肋骨骨折查房

1、【相关理论相关理论】 肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与 胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。 胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810810肋骨连接到第肋骨连接到第7 7肋软骨肋软骨 ，第，第1111、1212肋骨前端游离，称为浮肋。第肋骨前端游离，称为浮肋。第4949肋较长且固定，在外力作肋较长且固定，在外力作 用下较易发生骨折。用下较易发生骨折。 【病因和病理病因和病理

2、 】 1.1. 直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折， 骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气 胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。 2.2. 传达暴力传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前 后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线 断端向

3、外突出，胸膜刺伤机会较少。断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。 3. 3. 混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果直接暴力和传达暴力合并作用的结果. . 4.4. 肌肉收缩肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致 肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质 疏松患者。疏松患者。 病情介绍 姓名：何五一 性别：男 年龄：65岁 民族：汉 婚姻：已婚 入院日期：2013年08月11日 入院诊断：1右胸第3、4、5、6肋骨骨折 2右侧气胸 主诉：右胸部外伤四小时余 现病史

4、患者四小时余前因不慎致右胸部外伤，无 昏迷，感胸闷气急，无心悸、咯血，干咳 、无痰，无呼吸困难，无呕心呕吐，无腹 泻，黑便，无肉眼血尿、尿频、尿痛，无 畏寒发热，在茅山卫生院查胸片：1.右胸第 3、4、5、6肋骨骨折；2.右侧气胸（约占 40%）。遂来我院急诊就诊，拟“右胸多发 肋骨骨折，右侧气胸”收住入院，本次发 病以来，食纳欠佳，睡眠尚好，大小便基 本正常。 既往史 既往史：平素体健，有胃切除手术史，有肠梗阻 造口术，有输血史，否认“肝炎，结核”等传染 病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史， 无外伤史，无食物药物过敏史，随社会行各种预 防接种。 个人史：生于本地，无外地久居史，否认疫水

5、疫 源接触史，无特殊不良嗜好，适龄婚配，配偶体 健，生活和谐，否认冶游史及精神创伤史。 家族史：家中其他人员均体健，否认有家族性遗 传病及传染病史 入院护理评估 T36.5 P86次/分 R22次/分 BP118/78mmHg 神志清楚，气管居中，胸廓无畸形，呼吸 运动两侧对称，节律规则，右胸触痛，可 及古擦感，右肺呼吸音稍低，未闻及干湿 啰音及胸膜摩擦音；心前区无异常隆起， 心尖搏动无弥散，未触及震颤，相对心浊 音界不扩大，心率86次分，律齐，心音正 常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 。 入院护理评估 T36.5 P80次分 BP11164mmHg 神色清，形态正常，语声中等，气息平和

6、，舌红苔白，脉象弦，体重59Kg,右胸压痛 阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音， 双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹 平软，肝脾未及。 辅助检查 胸片：右胸2-4肋骨骨折伴右侧液气胸 B超检查示：右侧胸腔探及深约40mm的液 性暗区，左侧胸腔未见异常 实验室检查 红细胞3.0血红蛋白96.0 总胆红素22.1谷草转氨酶 病情发展 08月12日复查右胸正斜位片：右胸2-4肋骨骨折，5疑是 骨折。右侧液气胸，继续予抗炎、止血、止咳化痰等处理 08月13日气急，无心慌心悸，右胸触痛，可及骨擦感，B 超检查示：右侧胸腔探及深约40mm的液性暗区，进行胸 穿，抽出血性液体约200ml 08月16日，感

7、胸闷胸痛明显，伴有气急，CT、胸片示右 肺大量积液，右肺局段肺不张，行胸腔闭式引流术 08月23日无胸闷气急，胸腔闭式引流管夹闭无不适，医嘱 拔管 08月26日生命体征平稳，复查右胸正斜位片示：右胸多发 性肋骨骨折伴胸膜增厚，慢支，肺气肿 护理诊断与相关因素 1 1、舒适的改变、舒适的改变 - - 与肋骨骨折有关与肋骨骨折有关 2 2、自理能力受限、自理能力受限 -与骨折疼痛有关与骨折疼痛有关 3 3、知识缺乏、知识缺乏-缺乏与疾病相关的知识缺乏与疾病相关的知识 4 4、焦虑、焦虑-与担心疾病和预后有关与担心疾病和预后有关 5 5、营养失调、营养失调-低于机体需要量低于机体需要量 6 6、皮肤

8、完整性受损、皮肤完整性受损-与长期卧床有关与长期卧床有关 7 7、潜在并发症、潜在并发症-肺部和胸腔感染肺部和胸腔感染 1舒适的改变 措施 1 .咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以 减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。 2 .保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 3 .转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。 4 .保持环境安静舒适， 5. 协助患者早晚刷牙，洗脸，泡足，保持皮肤的 清洁促进患者的舒适 6. 协助翻身，拍背q2h,鼓励深呼吸和有效咳嗽， 预防压疮、下肢静脉血栓、肺部并发症的发生 2自理能力受限 措施： 1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床 上大小便等。 2、将病人

9、常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得 到帮助。 4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能 从头顶达到对侧的耳廓。 3知识缺乏 护理措施： 1根据患者的病情讲解疾病的相关知识及护理取得其配合 2指导患者学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身方法并训练 3指导在床上练习大小便 4嘱其保持睡眠要充足，要预防感冒。 4焦虑 护理措施： 1.向病人做好健康宣教，介绍病区环境及管床医生，管床护 士，消除陌生感。 2 .告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。 3 .加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。 4 .极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，

10、减少呼吸 系统并发症 5.提供安静舒适的环境 5营养失调 护理措施 1.指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类 、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。 2.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 3.病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不 要快。 遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂 肪乳剂。 4.加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨 ，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤 、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。 5.遵医嘱给予静脉支持 6皮肤完整性受损皮肤完整性受损 措施 1给予气垫床 2定时翻身，班班交接、保持皮肤清洁 3 保持

11、床单元整洁、干燥，及时更换污染的 床单。 7潜在并发症 1 1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性， 教会其床上用餐，及使用便盆。教会其床上用餐，及使用便盆。 2 2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便、严密观察活动性出血的症状和体征，以便 及时处理。及时处理。 3 3、严密观察病情变化、严密观察病情变化, ,监测生命体征、神志、监测生命体征、神志、 胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况 并做好记录并做好记录. .建立静脉通道建立静脉通道, ,双侧鼻导管双侧鼻导管3L/3L/分分 吸氧吸氧. .安置心电监护安置

12、心电监护. . 4 4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅, ,鼓励病人咳出分泌物鼓励病人咳出分泌物 5 5、观察胸部呼吸情况、观察胸部呼吸情况, ,以便及早发现有无皮下以便及早发现有无皮下 气肿气肿, ,纵膈气肿的演变纵膈气肿的演变 临床表现和临床表现和体征体征 【临床表现临床表现】 胸痛：胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重 呼吸浅促：呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。呼吸表浅，无发绀。 骨折处有压痛及挤压痛骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。可触及骨折断端或骨擦感。 反常呼吸运动：反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。为多根多处肋骨骨折。 【体

13、征体征】 血肿或瘀斑血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀骨折部位可见局部肿胀 压痛、异常活动或骨擦音压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动 或骨擦音。或骨擦音。 胸廓挤压试验胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。 浮动胸壁浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。 治疗原则 闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症 闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，闭合性多处多根

14、肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎， 处理处理合并症（反常呼吸）合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，必要时建立人工气道，预防感预防感 染染 开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术抗感染抗感染 治疗措施治疗措施 镇痛镇痛 预防感染预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 病理病理 1 1单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。 2 2多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上折断者。 3 3多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。 浮动胸壁和反常呼吸浮动

15、胸壁和反常呼吸 多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折 ，使该部胸廓失去支持，产生，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸吸气时因胸 腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正 常呼吸活动相反，故称为常呼吸活动相反，故称为反常呼吸反常呼吸 连枷胸连枷胸 气胸气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气 胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常

16、呼吸功能和胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和 血液循环。血液循环。 气胸的类型：气胸的类型： 1 1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称 为为闭合性气胸；闭合性气胸； 2 2、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开开 放性气胸放性气胸； 3 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入 胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压 力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也

17、力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则愈来愈大，则 称为称为张力性气胸张力性气胸。 血胸血胸 胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。血胸。 1 1、小量血胸（、小量血胸（150350ml150350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状无明显的胸内压迫症和急性失血症状 、中量血胸（、中量血胸（3501500ml3501500ml） 有明显失血性休克症状有明显失血性休克症状 、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml1500ml） 有严重失血性休克症状有严重失血性休克症状, ,呼吸困难呼吸困难, ,缺氧发

18、绀缺氧发绀 检查方法检查方法 X X线摄片：线摄片：常规拍摄胸部常规拍摄胸部X X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。 CTCT扫描：扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。可以确定血胸、气胸和血气胸情况。 血胸血的来源血胸血的来源 （1 1）肺肺 （2 2）心脏或大血管）心脏或大血管 （3 3）胸壁的血管）胸壁的血管 1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。 2 2、进行性血胸：、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血及时补充血容量，防低容性休克，

19、开胸探查、止血 3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。 4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗。手术治疗。 处理原则处理原则 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 目的：目的：引流胸腔积气、积血和积液引流胸腔积气、积血和积液 重建负压，保持纵膈的正常位置重建负压，保持纵膈的正常位置 促进肺膨胀促进肺膨胀 适应症：适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。 置管的位置置管的位置 积气积气 锁骨中线锁骨中线 第肋间第肋间 积液积液 腋中线和腋中线和 腋后线之间腋后线之间 肋间肋间 脓胸脓胸 脓液积聚脓液积聚 的最低处的最低处 胸腔闭式原理 胸腔闭式引流的注意事项胸腔闭式引流的注意事项 1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放 床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔 的位置，再松钳。 2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，