外科围手术期静脉血栓预防

1、外科手术病人静脉血栓事件（VTE）预防VTE与外科手术 VTE是住院病人中常见而可预防的死亡原因。 美国每年VTE相关死亡15万20万，其中1/3发生于外科手术后 报道ICU 56例PE，住院死亡率14%。所有死亡者均为近期术后，75%卧床。 外科手术病人VTE预防 预防方法 风险评估 VTE风险评估 Rogers Score Caprini Score 出血风险评估 依据VTE和出血风险选择VTE预防方法外科预防血栓方法的安全性和有效性 机械 弹力袜 elastic stockings (ES), 间歇性空气动力挤压装置 Intermittent pneumatic compression

2、(IPC) devices, 下腔静脉滤器 inferior vena cava (IVC) filters, 静脉加压超声成像 Venous compression ultras onography (VCU ) 药物 普通肝素 (LDUH), 低分子肝素 (LMWH), 磺达肝葵钠 fondaparinux, 阿司匹林 aspirin弹力袜 医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减。 根据病变部位选择弹力袜的长度： 中统袜（膝下 长统袜（及大腿） 连裤袜（及腰部）弹力袜 弹力袜分为以下几级压力 一级低压预防保健型（1520mmHg）：适用于静脉曲张、血栓高发人群的保

3、健预防； 一级中压初期治疗型（2030mmHg）：适用于静脉曲张初期患者； 二级高压中度治疗型（3040mmHg）：适用于下肢已经有明显的静脉曲张并伴有腿部不适感的患者，静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者； 三级高压重度治疗型（4050mmHg）：适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿、整形抽脂术后恢复期等患者。间歇性空气动力挤压装置 (IPC devices )下腔静脉滤器(IVC) filters外科预防血栓方法的安全性和有效性 ES vs 不预防 8个较早的小样本外科病人的研究结果汇总：ES 可使DVT (包括远端和无症状DVT)风

4、险降低65%。 另一项荟萃分析：降低所有DVT风险同上；但对近端DVT和PE的作用不确定；长筒ES皮肤并发症增加4倍 (5.1% vs 1.3%)。 长筒ES vs 短筒ES：降低近端DVT风险31%，绝对数降低2.5个百分点；皮肤并发症3.9%。外科预防血栓方法的安全性和有效性 IPC vs 不预防 7个包含多种外科手术病人研究的荟萃分析： IPC 降低 DVT (包括无症状和远端DVT)风险60%； 降低近端DVT风险50%； 但对PE的作用不定。外科预防血栓方法的安全性和有效性低剂量普通肝素 vs 不预防 对69个RCT荟萃分析发现预防性LDUH ： 降低全因死亡18%； 降低致命性PE

5、47%； 降低非致命性PE41%； 增加非致命性大出血57%。外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 vs 不预防 8个普外科研究的荟萃分析发现LMWH: 降低临床PE和VTE至70%； 可能降低全因死亡风险； 大出血或伤口出血风险增加1倍。 近期对包括胃肠、妇产科、泌尿外科和胸外科手术研究的荟萃分析结果与上相似。外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 vs 低剂量普通肝素 51个RCTs（包含48000普外或腹部外科病人）荟萃分析 LMWH VTE风险下降30%（严格双盲对照研究未见明显差异） LMWH vs LDUH对临床PE、全因死亡、大出血、伤口血肿无明显差异。外科预防血栓方法

6、的安全性和有效性 Extended- vs Limited-Duration LMWH VTE高风险至少持续术后12周 英国报道外科术后712周，VTE风险仍为未手术者的1050倍。 另一项研究：术后发生VTE时间平均为65天。外科预防血栓方法的安全性和有效性 Extended- vs Limited-Duration LMWH 3个汇总分析： 长程LMWH降低DVT风险至少50%； 其中2个发现近端DVT风险降低75%； 其他指标（包括出血和死亡）无差异。 近年一项多中心、随机双盲、对照研究比较术后1周和4周LMWH作用 抗凝4周复合终点风险下降24%； 近端DVT风险下降88%； 症状性、

7、非致命性VTE及大出血无差异外科预防血栓方法的安全性和有效性 Fondaparinux vs LMWH 腹部手术研究Fondaparinux 降低DVT风险25%； 致命性PE和非致命症状性VTE无差异； 可能增加出血但致命性出血和因出血二次手术风险无差异。 髋、膝关节置换、盆腔骨折手术Fondaparinux 不降低VTE风险； 大出血增加。外科预防血栓方法的安全性和有效性 Aspirin (160 mg) vs 无预防 对于大多数外科病人，阿司匹林不应作为药物预防VTE的方法。 AT9推荐小剂量阿司匹林只是作为LDUH和LMWH有禁忌的患者。外科预防血栓方法的安全性和有效性 IVC 滤器

8、vs No IVC 滤器 短期：IVC滤器可降低PE风险 长期：并发症常见，获益不明确 可回收滤器可降低长期并发症，但长回收失败。外科预防血栓方法的安全性和有效性 IVC 滤器 vs No IVC 滤器 明确的、症状性、近端DVT病人植入IVE滤器vs无滤器，高质量RCT研究，结果： 植入滤器12天，PE风险降低78%； 2年结果：DVT风险增加87%，不能确定对PE的益处； 8年结果：PE绝对数下降9%，但DVT绝对数增加10%。 回顾性分析结果： 死亡或严重致残风险植入组是未植入组的2.5倍。外科手术病人VTE预防 预防方法 风险评估 VTE风险评估 Rogers Score Caprin

9、i Score 出血风险评估 依据VTE和出血风险选择VTE预防方法VTE风险分层 Rogers Score Caprini ScoreVTE风险分层风险分层普外、腹部普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术盆腔、减肥、血管、整形和重建手术VTE风险分层风险分层普外、腹部普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术盆腔、减肥、血管、整形和重建手术 其他外科手术人群的风险分类 很低危 大多数门诊或当天出院的手术 低危 非恶性疾病的脊柱手术 中度危险 妇产科非癌症手术、心脏手术、大多数胸科手术、恶性疾病的脊柱手术 高危 减肥手术、妇产科癌症手术、肺切除手术、开颅、脑外伤、脊髓损伤、其他大创伤手

10、术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Rogers score 术型 Respiratory and hernic 9分 胸腹动脉瘤、栓子/血栓切除术、静脉重建、血管内膜修复 7分 动脉瘤、口腔、腭、胃、肠 4分 皮肤 3分 疝 2分手术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Rogers score 美国麻醉协会生理状态分类 3、4或5 2分 2 1分 女性 1分 Work RVU (relative value unit) 17 3分 10-17 2分手术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Rogers score 每项2分情况 癌症扩散 恶性肿瘤术后30天内化疗 围手术期血清钠1

11、45 mmol/L 术前72h输红细胞4单位 通气依赖手术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Rogers score 每项1分情况 伤口等级 (清洁/感染) 围手术期红细胞比容水平 38% 围手术期胆红素水平 1.0 mg/dL 呼吸困难 白蛋白水平 3.5 mg/dL 急诊手术病人风险评估模式：手术病人风险评估模式：Caprini 积分积分Caprini 积分积分=1 41-60岁 小手术 BMI . 25 kg/m 2 下肢浮肿 静脉曲张 妊娠或产褥期 无法解释或反复自发流产 口服避孕药或激素替代治疗 毒血症 (1 mo) 严重的肺部疾病包括肺炎 (1 mo) 肺功能异常 急性心肌梗

12、死 充血性心衰 (45 min) 腹腔镜手术( 45 min) 恶性疾病 限制卧床 (72 h) 石膏固定 中心静脉置管Caprini 积分积分=3 75岁 VTE病史 VTE家族史 因子 V Leiden 凝血酶原 20210A 红斑狼疮抗凝剂 抗心脂质抗体 血清同型半胱氨酸升高 肝素诱导的血小板减少性紫癜 其他先天性或获得性血栓形成倾向Caprini 积分积分=5 中风(1 mo) 择期关节成形术 股、盆腔、或腿骨折 急性脊髓损伤(1 mo)大出血危险因素大出血危险因素 一般风险 活动性出血 原有大出血 已知未控制的出血疾病 严重的肝肾功能衰竭 血小板减少性紫癜 急性中风 未控制的高血压

13、4-12小时内腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉 合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物大出血危险因素大出血危险因素 手术过程特殊风险 腹部手术 男性、围手术期血红蛋白13 g/dL、恶性肿瘤和复杂手术（2次或多次手术、分离困难 、联合手术） 胰十二指肠切除术 感染、胰漏 肝切除 肝段数、合并肝外器官切除、原发性肝癌、术前低血红蛋白和血小板计数 心脏手术 服用阿司匹林 术前3天服用氯吡格雷 BMI 25 kg/m 2、非择期手术 老年、肾功能不全、非冠脉搭桥、体外循环时间长 胸外手术 大范围肺切除外科手术病人VTE预防 预防方法 风险评估 VTE风险评估 Rogers Score Caprini Score

14、出血风险评估 依据VTE和出血风险选择VTE预防方法针对不同风险分层人群预防血栓的建议针对不同风险分层人群预防血栓的建议腹部盆腔手术 VTE风险很低风险很低 (0.5%;Rogers score 10; Caprini score, 3-4) 、无出血高度风险： LMWH (Grade 2B ), LDUH (Grade 2B) , 或机械预防、最好IPC (Grade 2C) 优于不预防 VTE中度风险 (3.0%;Rogers score,10; Caprini score, 3-4) 、有出血高度风险： 机械预防、最好IPC 优于不预防 (Grade 2C) 腹部盆腔手术 VTE高度风险

15、 ( 6.0%;Caprini score, 5)、无大出血高度风险： LMWH (Grade 1B)或 LDUH (Grade 1B) 加用机械预防，ES或IPC (Grade 2C) VTE高度风险、无大出血高度风险、癌症患者： 长程LMWH预防 (4 weeks)(Grade 1B)腹部盆腔手术 VTE高危、大出血高危：高危、大出血高危： 机械预防、最好是机械预防、最好是IPC，直到出血风险消失后开始药物，直到出血风险消失后开始药物预防预防 (Grade 2C) VTE高危高危 (6%; Caprini score, 5)、 LMWH和和LDUH禁忌、非出血高危：禁忌、非出血高危： 低剂

16、量阿司匹林低剂量阿司匹林 (Grade 2C) , 磺达肝葵钠磺达肝葵钠 (Grade 2C) , 或机械预防、最好或机械预防、最好IPC(Grade 2C)腹部盆腔手术 不建议使用下腔静脉滤器作为原发性不建议使用下腔静脉滤器作为原发性VTE预防预防 (Grade 2C) 不建议定期检查不建议定期检查VCU (Grade 2C) 胸外科手术 VTE中度风险、非围手术期出血高度风险： LDUH (Grade 2B)；LMWH (Grade 2B) 或机械预防、最好用IPC (Grade 2C) VTE高度风险、非围手术期出血高度风险： LDUH (Grade 1B) 或LMWH (Grade 1

17、B) 再联用机械预防、最好用 IPC(Grade 2C) 大出血高度风险：大出血高度风险： 机械预防、最好用机械预防、最好用IPC, 直到出血风险消失，开始药物预防直到出血风险消失，开始药物预防 (Grade 2C) 开颅手术 机械预防、最好用机械预防、最好用IPC优于不预防优于不预防 (Grade 2C)或药物预防 (Grade 2C) . VTE很高危（即恶性疾病开颅手术）：很高危（即恶性疾病开颅手术）： 如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上药物预防再加上药物预防 (Grade 2C)脊柱手术 建议机械预防、最好用建议机械预防、最好用IPC

18、，优于不预防，优于不预防 (Grade 2C) 、LDUF(Grade 2C)、或LMWH(Grade 2C). VTE很高危很高危 (包括恶性疾病或联合前包括恶性疾病或联合前-后径路手术后径路手术)： 如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上药物预防药物预防 (Grade 2C)严重外伤 建议运用建议运用LDUH (Grade 2C)；LMWH (Grade 2C)或机械预防、最好用IPC (Grade 2C) VTE高危高危 (包括急性脊髓损伤、脑外伤和脊包括急性脊髓损伤、脑外伤和脊柱外伤手术柱外伤手术)： 建议联用机械预防和药物预防建议

19、联用机械预防和药物预防(Grade 2C) （如无下肢创伤）严重外伤 如如LMWH和和LDUH禁忌：禁忌： 无下肢创伤：建议机械预防、最好用无下肢创伤：建议机械预防、最好用IPC (Grade 2C) 出血风险消失或禁忌症消失：建议加用药物预防出血风险消失或禁忌症消失：建议加用药物预防 (Grade 2C) 不建议用下腔静脉滤器作为不建议用下腔静脉滤器作为VTE一级预防一级预防 (Grade 2C) . 不建议定期检查不建议定期检查VCU (Grade 2C)非手术病人静脉血栓预防包括人群 (1)急诊内科住院病人 (2) 危重病人 (3)门诊接受癌症治疗的癌症病人 (4) 留置中心静脉导管的癌

20、症病人 (5) 慢性卧床病人 (6) 远途旅行者 (7) 有血栓形成倾向的无症状人群不包括 外伤病人 脊髓损伤 出血性和缺血性中风内科住院病人内科住院病人VTE危险因素危险因素Padua Prediction Score危险因素分值活动性癌症（转移和/或6月内化疗、放疗）3 VTE既往史 (不包括浅表静脉血栓)3卧床3天以上3已知血栓倾向基因疾病31月内外伤和/或手术275岁1心和/呼吸衰竭1急性心梗或缺血性中风1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖 (BMI 30)1正在激素治疗1内科住院病人内科住院病人VTE危险因素危险因素Padua Prediction Score VTE低风险： 4 分（占

21、病人总数60.3%） VTE发生率：0.3% VTE高风险： 4 分（占病人总数39.7%） VTE发生率：11.0% DVT：6.7%,非致命性PE：3.9%,致命性PE：0.4%.内科住院病人出血危险因素内科住院病人出血危险因素急诊内科住院病人 血栓风险增高者：血栓风险增高者： 推荐推荐LMWH、LDUH bid；LDUH tid；或磺达；或磺达肝葵钠肝葵钠 (Grade 1B) 血栓低风险者：血栓低风险者： 推荐不用药物或机械预防推荐不用药物或机械预防 (Grade 1B) 出血或出血高危者：出血或出血高危者： 推荐不用抗凝剂预防血栓推荐不用抗凝剂预防血栓 (Grade 1B).急诊内科住院病人 血栓风险增高伴出血或出血高危：血栓风险增高伴出血或出血高危： 建议用建议用GCS或或IPC机械血栓预防方法机械血栓预防方法 (Grade 2C) 出血风险降低后，如VTE风险持续存在，建议改用药物血栓预防方法(Grade 2B) 开始血栓预防治疗后的时程：开始血栓预防治疗后的时程： 建议不超过病人卧床期或急性期建议不超过病人卧床期或急性期(Grade 2B) 危重病人 不建议常规超声检查不建议常规超声检查 (Grade 2C) 建议用建议用LMWH或或 LDUH预防血栓优于不预防预防血栓优于不预防 (Grade 2C) 出血或大出血高危者：出血或大出血高