肩袖损伤康复

1、2021/3/101肩肩 袖袖 损损 伤伤 康康 复复 2021/3/102概述v肩关节疼痛、功能障碍常见原因v人口老龄化v老年人积极参加体育运动v没有运动基础的中青年运动量的把握不好v占肩部病变的60%v60岁以下，全层断裂6%v60岁以上，全层断裂20-30%v70岁以上，全层断裂50% （文献报道）2021/3/103v肩袖是覆盖于肩关肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之冈节前、上、后方之冈上肌、冈下肌、小圆上肌、冈下肌、小圆肌肌、肩胛下肌、肩胛下肌等肌腱等肌腱组织的总称。组织的总称。解剖解剖2021/3/104Dugas的尸体研究显示：v冈山、冈下、小圆肌在肱骨大结节止点的面积分别是1.5

2、5cm2、1.76cm2、和2.22cm2v肩胛下肌在肱骨小结节止点面积是2.41cm22021/3/105v将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。v冈下肌、小圆肌-外旋，抑制肱骨头上移、后移v肩胛下肌-内旋，保护肩关节前方稳定v冈上肌压抑、稳定肱骨头，协助三角肌外展 肩袖功能肩袖功能2021/3/106功能v肩关节外展力量：肩袖占1/3-1/2v外旋：80%2021/3/107肩袖损伤的原因肩袖损伤的原因v肩峰下撞击学说v内撞击学说v退变学说v创伤学说2021/3/108肩峰下撞击学说vNeer认为：肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与肩峰前1/3和喙肩韧带发

3、生撞击。v他认为：95%的肩袖撕裂（不是损伤）是因为肩峰下撞击造成的。v核心原因是随着年龄增大，与三角肌相比，肩袖肌力下降更为明显，肩关节的稳定性下降2021/3/109内撞击学说v肩关节外展90度并极度外旋时，肩袖关节侧近止点部与后上盂唇发生撞击2021/3/1010退变学说v肩袖撕裂最常发生在距肱骨止点1cm区域v位于肩胛上下动脉分支、旋肱前动脉分支交界处，缺乏血供v肌腱损伤后难以自行修复，进而断裂2021/3/1011创伤学说v运动、职业v过度使用肩关节v重复肩上水平动作2021/3/1012损伤分类vNeer分类：vI度：肩袖组织出血、水肿vII度：肩袖组织纤维化vIII度：肩袖撕裂（

4、部分、全层）2021/3/1013症状症状v肩部疼痛、力量下降、活动受限v部分会出现弹响、交锁、僵硬v最容易痛的地方是肩峰下或前外侧，原因是因为冈上肌是肩部四周力量集中的交叉点。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤。2021/3/1014 临床诊断临床诊断v临床表现v体格检查v实验室检查v鉴别诊断2021/3/1015临床表现临床表现(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积 性损伤史。 (2)疼痛与压痛：急性期疼痛剧烈，呈持续性； 慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增 加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使 疼痛加重。夜间症状

5、加重是常见的临床表 现之一。 2021/3/1016(3)功能障碍：肩袖断裂者，主动肩上举及外 展功能均受限。但被动活动范围无明显受限。 (4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉 有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈 下肌较常见。 (5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关 节活动范围有程度不同的受限，以外展、外 旋及上举受限较明显。2021/3/10171.压痛：大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛 部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。2.弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其 完全破裂者更为明显。 3.疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60 120范围内出现疼痛。 体格检查体格检查202

6、1/3/10184.裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显， 日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩。 6.关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展， 而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的 收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸 壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时 抗阻力外展力量减弱。 2021/3/1019特殊查体特殊查体v冈上肌：冈上肌试验（Jobes test）和降臂试验v冈下肌和小圆肌：外展90或中立位外旋抗阻v肩胛下肌：Lift-off testv撞击试验：Hawkins impingement test2021/3/1020冈上肌试验

7、（冈上肌试验（Jobes testJobes test）v方法：病人坐位，肩外展90度，检查者施力令病人在此姿势下，做外展的等长收缩动作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩内旋使拇指向下，此时上肢与肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等长收缩）。再令病人肩外展45度，其他同上，再测一次，排除因为夹挤现象而导致的疼痛v结果：抗阻出现疼痛或无力为阳性，表示冈上肌受伤。若在45度外展姿势下，其疼痛程度减轻或消失，要怀疑三角肌滑囊是否被夹挤2021/3/1021JobeJobe test（冈上肌试验）（冈上肌试验）2021/3/1022Drop Arm TestDrop Arm Test（降臂试验

8、（降臂试验) )v此试验为评价冈上肌损伤附属评价试验技术。v方法：病人坐或站立位，将肩外展到底，然后要求病人慢慢将手放下。v结果： 1）若能慢慢放下到身旁，表示冈上肌没问题。 2）若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位阳性，表示冈上肌受损。2021/3/1023Lift-off testLift-off test（肩胛下肌）（肩胛下肌）方法：手背（手掌向后）至腰背部，用力后推。结果：无力或疼痛为肩胛下肌损伤。2021/3/1024Hawkins Hawkins impingement testimpingement test（撞击试验）（撞击试验） Hawkins撞击试验：此试验主要是评价

9、冈上肌是否受挤压。方法：病人坐位屈肩屈肘90度。检查者用力内旋肩关节，使冈上肌撞击喙突肩峰韧带的前缘。结果：若有疼痛，表明冈上肌受挤压。2021/3/1025实验室检查实验室检查vX光：无特异性v关节造影 ：盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十分可靠的诊断方法，但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断。vCT检查：单独使用CT检查对肩袖病变的诊断意义不大v磁共振成像：高的敏感性导致较高的假阳性率v超声诊断方法：超声诊断是筛检肩袖疾病的一个好方法。v关节镜诊断2021/3/1026鉴别诊断鉴别诊断v颈椎病v肩周炎v胸廓出口综合症.2021/3/1027临床治疗临床治疗v治疗方法的选择取决于肩袖损

10、伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。2021/3/1028（1 1）肩袖挫伤的治疗）肩袖挫伤的治疗 v 包括休息、三角巾悬吊、制动23周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。 2021/3/1029（2 2）肩袖断裂急性期）肩袖断裂急性期v仰卧位，上肢零位(zero position)牵引，即在上肢处于外展及前上举各155位做皮肤牵引，持续时间3周。牵引的同时做床边物理治疗，2周后，每天间断解除牵引23次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵

11、硬。也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。 2021/3/1030手术治疗手术治疗v适应证： v患者症状明显，影响日常生活或运动，经正规保守治疗3-6月效果不佳v肩袖撕裂2021/3/1031术后康复治疗计划术后康复治疗计划 重点练习三组肌肉： 压迫肱骨头的肌肉肩胛下肌，冈下肌和小圆肌 稳定肩胛骨的肌肉斜方肌，前锯肌和菱形肌 维持肱骨位置的主要肌肉三角肌，胸大肌和背阔肌2021/3/1032第一周第一周 v住院（大约术后1 2天） 第1天 1、 开始肘腕关节

12、和手的主动活动度训练 2、 冰敷以减轻肿胀和炎症 3、 观察手的肿胀情况 4、 指导病人正确使用支具、外展架等v家庭2021/3/1033v指导病人在家中锻炼指导病人在家中锻炼 1、 肘腕关节和手的主动活动度训练 2、 安排定期门诊复诊 3、 手臂钟摆运动 4、 肩关节外展被动活动度训练（小于90度） 5、 肩关节前屈被动活动度训练（小于90度），术后3 5天可淋浴2021/3/103413周（周（821天）天） 目标：术后24周被动活动度达到130度（术后34周内不要主动活动度训练） 1、 外展被动活动度训练至肩关节平面 2、 继续钟摆运动 3、 冰敷每次1520分钟，一天12次 4、 避免

13、手臂内收至对侧，避免肩后伸2021/3/10354 46 6周周 目标：主动被动活动度进一步增大，开始力量训练 1、 继续被动活动度训练 2、 开始主动活动度训练，包括在肩关节平面以下前屈、 外展，不负重内外旋，开始手臂过顶锻炼（有些病人 主动活动度训练推迟至术后6周），以上训练最好在 镜子前进行 3、 不要上举重物2021/3/10366 68 8周周 1、继续主动活动度训练 2、允许病人使用手臂进行日常活动，手臂在 身体前面、肩关节平面以下2021/3/10378 81010周周 1、继续活动度训练 2、避免撞击2021/3/103810101212周周 目标：12周恢复完全活动度 1、90%活动度 2、继续力量训练，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌 3、可以开始打高尔夫等运动（运动员可以恢复低强度训练）2021/3/10395