2018年上半年病历质量分析总结与改进措施

1、2018年上半年医疗质量量分析总结与改进措施医疗质量考核组2018年2月扣分398分，缺陷数155项，制度 检查32项，病历缺陷123项，具体分析如下：一、监测指标质量控制指标一览出院病人平均住院日-5.00-10.002018年上半年2017年上半年增减（%）出院病人平均住院日11.9912.73-5.81病床使用率您）-10.002018年上半年2017年上半年增减（%）病床使用率（%）73.4275.21-1.79住院危重病人抢救成功率（町病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管 理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值 付费及

2、医院等级评审等。为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患， 迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对 2018年上半年 病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施：上半年病历检查情况：归档病案 4555份，检查病案数4555份，检查率100% 其中甲级病案4472份，占总数的98.18%,乙级病案83份，占1.82%,丙级病案0 份。具体如下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级心病科76174597.90%162.10%0糖尿病科71069698.03%141.97%0骨伤1科37737499.20%30.80%0骨伤2科36636198.63%

3、51.37%0肛肠科64462997.67%152.33%0皮肤科23623499.15%20.85%0妇科34834599.14%30.86%0外科13212997.73%32.27%0儿科132132100.00%00.00%0针灸康复71369497.34%192.66%0急诊住院科11811597.46%32.54%0感染性疾病科1414100.00%00.00%0男科44100.00%00.00%0合计4555447298.18%831.82%02018年上半年各科室终末病秦质量占比100.00S99.5如力晞98.00h9700h96.50闻级申乙级專丙繼2018年上半年病案书写质

4、峯各级占比亠皿片甲级率乙纽率丙圾根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病 案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。一、 存在的主要病历缺陷情况：（一）全院普遍存在问题：1. 病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。2. 病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用 其中一项以上者应填是，否则填否。芪丹消渴胶囊；消炎止带合剂； 消肿止痛洗剂；滴阴炎熏洗剂；止痒洗剂；霉阴净洗剂。3. 病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚 姻、现住址、联系人等。4. 会诊记录中会诊日期漏写。5.

5、医师与护士相同内容书写不一致。如：入院时间、过敏药物、入院查生命体 征、输血开始和结束时间等不一致。6住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮 食等。（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。7. 病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大 量文字中筛选。如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查 房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述 及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的 风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药 患者要提出用

6、药指征及可能出现的副作用等。8. 住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结 果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不 符或漏写，给上级医师质控带来隐患。9. 科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。要求：1. 病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致 。2. 会诊记录要求：普通会诊需科内发出申请单后 24小时之内完成，急会诊在10 分钟之内到达现场。会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。3. 科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体 要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱

7、，按规定及时正确记 录、分析。4. 医师与护士书写的相同病历内容须一致。入院记录中入院时间 =体温单中入 院时间；入院时体格检查中生命体征 =体温单中相对应生命体征；病程记录输血开始和结束时间=护理输血记录单中输血开始和结束时间。5. 科室内查心电图，医师必须在心电图单中分析并签名。（二）各科室存在问题：1.病案首页缺陷情况分析。病案首页不规范填写汇总表科室存在问题针 康 科糖尿病科心病科妇 科外 科儿 科肛 肠 科皮 肤 科骨 伤科骨 伤科急诊科感 染 科合 计国籍错漏0000000000000患者工作单位邮编未填111081025102331065患者工作单位电话填写 不规范0203001

8、0310010患者工作单位及地址填 写不规范413351449905425291651398身份证号漏填0000000000000过敏药物错漏1131001110009入院病情漏填1022000000016出院病房未填0000000000000患者联系电话未填0000000000000门诊诊断未填0000000000000确诊日期未填0000000000000出院病情错漏01005020020010损伤中毒外部因素错漏0000000000000血型错漏0001000012004危重错漏1100100110005抢救信息错漏0000010002003离院方式错填4261202220222063总

9、计59507062199670315848825732018年上半年病案首贞填写缺陷同比坏比分析201S年上兰年 201 了年上半年 201 了年下半年备注：2018年病案首页检查力度加大，所有信息空项均进行统计，并且部分信息与 科室季度报表、病案进行比较，如“抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“危重” 填写错漏，为本年度检查新增内容；同时，6月起增加对填写信息合理性进行筛选,如“工作单位及地址”，如果“职业：无”或明显为家庭地址的，也为错误填写； 病案首页手术及操作为空但有手术治疗费用等。上表因与上年度对比，仅做参考。病案首页存在问题分析评价：2018年上半年病案首页填写问题较去年略有好转，

10、 但很多错误仍重复出现。从导 出数据及病历质控看出，出现频次高且的问题如下：（1）病案首页门诊诊断编码空项，原因为门诊填写不规范，入院后没有及时修正。（2）国籍未填，经病案室质控人员到相关科室了解后，原因为医师检查病案首页 是鼠标操作不当导致，建议检查首页时鼠标点击空白处后再行相关操作。（3）相同客观资料不同医师填写或医生与护士填写相矛盾，科室内未做好规范及 沟通；如“抢救及抢救成功次数”“抗菌药物使用情况” “是否危重”等项目填写， 应逐一核对统一，确保病案首页的上传准确性，为分值付费工作打好基础。目前“离 院方式”不规范填写明显减少。要求：（1）认真核对医疗信息，对照住院证、选择医生申请单

11、、入院记录、身份证复 印件等内容，做到前后一致。邮政编码要与相应地址一致。（2）现住址应填写患者当前居住地址，因其为医院统计工作中重要参考依据， 请各科室认真填写。（3）门诊中西医诊断无编码的要重新从字典库中查找录入。（4）实施临床路径与病历内容一致，病案首页此项 1,需在“首次病程”“长 期医嘱”和病历中找到相关内容及资料。（5）“离院方式”填写根据实际情况，要与出院前一天病程保持一致。（6）病案首页确定诊断时间应与入院记录中确定诊断时间一致。（7）自下月起，凡属于手术操作项目的治疗，均在病案首页中录入。2.病案书写缺陷分析:科室缺各级 医师签 名缺各种 病历内 容顺序 错乱填写 错误漏填

12、漏报病历书 写内容 错漏诊断 有误化验单 粘贴不 规范合计针灸康复科723146159157糖尿病科65116052136心病科 163115260144妇科6404560126外科2108365126儿科200101004肛肠科840112114141皮肤科11070100019骨一科0015271 0 16骨二科0108432018急诊科200204008感染科000001001合计50216912475236296病案甘写缺陷分析00緒閉駅30霜。1化希甲會有咲 抽各种谕历内容 漏填漏报缺备级医师箜名 精历苗芍内容器丽 壇写W误对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主

13、要原因如下：（1）对病历的重要性缺乏认识。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还 缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为 法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查 结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结 果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评 价，使辅助检查没有发挥应有的作用；（2）责任心需要加强。个别医务人员责任心不够强，询问病史不够详细，或遗 漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。（3）知识面不广和经验不足。知识面过于专科化，

14、对判断本系统以外的疾病的 症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。（4）病历书写人缺乏基础训练。病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由 于匚种原因，缺乏基础训练，对病历书写规范内容未完全掌握，加之临床工作 经验不足和工作量较.，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书 写质量。（5）个别科室二级质控未完全发挥质控职能。在病历形成的环节质量控制中未 做到层层把关。三、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1）、西医诊断依据缺症状描述，或描述过于简单，仅复述主诉， 无具有鉴别意义的阴性或阳性症状。2）、入院前三天上级医师查房症状、体征完全复制粘贴首次病程，除主任、主

15、治查房有具体格式及要求外，普通病程如果没有明 显变化应简要描述症状、体征。3）、主诉书写不规范，无标点符号。4）、缺对诊断有重要诊断依据的辅助检查单，如果为外院检查单，至少留其复印件。5）、病案首页信息内容与病历或护理记录不符，本月病案首页存在问题有所改善，可以看出 科主任及各级医师对上月反馈的问题有所重视，下半年继续严格进行质控，进一步 提高病案书写质量。四、总体分析评价2018年上半年病历质量问题明显改进， 每月问题反馈得到了科室重视。 病案室二 级质控率100%三级质控抽查病历近 500份，从随机抽取的病历看，病历甲级率 达到98.18%，较去年同期略有下降。病案首页书写较过去虽有提升，

16、但仍有逻辑错 误出现。主要原因是2018年病案质控工作逐步趋于规范化，目前仍在探索学习阶段， 严格病案室三级质控是今年的重点。下半年重点为：病案首页、首次病程、入院记 录，同时加强知情同意书的质量检查，对平时出现问题较多和电话通知完善但在规 定时间内没有积极改正的情况，上报病案管理委员会，按相关规定处罚，并通报全 院。2018年上半年目标完成情况：总体目标严格执行“住院病历质量控评价标准”，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，严格控制29种单项否决的出现。分项目标（一）病历书写的时限性（二）病历书写的完整性（三）法律法规规定的要求病历书

17、写的时限性及完整性均符合病历书写规范，各项知情同意书患者及医师签字及时。存在问题：个别科室非执业医师书写各种记录后上级医师未签字，存在安全隐患，下半年将重点检查。五、改进措施1. 对照病案检查缺陷，进一步完善病历，使病历质量达到甲级标准，保证归档 病案无丙级，最大限度减少乙级病历。本月起病案室对必须完善的病案通知到个人， 病历出现的问题，各科室均已及时完善。2. 继续加强科内运行病历检查，主要检查病历书写及时性和知情同意书签字情 况，并根据科室分组抽查病历书写情况，发现问题与医生及时沟通，监督改正并记 录，认真听取医师建议，优化质控方法，提高书写质量。3. 下半年将对病历客观资料书写情况进行检

18、查，主要为病案首页与病历中相同 项目、医师与护士填写的相同内容及各科室知情同意书填写及要求是否一致等。各 级医师各负其责，层层把关，提高病历书写质量。4. 上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并 修改后方可签名，才能提高病历质量。5. 认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。6. 对轮转到病案室的住培医师加强培训，按照：“病案质控操作步骤”试行， 指导其书写“二级质控登记本”，并定期检查登记、反馈情况，对检查出的问题督 促科室按时整改。7. 病历质量较好、出现错误较少、认错态度较好、整改错误积极的医师，上报 质控办后，可根据实际

19、情况适当减免处罚。但对上月出现问题，下月仍出现相同或 相似问题的医师，按相关规定加重处罚。8. 定期对病案室人员进行培训，组织学习科室相关制度，下科室检查、学习， 认真听取科室意见，按相关规定合理采纳、整改，更好的为临床服务。9. 加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护 意识，加强医患沟通严格按照处方管理办法的要求 ，认真书写医疗文书。内容要 真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。 项目填写齐全。药品要用通用名，不允许超过 5种药物，而且要注意配伍禁忌等认 真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。三、1月份督导的科室资料改

20、进情况1、2018年科室工作计划：部分科室仍未能真正重视计划的书写， 表现为：内容未能体现相关指标如何完成、科室设备药品是否需要更换 添新、具体如何申请实施等具体内容； 个别科室在督导后未作任何更改； 甚至有的科室2017年计划与2018年计划完全雷同。2、2018年科室培训计划：科室目前仍继续按照 2017年的原则只 做本专业的培训，涉及到的三基、规章制度等内容较少。前期已将院级、 科级培训目录在办公 OA发布，院级培训质控办将与科教科协作做好相 关工作，科室要在培训后做好传达及再学习并做好笔记，科室无需对院 级培训的内容做资料汇总，医疗质量考核组将在以后的工作中将对前期 培训的内容以提问等

21、方式作出考核。科级培训主要为三基、临床医技专 业技术，此内容科室必须按照计划逐步落实，并做好资料汇总。3、科室指标统计：医疗质量考核组自整理出科室相关质量指标并 做考核后，大部分科室能每月统计，出现的重点问题为科室对自身的目 标值未能重视。4、科室质量与安全管理小组：科室质量与安全管理小组及下设的 各专业小组是科室进行活动的基础，部分科室在成员构成上较为随意， 在此再次重申人员安排要合理、要体现科室内部的医护合作。以上内容为各科室工作的基础及核心环节，相关人员尤其是科主任 要以身作则，搭建好科室架构、合理安排科室计划、认真审视科室质量目标、逐月保质保量完成科室工作现在，我院已到三甲复审的关键时

22、段，医疗质量考核组在做好常规 工作的同时，将重点督导核心条款的内容，并于每月检查前予以公示。 望各科室按照先前计划逐月落实。一、引起纠纷的多见原因1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时 到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不 在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说; 对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延 误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等 。2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。 特别是一些危重

23、患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属 解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷3、医患认识上差异主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同 时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的, 其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医 务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。4、不认真执行规章制度表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查 对制度等十三种核心制度。三级查房出于形式、抢收病人以及违反麻醉 工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗 中各项规章制度的结果5、医

24、德医风差表现为服务态度生冷以及索要“红包”等现象。一旦治疗效果没有 达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。二. 我院存在问题：1、十三种核心制度落实不到位医院每周四及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很好 地落实各项规章制度。比如心病科的检查中发现危重患者比较多，而没 有很好的执行危重病人讨论制度；门急诊的极个别医生没有很好地执行 会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走；外科极个别医生违反病历 管理制度，未经医务科同意私自将住院病历部分内容让病人复印。2、服务及工作态度问题在例行检查中发现外一科个别住院患者对主管医生服务态度不满 意，耳鼻喉科个别值班医生工作态度不端正，部分辅助科室

25、出报告的时 间长等导致患者投诉问题3、医疗文书书写不规范医疗文书是举证倒置的主要证据。在检查中发现没有严格按照湖 北省病历书写规范和处方管理办法的要求认真完成病历和书写处 方。下面进行点评：病历方面：抽查六月份出院的40份病历，未发现不合格的。但共性 的问题是：字迹潦草、医生签名难以辨认、术语欠准确以及病程记录中 对病情变化的分析判断不够等等处方情况：不能很好地按照处方管理办法的要求认真书写处方。 主要表现为缺少诊断、科别、涂改、没有签名及时间等等三. 整改措施1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患， 医院重申逐级负责制。科主任和临床质控员切实抓好医疗质量，一级对 一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查 房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以