEI（如卡托普利，依那普利）也 可应用，但肾功能不良时慎用。ADR:应用 -受体阻 断药时要防止体位性低血压、抑制心脏、哮喘等发

10、生，该药忌与钙拮抗剂联合应用。 2强心苷：成人常规剂量的1/2-或1/4；与噻嗪类利 尿药合用时须加用KCL。 3 抗心律失常药：奎尼丁宜减量；利多卡因滴注 宜低速度或做TDM;。 4利尿药；应用双氢克尿噻时要防止低钾、:体位 性低血压发生。 5抗凝血药：对华法林敏感而且老年人血浆白蛋白 低，使华法林游离型增加。 （二）中枢神经系统药物：对CNS药物敏感，易出现血压改 变、脑出血及精神紊乱，尤其药物之间联合应用更易抑制呼 吸或血管运动中枢。 1镇静催眠药：老年人失眠发生率达26%，常用苯二氮卓类 药如舒乐安定，长期用药使半衰期延长（地西泮在老年人t1/2 为50-110h,年轻人20-60h）

11、,并且可产生依赖性。 2解热镇痛药：每日口服小剂量阿司匹林（50-80mg）有预 防心肌梗塞或脑栓塞作用，但药防止对胃刺激，诱发胃溃疡 甚至胃出血。风湿类疾病是老年人常见病，常用非激素 (NSAIDs)及糖皮质激素，二者均可诱发胃溃疡。布咯芬对胃 刺激较少。 3镇痛药：常用哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜减 量，忌与其它中枢抑制药合用，以免抑制呼吸或血压下降 4抗精神病及抗抑郁药：氯丙嗪等易引起体位性低血压和锥 体外系统反应。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三环类抗抑郁 药有阿托品样作用，忌用于青光眼、前列腺肥大病人。 （三）抗生素：宜用高效、广谱抗生素，随时监测肝、肾及 造血功能，并注意防止二

12、重感染。 1肾功能减退：慎用由肾原形排泄的或对肾有刺激性药物， 易发生蓄积中毒，如氨基糖苷类抗生素如长期或大量应用阿 米卡星、庆大霉素等易造成对脑神经损害或肾毒性。复方 新诺明（SMZ+TMP） 等磺胺类药经肾排泄，形成结晶刺激 肾脏。 2肝功能减退时使主要经肝代谢的药物灭活减少，半衰期 延长，引起毒性反应。如红霉素，四环素，利多卡因等。 3长期应用广谱抗生素易发生二重感染。 4防止因联合应用多种抗生素而发生药物的相互作用。 不能仅凭体外药敏实验结果选药，体外敏感的抗生素而实际 疗效差，因为老年人免疫功能减退，防御功能差。 常用抗生素： 1广谱青霉素：氨苄西林，阿摩西林（可以口服） 2氟喹诺酮类药物，例如环丙沙星，氧氟沙星等 3先锋霉素（头孢菌素）类：头孢拉定（先锋 ），头 孢唑啉（先锋）。第三代头孢菌素：头孢他定，头孢曲 松（头孢三嗪），头孢哌酮（先锋