脑出血护理查房赵云梅PPT课件

1、 个人信息个人信息 4 床号：07姓名：韩翠英 住院号：20170323性别：女 年龄：58岁籍贯：江苏泗洪 民族：汉婚姻：已婚 文化程度：小学入院时间：2017.10.19 现病史 患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清13小时” 入院 患者予2017年19日凌晨3时“因左侧肢体乏力伴 言语不清半小时”呼120后入中医院就诊，家人 为求进一步治疗转入我院。 5 入院评估 T:37.9 心电监护示： HR:80次/min RR:20次/min BP:168/110mmHg SPO2:99% 瞳孔：2.0mm光发射灵敏 神志：清楚 入院时评估入院时评估 评估 项目 自理能力 评分 跌倒风险 评分 B

2、raden Autar 入院041314 目前 既往史 既往史：既往史：既往有“高血压”病史，血 压控制不详。 过敏史过敏史：无药物过敏史 家族史家族史：否认“肝炎，结核”等传染 病史 入院检查的阳性体征 异常项目结果（单位） 参考值 异常项目结果（单位）参考值 钾3.48 mmol/L3.50-5.50 葡萄糖7.62 mmol/L3.89-6.11 磷0.79 mmol/L0.8-1.6 ASO阳性阴性 纤维蛋白 原 1.82 g/L2-4 心电图窦性心律 中度ST段压低 CT右侧基底节脑出血并破入脑室 临床诊断 1.脑出血 2.高血压病 病史汇报 时间病程介绍 采取措施 10月19日 1

3、5；23 入观时神志清楚，T37.9. HR80次/分、R20次/分、 BP168/110mmHg 、SPO299% 予心电监护，开放静脉通路，留 取血标本，留置导尿，床边心电 图，尼莫地平8mg加50ml生理 盐水4ml/h持续泵入，脱水降低 颅内压、止血、护胃等对症治疗 。记24h尿量 10月19日 18；00 HR74次/分、R17次/分、BP132/89mmHg 、 SPO299 尼莫地平8mg加50ml生理盐水 3ml/h持续泵入 10月20日 2；25 患者烦躁不安诉右眼疼痛难忍。遵医嘱予氟桂利嗪5mg口服，请 眼科会诊 时间病程介绍 采取措施 10月20日 9；00 HR74次/

4、分、R21次/分、BP175/110mmHg 、 SPO299% 尼莫地平8mg加50ml生理盐水 6ml/h持续泵入 10月20日 18；50 HR91次/分、R21次/分、BP178/107mmHg 、 SPO299 尼莫地平8mg加50ml生理盐水 8ml/h持续泵入 10月20日 17；54 患者主诉大便无法解出，汇报医生。解出黄色水样便 50ml 开塞露40ml肛门注入 时间病程介绍 采取措施 10月20日 21；45 T：37.5 HR84次/分、R16次/分、 BP174/104mmHg 、SPO299% 患者略有烦躁。主诉腹胀。 温水擦浴，减少盖被.遵医嘱鲁米 那1g肌注 10

5、月20日 10月20日 定义定义 脑出血（ICH）：是指原发性非外伤性 脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破 裂而引起的出血。占全部脑卒中20 30%，本病好发于5065岁，男女发病 率相近，年青人患高血压可并发脑出 血出血。主要临床特征为突然发病、 头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍 。 14 病因病因 危险因素危险因素 高血压并发细小动脉硬化；颅内动脉瘤； 脑动脉畸形；脑动脉炎；血液病先天性血管畸形 梗死性脑出血；抗凝或溶栓治疗等 糖尿病、高血脂、活动少、吸烟、肥胖 临床分类临床分类 根据出血部位进行以下分类根据出血部位进行以下分类 （1 1）基底节区出血：）基底节区出血：基底节区是最常见的脑

6、出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基 底节。 壳核出血：基底节区的壳核是最为常见最为常见 的出血部 位，约 5060% 丘脑出血：占脑出血20%。 尾状核头出血 16 1 3 2 4 5 （2 2）脑叶出血：）脑叶出血：发生率较少，约占脑出 血的5%10%。 （3 3）脑干出血：）脑干出血：脑干出血约占脑出血的 10%，绝大多数为脑桥出血。 （4 4）小脑出血）小脑出血 （5 5）脑室出血）脑室出血 临床表现临床表现 u 脑出血的症状与出血的部位出血的部位、出血量、 出血速度、血肿大小以及患者的一般情况 等有关，通常一般表现为不同程度的突发突发 头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、头痛、恶

7、心呕吐、言语不清、小便失禁、 肢体活动障碍和意识障碍肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区 的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神 经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出大量出血以及大脑深部出 血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅 速昏迷速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡 。 u 典型的基底节出血基底节出血可出现突发肢体的无力 及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双 眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时 伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血 常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉 障碍，意识淡漠，反应迟钝。 u脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对 侧肢体瘫，而大量时

8、可迅速出现意识障碍 、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。 小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、 构音障碍等小脑体征，一般不出现典型 的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑 干，出现迅速昏迷、死亡 治疗要点治疗要点 23 治疗治疗 要点要点 应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效 凝血障碍疾病所致必 须应用 防止再出血 常用药物：20%甘 露醇、速尿、甘油 果糖、地米、白蛋 白 血压随颅内压下降亦降低 血压高于220/120mmhg时进 行降压处理常用的硝普钠、尼 莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重 常用的脱水利尿剂药 物：甘露醇、甘油果 糖、速尿。 控制血压 控制脑水肿 降低颅内压 治疗原则治疗原

9、则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅 内压，维持机体功能，防止并发症。 辅助检查辅助检查 头颅头颅CTCT 是确诊脑出血首选检查方法。 头颅MRI 对检出脑干、小脑的出血灶和监测 脑出血的演进过程优于CT。 DSA 能显示出脑血管的位置、形态及分布 。 其他 血常规、血生化、心电图等。 24 主要护理诊断：主要护理诊断： 1.脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关； 2.潜在并发症 ：再出血、脑疝、上消化道出血。 3.清理呼吸道无效：与肺部感染有关 4.活动无耐力：与左侧肢体肌力下降有关 5.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 25 其他护理诊断其他护

10、理诊断： 有感染的危险：与肺部感染有关 自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有 关 焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 护理措施 27 一、脑组织灌注异常 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 避免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视 抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水 肿。 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 监测血压，保持血压平稳。 28 二、潜在并发症-再出血 1、严密控制血压，避免血压过高； 2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有 异常立即报告医生。 3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避 免搬动，12小时内大幅度翻身。 4、

11、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作 ，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打 喷嚏等。 29 潜在并发症-脑疝 要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识 状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化 ，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表 明脑疝形成。 观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐 观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵 敏度。 观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来 判断意识障碍程度。 观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅 内压增高的早期症状。 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻 分泌物和呕吐物，持

12、续吸氧。30 三、活动无耐力 保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活 动度，防止肌肉萎缩； 肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液 、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次 15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围 ；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1 周，按摩要.轻柔、缓慢有节律地进行。 安全护理：防止坠床，确保安全，要求24小时 不间断陪护，予上床栏。 31 清理呼吸道无效 1.翻身叩背 每2小时一次，注意观察病人 皮肤情况。 五、有皮肤完整性受损的危险 协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接 班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。 观察骨骼突出部位的受

13、压情况。 使用保护性措施，如气垫床。 生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床 铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。 遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。 33 六、自理能力缺陷 吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。 做好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔 护理每日两次。 加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。 给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多 餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。 保持二便通常，定时使用便器训练床上大小便， 鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬 菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避免 用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。注意做好肛 周护理。 34

14、 七、心理护理 稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属 应表现极大地热情，事事处处关系患者，不得有 任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜 疾病的信心。 要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知 识，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起， 要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。 应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助 于稳定情绪，促进心理康复。 35 健康教育 避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒 畅。 注意低盐、低脂、低糖饮食。少食动物内脏、脑，多 吃蔬菜、水果、豆制品，适量肉，鱼，蛋。 生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用 力过度和憋气。 避免重体力劳

15、动，注意劳逸结合。 戒烟，限酒 定期测量血液，复查病情，及时治疗可能并存在的动 脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。 36 康复锻炼 一般在病后23周，即病人意识清醒，生命体症稳定了 便可进行康复训练应按照人类运动发育时的归律，由简到 繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度 由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺 序进行。顺序如下； 床上移动翻身坐位坐位平衡双 膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行 上下楼梯。 37 康复锻炼 在康复训练过程中，应 强调的是重建正常运动 模式，其次才是加强软 弱肌力训练。训练中应 包含患侧恢复和健侧代 偿。 床上训练： 包括翻 身和上下左

16、右移动体位 ，腰背肌、腹肌及呼吸 肌训练，上下肢活动以 及洗漱、穿衣、进餐、 使用便器等日常生活活 动训练。 38 康复锻炼 坐起和坐位平衡训练： 先从半坐位（30度-40度角） 开始逐渐增加角度、次数和时间从床上坐床边坐椅 子或轮椅坐。 因患者坐位时，不能控制，常向患侧偏斜， 接着应进行坐位平衡训练，从无依靠不能坐稳躯干向不 同方向摆动能坐稳在他人一定外力推动下能坐稳。 39 康复锻炼 站立和站立平衡训练：先作 站立准备活动（如坐位提腿踏步 ，患侧下肢肌力训练等，有条件 可利用站立床训练），然后扶持 站立平衡杠间站立徒手站立 站立平衡训练，要达到在他人 一定外力推动下仍能保持站立平 衡。 步行训练： 步行是