多发伤的诊治

1、多发伤的诊治（会诊所见）多发伤的诊治（会诊所见）1.1.例子例子u 例1. ，男，40岁。头部刀伤，多处头皮裂伤，出血不止，门诊病房包扎止血，血压下降。 u 例2. ，女，12岁。左小腿车祸伤，开放骨折，出血不止，门诊包扎止血，病房止血带止血，血压下降，大量输血抗休克。一、一、创伤急救创伤急救止血止血【适应症】【适应症】 周围血管创伤性出血。 某些特殊部位刨伤或病理血管破裂出血。如肝破裂、食道静脉曲张破裂等。 减少于术区域内的出血。【禁忌症禁忌症】 需要施行断肢(指)再植者不用止血带。 特殊感染截肢不用止血带。如气性坏疽截肢。 凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。

2、2.2.急救止血法急救止血法 手压止血法 加压包扎止血法 强屈关节止血法 填塞止血法 止血带法：u橡皮管止血带u弹性橡皮带(驱血带)u充气止血带【操作方法】【操作方法】u 部位部位 上肢为上臂上1/3 ，下肢为股中、下1/3交界处。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。u 松紧要松紧要合适合适 止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度。使用充气止血带，成人上肢需维持在40kPa(300mmHg)，下肢以667kPa(500mmHg)为宜。u 持续时间持续时间 原则上应尽量缩短使用时间，通常可允许1小时左右，最长不宜超过3小时。 u 止血带止血带的的解除解除 要在输液

3、、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。u 止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾等。u 要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位 【止血带使用方法和注意事项】【止血带使用方法和注意事项】u 对可用其他方法止血的病人滥用止血带。u 使用绳索、布条等不合格的止血带代用品，不仅不起止血作用，反而造成局部伤害。u 止血压力不足，未能阻断动脉血流，却造成静脉回流障碍，反而助长出血。u 止血带压迫过紧，引起周围神经损伤。u 缠扎部位和方法不当，不仅止血不佳，甚至促使局部皮肤损害或肢体坏死。【使用止血带使用止血带常见常见错误】错误】1.1.会诊会诊所所见见 胸

4、穿后血气胸加重，胸壁反常呼吸，血氧分压下降，痰咳不出，闭式引流管连接错误。二、二、胸胸外伤（血气胸）的外伤（血气胸）的处理处理（1 1）反常呼吸反常呼吸运动运动多根多处肋骨骨折后，局部胸壁失去肋骨的支撑而软化。吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，是为反常呼吸，又称连枷胸。如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。2.2.胸胸外伤的紧急外伤的紧急处理处理 包扎包扎固定法：固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，

5、或用多头胸带包扎胸廓。 牵引牵引固定法：固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。局麻下，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。牵引重量约23kg。固定时间为l2周。 内固定内固定法：法：适用于错位较大、病情严重的病人。切开胸壁，在肋骨两断端分别钻洞贯穿不锈钢丝固定。处理原则处理原则u 刀刃锐器、弹片火器或肋骨骨折端等穿破胸壁全层，造成胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔内，是为开放性气胸。u 其病理生理为： 伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。 纵隔扑动，纵隔扑动引

6、起循环功能严重紊乱以及造成严重缺氧。（2 2）开放性气胸开放性气胸 变变开放性气胸为闭合性气胸：开放性气胸为闭合性气胸：伤后应尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并予可靠的包扎固定。 胸膜腔胸膜腔抽气减压：抽气减压：可先行穿刺抽气，清创缝闭伤口后，应行闭式胸膜腔引流。 抗抗休克治疗：休克治疗：包括给氧、输血、补液等。 手术手术治疗：治疗：病情稳定后应及早清创，缝闭胸壁伤口。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。 抗生抗生素素治疗治疗。处理原则处理原则u 为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。u 胸膜腔内空气不断增多，压

7、力不断升高，迫使伤侧肺逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。（3 3）张力性气胸张力性气胸 立即立即排气，降低胸腔内压力排气，降低胸腔内压力：在积气最高部位(通常是第二肋间锁骨中线)放置胸腔引流管，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排尽气体，促使肺膨胀。经闭式引流后，肺裂口多可在37日内闭合。待漏气停止24小时后，经x线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。 应用应用抗生素预防感染抗生素预防感染。 手术手术治疗：治疗：长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转或长期漏气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查，修补裂口，

8、或作肺段、肺叶切除。处理原则处理原则【适应症】【适应症】 气胸：中等量以上的气胸。 血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。 脓胸：量较多，脓液粘稠或合并有食管、支气管瘘者。 开胸手术后均作闭式引流。3.3.胸腔胸腔闭式闭式引流引流根据临床诊断确定插管的部位：u 气胸，锁骨中线第2肋间隙。u 血胸，腋中线与腋后线第6或第7肋间隙。 常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘穿刺置入带侧孔引流管，侧孔应深入胸膜腔内2-3cm。缝合切口，固定引流管，引流管外接闭式引流装置。 引流后肺膨胀良好后，已无气体和液体排出，在病人深吸气屏气时拔除引流管，封闭伤口。【操作操作方法方法】u 肋间血管和神经行走于肋骨下缘，为避免其损伤，分离肋间组织或插套管针时，应紧贴肋骨上缘进行。u 为了防止胸膜腔内的负压将空气吸入胸腔，造成肺萎陷，所以应接水封瓶。u 插