新冠肺炎出院患者健康管理方案

1、新冠肺炎出院患者健康管理方案摘要：收治医腿点做好出院患者综合评估、随访登记、定期复诊、制曲助案等工作,为每他出院患窖健康随访档案, 各相关医疗机构、家庭匡生团队要充分利用电话、微倍等多种手段，保持与管理的出院复诊、制也舫宰等工作,为每一 位出保患窖健瘵随访档案,各相关匡疗机构、家庭医生团队要充分利用电话、微倍尊多的段，融与管鮒出院患者紧密 联系,动态寧握出院患窖康复情况,给予经沁咨麟导,及时提供帮助为做好新冠肺炎出院患者健康管理工作，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版） 国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎出院患者康复方案（试行）的通知（国卫办医函 2020189号）关于做好新冠肺炎出院

2、患者康复管理的通知（卫医政202013号） 等文件精神,现制走本工作方案。、工作目标全面落实国家、省有关加强新冠肺炎出院患者健康管理有关要求,压实县（区）主体责任，健 全分工协I乍工作机制,完善工作流程,充分利用信息化手段，通过综合评估、随访登记、定期 复诊、上门服勢等方式,及时监测新冠肺炎出院患者健康状况,实现患者从出院到完全康复的 全过程健康管理。二、工作流程与工作内容（）执行专用工作制度。要落实患者交接制度。市四院要将患者病历资料等信息推送至县（区）卫生健康行政部门,实行收治医院与县区卫生健康行政部门交接制度,确保责任人, 交接到位。要落实跟踪随访制度。各地要建立健全走点收治医院、康复医

3、疗机构、基层医疗机 构、疾病预防控制机构间分工协作机制，共同做好出院患者跟踪随访和康复管理工作。走点医 院、康复医疗机构和基层医疗机构要指走专人负责患者出院后的跟踪随访、康复和健康管理。（二）开展专项实验检测。患者出院后,因恢复期机体免疫功能低下,有感染其他病原体风险, 各县（区）须将岀院患者单独隔离在有医护人员的集中隔离场所,集中医学观察14天。第7 天、第14天两次采集咽拭子、肛拭子进行新冠病毒核酸检测,结果均为阴性可解除集中医学 观察。如结果呈阳性要及时报市卫健委，由市卫健委组织市级专家进行检查评估，分类处置。（三）落实专门复诊方案。市四院要制定新冠肺炎患者复诊医疗方案,做好出院患者复诊

4、安排, 并预约好第一次复诊的具体时间。复诊时重点复查患者血常规、生化、氧饱度,必要时做一 次新冠病毒病原学复查。要组织呼吸、重症、康复、心理等专家开展多学科联合会诊,重点对 呼吸、心理和躯体功能进行评估,制走合理康复计划。如患者有肺炎,要做一次胸部CT影像 学复查，了解肺部炎症吸收情况。要严格落实新冠肺炎出院患者康复方案有关要求，规范开展 康复功能评估，精准实施康复治疗。市走点救治医院要利用出院患者回院随访的时机，组织呼 吸、重症、康复、心理等专家开展多学科联合会诊，重点对呼吸、心理和躯体功能进行评估, 制定合理康复计划。明确市走点救治医院为重型、危重型患者走点康复医院，各县（区）人民 医院为

5、轻型、普通型患者走点康复机构。各县区卫健委要主动做好联系协调工作，市走点救治 医院要及时将出院患者治疗信息推送至走点康复医院及家庭医生团队，确保医疗救治与康复管理有序衔接。（四）开展专案签约服勢。基层医疗卫生机构要将出院患者纟内入家庭医生签约服务重点对象, 实行一人一案。在其解除集中隔离回家后一周内完成签约和建档,择优指走家庭医生团队为基 服务。基层医疗卫生机构在走点收治医院指导下，对解除集中隔离至出院三个月内的患者实行 分类随访监测。对于无（轻）症状且无高血压、糖尿病等慢性基础疾病的60岁以下岀院患者, 每两周随访一次；对于普通型出院患者,或患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者, 或6

6、0岁以上出院患者，每周随访一次；对于重症、危重症治愈出院患者，每周随访二次。同 时，视患者健康状况和上级医院指导意见，适时增加随访频次、延长监测周期。随访过程中及 时了解患者体温、呼吸道症状、康复情况,重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基 础疾病的出院患者监测,做好针对性健康指导。原则上，对解除集中隔离至出院三个月内的患 者按分类随访监测要求提供服务；对出院满三个月完成随访监测的患者,按签约对象和基本公 共卫生服务要求提供服务。基层医疗卫生机构要与上级医院保持经常性沟通,根据其指导意见 适时调整完善服务内容，建立新冠肺炎出院患者签约服务专门台账。三、工作机制（-）健全分工协作机制。各地

7、各相关医疗卫生机构按照出院患者管理流程（附件3）分工协 很各司其职开展工作。收治医院重点做好出院患者综合评估、随访登记、走期复诊、制走康 复方案等工作,为每一位出院患者健康随访档案；县（区）卫生健康行政部门要为出院患者安 排有医务人员的隔离场所,认真执行集中医学观察14天规走,督促辖（区）基层医疗机构和 家庭医生团队落实随访责任；基层医疗机构重点做好患者出院后健康状况监测、健康指导、居 家康复服务和居家康复指导等工作；疾控机构根据随访工作需要提供现场流行病学调查、实验 室检测等技术支持。（二）确保专人专案专场。各地、各相关医疗卫生机构要建立专门的随访登记制度、手册，明 确专门部门、指走专人负贵

8、出院患者健康管理工作,并畅通信息共享与沟通联系，确保每例出 院患者不同阶段、不同时期的管理措施落实到位、无缝衔接，各县（区）卫生健康部门、收治 医院于3月15日前将负责处室、责任人信息表（附件4 ），分别报市卫健委基层卫生处、医政 医管处。走点医院还要明确相对固定的场所、设备用于患者复诊。健康管理期间，一旦发现出 院患者有发热等不适症状,要指导其尽快到设有发热门诊的医疗机构就医,或直接至原就诊的 走点收治医院就医。（三）充分利用信息化手段。基层医疗卫生机构要为每位患者建立一份电子健康档案，走点收 治医院要及时将患者相关诊疗信息上传区域健康信息平台，通过平台交互1,实现患者信息在定点收治医院、康

9、复医疗机构、基层医疗卫生机构等机构之间共享和协同，实现新型冠状病毒肺炎患者临床诊 治与健康管理的全闭环。各相关医疗机构、家庭医生团队要充分利用电话、微信等多种手段, 保持与管理的出院复诊、制走康复方案等工作，为每一位出院患者健康随访档案；县（区）卫 生健康行政部门要为出院患者安排有医务人员的隔离场所，认真执行集中医学观察14天规走, 督促辖（区）基层医疗机构和家庭医生团队落实随访责任；基层医疗机构重点做好患者出院后 健康状况监测、健康指导、居家康复服务和居家康复指导等工作；疾控机构根据随访工作需要 提供现场流行病学调查、实验室检测事支术支持。（四）确保专人专案专场。各地、各相关医疗卫生机构要建

10、立专门的随访登记制度、手册，明 确专门部门、指走专人负贵岀院患者健康管理工作,并畅通信息共享与沟通联系，确保每例出 院患者不同阶段、不同时期的管理措施落实到位、无缝衔接，各县（区）卫生健康部门、收治 医院于3月12日前将负责处室、责任人信息表（附件4 ），分别报市卫健委基层卫生处、医政 医管处。走点医院还要明确相对固定的场所、设备用于患者复诊。健康管理期间，一旦发现出 院患者有发热等不适症状,要指导其尽快到设有发热门诊的医疗机构就医，或直接至原就诊的 走点收治医院就医。（五）充分利用信息化手段。基层医疗卫生机构要为每位患者建立一份电子健康档案,走点收,实现患者信息治医院要及时将患者相关诊疗信息上传区域健康信息平台，通过平台交互1