肺结核诊治及归口管理

1、肺结核诊治及归口管理肺结核诊治及归口管理结核病概述结核病概述1.1.结核病的病因明确结核病的病因明确 结核分枝杆菌感染所致结核分枝杆菌感染所致; ;2.2.结核病是全身各系统结核病是全身各系统/ /器官均可受累的一种疾病；器官均可受累的一种疾病；3.3.除毛发、牙齿和指甲外，其他组织和器官均可出现除毛发、牙齿和指甲外，其他组织和器官均可出现结核病；结核病；4.85%4.85%的患者是通过呼吸道传播所致的肺结核；的患者是通过呼吸道传播所致的肺结核；5.5.结核分枝杆菌与宿主相互作用，最后以宿主的相结核分枝杆菌与宿主相互作用，最后以宿主的相应器官及应器官及/ /或组织的渗出、增殖和变质为表现形式；

2、或组织的渗出、增殖和变质为表现形式； 6.6.绝大多数患者表现出相对特异的一些临床症状绝大多数患者表现出相对特异的一些临床症状和体征；和体征；7.7.约约20%20%的肺结核患者无任何症状，仅仅在体检的肺结核患者无任何症状，仅仅在体检时发现；时发现；8.8.大部分病例经合理的治疗可以治愈；大部分病例经合理的治疗可以治愈；9.9.无明显的证据表明它是一种遗传病，但有证据无明显的证据表明它是一种遗传病，但有证据提示部分人群易感；提示部分人群易感；10.10.部分病例呈现家族聚集性。部分病例呈现家族聚集性。结核病概述结核病概述l 2000年年流调结果显示,我国全人口的结核感染率为44.5% ,据估算

3、约5.15亿人感染了结核分枝杆菌。终生有5%机会发病l2010年年流调显示，我国是全球22个结核病高负担国家之一，也是世界卫生组织(WHO)认定的27个耐多药结核病高负担国家之一 。 结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染日趋严重。结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染日趋严重。 2014年，估算全球有年，估算全球有960万患结核病，其中万患结核病，其中540万为男万为男性，性，320万为女性，万为女性，100万为儿童。万为儿童。2014年的年的960万新患万新患者中有者中有12%患者为患者为HIV阳性。阳性。2014年，因结核病死亡年，因结核病死亡150万。万。l（其中（其中HIV阴性阴性110万，万，

4、HIV阳性阳性40万）万）l 全部死亡患者中，男性全部死亡患者中，男性89万，女性万，女性48万，儿童万，儿童14万。万。肺结核的传染性肺结核的传染性 痰涂片阳性的肺结核病人是主要的传染源； 每个传染源1年中平均使13名健康人受到感染； 受感染者中5%会发展成为新的传染源； 如果不把这些涂片阳性的肺结核病人及时的发现出来并给予彻底地治疗，就会形成恶性循环。 肺结核的传播途径肺结核的传播途径 1、空气、空气-飞沫传播飞沫传播 排菌病人大声说笑、唱歌、咳嗽、打喷嚏就像是高压喷射器把带有结核菌的微滴核（唾沫飞沫），散播于空气中，其颗粒在4 um以下可直接通过气管、支气管、小支气管吸入肺泡引起感染；

5、或痰吐在地上尘埃飞扬吸入肺内感染（非主要传播方式）。 肺结核的传播机制肺结核的传播机制 2、饮食传播饮食传播 即饮用不洁牛奶； 3、母婴传播、母婴传播 。 4、消化道传播：消化道传播： 饮用未经煮沸或含菌的牛奶、咽下痰液。 二、肺结核的临床表现二、肺结核的临床表现 糖尿病 矽肺 胃大部切除术后 长期接受激素等免疫抑制剂治疗等 HIV感染或艾滋病l 肺结核是一种潜伏性疾病，多数病例起病隐匿。甚至无任何症状而通过查体发现。但因其发病机理、感染途径及宿主免疫变态反应状况不同，而临床表现轻重不一，起病急缓不同。 1. 不自觉隐性发病：不自觉隐性发病：即出现明显即出现明显症状之前已存在不被注意的某些不适

6、如症状之前已存在不被注意的某些不适如乏力、纳差、嗜睡、体重减轻、容易感乏力、纳差、嗜睡、体重减轻、容易感冒、月经失调、烦燥不安、甚至性格改冒、月经失调、烦燥不安、甚至性格改变等。变等。 2.以感冒或流感样症状起病：以感冒或流感样症状起病：往往表现频发“感冒”或“感冒”持续不愈。全身症状严重者可表现流感样症状。因此对反复发作的感冒、或感冒持续2周以上不愈者，应做进一步检查，排除肺结核可能。 3.以慢性呼吸道剌激症状起病：以慢性呼吸道剌激症状起病：是最常见的起病形式，主要表现慢性或阵发性咳嗽，多为干咳或有少量白痰或血染痰，可伴低热。WHO提出慢性咳嗽3周以上无痰者应高度怀疑肺结核的可能。 4.急性

7、起病伴有明显中毒症状：急性起病伴有明显中毒症状：表现高热、寒战、盗汗、气短、衰竭、咳嗽、咳痰等，类似伤寒、败血症或急性非特异性肺部感染。多见于血行播散型肺结核、大叶性干酪性肺炎或HIV/AIDS合并肺结核等。 5.以急性浆膜炎形式起病：以急性浆膜炎形式起病：亦为急性发病，表现高热、盗汗、呼吸困难。先期可伴胸痛，主要见于结核性胸膜炎。 6.以风湿病样表现起病：以风湿病样表现起病：如长期低热， 关节痛，部分患者下肢出现结节样红斑、环形红斑等，多见于中老年女性。l 7.主要表现肺外症状如消化功能紊乱主要表现肺外症状如消化功能紊乱等等，常见为食欲不振、消化不良、体重减轻，往往误诊为胃肠系统疾病。l 8

8、.无任何症状，无任何症状，但表现慢性衰弱，体重下降、精神不振，为不自觉出现，往往病期不清。 有下列表现应考虑肺结核的可能有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做应进一步做痰和胸部痰和胸部X线检查。应注意约有线检查。应注意约有20%活动肺结核活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。患者也可以无症状或仅有轻微症状。易误认为是感易误认为是感冒而被忽略。随着结核病的发展，症状逐渐明显或增多。冒而被忽略。随着结核病的发展，症状逐渐明显或增多。 1.咳嗽、咳痰三周或以上咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。呼吸困难等症状。 2.发热发热(常午后低热常午后低热),可伴盗

9、汗、乏力、食欲可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。降低、体重减轻、月经失调。 3.结核变态反应引起的过敏表现结核变态反应引起的过敏表现:结节性红结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病病)等。等。 4.结核菌素结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验皮肤试验:当呈现当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高发病机率高,可做为临床诊断结核病参考指征。可做为临床诊断结核病参考指征。 5.肺结核时肺部体征常不明显。肺部病变肺结核时肺部体征常不明显。肺部病变广泛时可有相应体征广泛时可有相应体征,明显空洞明显空洞 或并发支气管

10、或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。扩张时可闻及中小水泡音。三、肺结核的诊断技术三、肺结核的诊断技术 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也是十分重要的。但是肺结核的胸部线检查也是十分重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾需注意与其它肺部疾病鉴别。病鉴别。肺结核胸部肺结核胸部X线表现可有如下特点线表现可有如下特点: 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、基多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、基底段；底段； 2.病变可局限也可多肺

11、段侵犯；病变可局限也可多肺段侵犯； 3.X线影像可呈多形态表现线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化；也可伴有钙化； 4.易合并空洞；易合并空洞； 5.可伴有支气管播散灶；可伴有支气管播散灶； 6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连；可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连； 7.呈球形病灶时呈球形病灶时(结核球结核球)直径多在直径多在3cm以内以内,周围可有卫星病灶周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征；内侧端可有引流支气管征； 8.病变吸收慢病变吸收慢(一个月以内变化较小，但是一个月以内变化较小，但是应用氟喹诺酮类药物后渗出性病变

12、吸收较快应用氟喹诺酮类药物后渗出性病变吸收较快)。主要包括主要包括4项技术，即项技术，即涂片染色镜检涂片染色镜检、分枝、分枝杆菌分离培养、分枝杆菌药物敏感性试杆菌分离培养、分枝杆菌药物敏感性试验、分枝杆菌菌种鉴定。验、分枝杆菌菌种鉴定。晨痰涂片阳性率晨痰涂片阳性率比较高比较高,当患者痰少时当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾可采用高渗盐水超声雾化导痰。化导痰。 痰涂片是将痰液涂布在玻片上，直接在显微镜痰涂片是将痰液涂布在玻片上，直接在显微镜下找结核菌。抗酸杆菌下找结核菌。抗酸杆菌3 39 9条条/100/100，为（，为（+ +）；）；1 19 9条条/10/10，为（，为（+）；）；1 19

13、9条条/ /每视野，为每视野，为（+）；）；99条条/ /每视野每视野, ,为（为（+）。）。 临床上所说的菌阳菌阳即痰液中发现结核菌，抗酸染色阳性；涂阳涂阳指痰涂片检查发现结核菌，涂阴涂阴指痰涂片检查未发现结核菌；培阳指痰结核菌培养发现结核菌株。涂阴培阳是指痰涂片检查未发现结核菌，而结核菌培养可见结核分枝杆菌生长。l结核菌素（简称结素）试验结核菌素（简称结素）试验TSTTST中使用的纯中使用的纯蛋白衍生物的某些抗原成分与卡介苗和环境中蛋白衍生物的某些抗原成分与卡介苗和环境中的非结核分枝杆菌的抗原成分相同，易发生交的非结核分枝杆菌的抗原成分相同，易发生交叉反应。使叉反应。使TSTTST出现了较

14、高的假阳性率出现了较高的假阳性率l-干扰素释放试验干扰素释放试验, ,抗原刺激致敏抗原刺激致敏T T细胞细胞分泌干扰素体外实验不受卡介苗及非结分泌干扰素体外实验不受卡介苗及非结核分枝杆菌的影响，特异性高核分枝杆菌的影响，特异性高 5mm-阴性（-），59mm-弱阳性（+），1019mm-中度阳性（+），20mm或有水疱、坏死为强阳性反应（+）。强阳性反应提示有活动性结核病；弱阳性及中度阳性反应仅表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病。 -干扰素释放试验干扰素释放试验是一种以检测外周血分泌-干扰素的T 淋巴细胞数量的T-SPOTTB( 以下简称: T-SPOT) 试验。该方法利用了结核分枝杆菌特异

15、性的抗原A( 6-kDa early secreted antigenic target，ESAT-6) 和抗原B( 10-kDa culture filtrate protein，CFP-10) 作为抗原刺激外周血单个核细胞，若宿主受到结核分枝杆菌感染，则外周血中存在特异性的T 淋巴细胞，体外再次受到抗原刺激后分泌-干扰素，通过计数分泌通过计数分泌-干扰素的干扰素的T 淋巴细胞数量淋巴细胞数量判读结果。 Xpert MTB/RIF技术是采用全自动实时荧光定量PCR原理，集痰标本处理、DNA提取、核酸扩增、Mtb特异核酸检测、利福平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和耐药结核病快速诊断方法

16、。 全过程只需105 min，自动化完成，不易污染，无需生物安全需求。 血沉检查：血沉检查：对诊断肺结核和了解肺结核病情有一定的参考价值。血沉加快可在许多疾病中出现，活动性肺结核病人往往血沉加快，随着病情的改善和稳定多转为正常，但不是所有的肺结核病人血沉都增快。抗结核抗体：抗结核抗体：酶联免疫吸附分析法检测抗结核抗体，阳性率占6070%。 血清学诊断可成为结核病的快速辅血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段助诊断手段,但由于特异性欠强但由于特异性欠强,敏感性较敏感性较低低,尚需进一步研究。尚需进一步研究。 痰涂片阳性肺结核诊断，凡符合下列项目之一者：l 2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性。l1份

17、痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性。同时具备结核病影像学表现者。l1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。l仅分枝杆菌分离培养阳性，符合结核病影像学表现者。l涂片阴性并且结核分枝杆菌培养阳性，符合结核病影像学表现者。l肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。 定义定义: 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核养阴性的肺结核,其诊断标准为其诊断标准为:1.典型肺结核临床症状和胸部x线表现。2.抗结核治疗有效。3.临床可排除其他非结核性肺部疾患。4.PPD强阳性；血清抗结核抗体阳性。 5.痰结核菌痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。探针检测呈阳性。

18、6.肺外组织病理证实结核病变。肺外组织病理证实结核病变。 7.BALF检出抗酸分枝杆菌。检出抗酸分枝杆菌。 8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备具备16中中3项或项或78条中任何条中任何l项可确项可确诊。诊。治治 疗疗l免费治疗对象：l肺结核患者；l结核性胸膜炎患者；治疗方案：发放免费组合药：分为初治、复治、结核性胸膜炎等采取不同的治疗方案FDC2HRZE/4HR 归口管理l要求可疑肺结核病人必须转到新乐市结核门诊确诊、治疗；如因病情需要转诊到上级医院进行诊治时，需由结核门诊与上级医院沟通进行转诊，并及时与上级医院沟通了解患者诊断治疗情况同步建立病历，便于出院后市、乡、村三级对患者追踪和管理工作，督导患者规律用药完成疗程。其他任何单位不得收治肺结核病人。疫情报告l为加强全国结核病疫情的管理，卫生部把肺结核列为乙类传染病，医务人员在诊疗过程中发现疑似和确诊的肺结核病人及结核性胸膜炎病人填写传染病报告卡并于12小时内报告公共卫生科，公共卫生科于24小时内完成网络直报。肺结核病人转诊一、转诊部门和人员 医疗单位的放射科、CT室、和临床科室的医务人员。二、转诊对象肺结核病人、疑似