药物性肝损害-指南编制说明

1、中医内科临床诊疗指南 药物性肝损害项目编号：SATCM-2015-BZ146编制说明提出单位：中华中医药学会归口单位：中华中医药学会项目承担单位：河南中医药大学第一附属医院项目工作组成员：赵文霞、李秀惠、王宪波、常占杰、池晓玲、李勇、李晓东、罗宏伟、党中勤、郭朋 二一 六 年 五 月1 工作简况1.1任务来源 1.1.1标准制定的目的及意义：建立和完善药物性肝损害中医诊疗指南，利于进行科学规范的辨证施治，提高疗效，阻止或延缓药物性肝损害的进一步发展。1.1.2标准所属项目：药物性肝损害中医诊疗治疗制定。1.1.3来源情况：国家中医药管理局中华中医药学会。1.1.4计划完成时间：2017年7月。

2、1.1.5提出单位：中华中医药学会1.1.6归口单位：中华中医药学会1.1.7起草单位：河南中医药大学第一附属医院1.2协作单位：首都医科大学附属北京地坛医院、陕西中医药大学附属医院、广东省中医院、山东中医药大学附属医院、湖北省中医院郑州市中医院、河南省中医院、中国中医科学院西苑医院。1.3主要工作过程：1.3.1成立指南和标准工作组：本阶段在2015年8月5日完成。在国家中医药管理局、中华中医药学会、中医内科临床诊疗指南专家指导组的指导下组建了药物性肝损害（制定）项目工作组。工作组实行双组长制，设立两名副组长，参与指南制定工作的单位为10家，均为三级甲等医院。1.3.2文献研究和前期准备：本

3、阶段在2015年11月30日完成。2015年7月工作组全体成员参加了在北京召开的“关于开展中华中医药学会内科分会中医临床诊疗指南和治未病标准制修订培训工作会”，接受了此次中医临床诊疗指南制修订各阶段实施技术方案培训。2015年8月工作组在中医内科临床诊疗指南专家指导组的指导下，填写了中医内科科临床诊疗指南药物性肝损害（制定）项目任务书，报中华中医药学会、国家中医药管理局政策法规与监督司签字盖章批准。2015年8月完成文献研究，古代文献检索主要检索中医肝病古代文献数据库、中华医典、古今图书集成医部全录，全面搜集古代文献关于药物性肝损害中医病名、诊断、辨证分型、治法、方药等相关信息。现代文献检索以

4、“药物性肝损害、药物性肝损伤、药物性肝炎、药物性肝病”为关键词，数据库选择“中国期刊全文数据库、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、Medline”，检索年限为1979年9月至2015年8月。共检索到与本病相关的文献189 篇。文献质量总体较差，其中Jaded评分大于3分的有5篇， MINORS评分大于13分的有12篇，NOS评分大于5颗星的文献为0篇，大于4颗星的文献为6篇。分类和整理纳入文献，建立EXCEL数据库，对各项指标进行频数统计学分析，完成综述文献的书写，制定第一轮专家问卷。问卷包括诊断、证候分类、辩证要点、分证治法及选方、特色疗法、单重血浆置换术、其他疗法、健康指导

5、。以信函及电子文档形式向全国遴选的专家发送问卷，对回收的第一轮调查问卷进行统计分析。主要从专家的积极系数、专家意见的集中程度及专家意见协调程度进行分析，筛选出纳入评价体系的各项指标（即第二轮专家调查问卷）。将第二轮问卷寄送给回复第一轮问卷的专家，并再次统计分析回收的问卷。结合文献研究结果及两轮专家问卷调查结果，形成第三轮专家调查问卷（指南的雏形）。将第三轮问卷寄给专家，此轮专家的选择具有一定的针对性和代表性，回收专家意见并汇总、修改。1.3.3起草论证：本阶段在2016年3月15日完成。以专家调查问卷中争议较大的观点作为议题，邀请国内著名中医肝病专家和观点不同的高级职称专家，召开专家论证会，请

6、专家们发表修改意见，参会专家给出客观的和专业化的意见，并审定“药物性肝损害中医诊疗指南”，形成标准初稿。1.3.4征求意见：本阶段在2016年5月30日完成。制作“药物性肝损害中医诊疗指南”征求意见稿，寄送给10家医院的专家学者征求意见并修订。1.3.5同行评价：将“药物性肝损害中医诊疗指南”评价稿送至指南制定工作组以外的同行中医肝病专家及统计学专家进行进一步的评审。评价工具采用指南研究与评价工具（AGREE）,评价员将就推荐意见的合理性和用于实践的可行性等方面进行判断。为确定指南的真实性及可行性，在指南使用机构中试行“药物性肝损害中医诊疗指南”，完成200例的测试，制作指南评价表，围绕“药物

7、性肝损害中医诊疗指南”临床适用性、可操作性进行评价，根据反馈意见进一步修订指南并记录在案。工作流程图：1.4 标准主要起草人及其所做的工作标准主要起草人及其所做的工作姓名学位单位职务职称工作内容赵文霞博士河南中医药大学第一附属医院科主任主任医师、教授组长，组织申报、实施、总结。中医内科临床诊疗指南药物性肝损害（制定）编制负责人。李秀惠学士首都医科大学附属北京佑安医院科主任主任医师、教授组长，参与中医内科临床诊疗指南药物性肝损害（制定）工作，接受专家问卷调查，参加临床一致性评价。王宪波博士首都医科大学附属北京地坛医院科主任主任医师、教授参与 中医内科临床诊疗指南药物性肝损害（制定）工作，组织专家

8、认证，参加临床一致性评价。常占杰博士陕西中医药大学附属医院科主任主任医师、教授参与 中医内科临床诊疗指南药物性肝损害（制定） 工作，参与制定调查问卷和起草编制说明。池晓玲学士广东省中医院科主任主任医师、教授参与工作讨论，参加临床一致性评价等李勇博士山东中医药大学附属医院科主任主任医师、教授参与工作讨论，参加临床一致性评价等李晓东博士湖北省中医院院 长主任医师、教授参与工作讨论，参加临床一致性评价等罗宏伟硕士郑州市中医院科主任主任医师参与工作讨论，参加临床一致性评价等党中勤硕士河南省中医院科主任主任医师、教授参与工作讨论，参加临床一致性评价等郭朋博士中国中医科学院西苑医院科主任主任医师、教授参与

9、工作讨论，参加临床一致性评价等2 标准编制原则和确定标准主要内容的论据 2.1标准编制原则：本指南编制遵循“科学性、实用性、规范性”原则。按照“能够为中医行业内实际应用，能被行业外广泛接受和认可，并与国际诊疗指南接轨”的要求，采用循证性中医临床实践指南编制技术方法开展药物性肝损害（制定）的研究。2.2确定标准主要内容的论据：药物性肝损害中医临床诊疗指南修订各阶段的程序、技术方法及要求符合ZYYXH/T473-2015 中华中医药学会标准中医临床诊疗指南编制通则、中医临床诊疗指南制修订技术要求（试行）的规定。所有的名词术语要求规范，中医药学名词术语符合相关中国国家标准（已有国际标准者按国际标准）

10、，西医学名词术语符合相关国际标准或中国标准。其他科技术语、名词及名称采用全国自然科学名词委员会公布的名词。中药名称以中华人民共和国药典2015 年版为准，药典未收载者，以上海科学技术出版社出版的中华本草正名为准。方剂名称以中医方剂大辞典为准。计量单位按国务院 1984年2月27日发布的中华人民共和国法定计量单位及GB3100-3102-86量和单位执行，单位名称用国际通用符号表示。数字用法按国家语言文字工作委员会等七个单位 1987 年公布的关于出版物上数字用法的试行规定。3 主要试验(或验证)的分析与综述报告，技术论证，预期效果 3.1质量方法学评价：2017年3月3日邀请李建生、刘凤斌2名

11、临床领域专家和余学庆、邵明义2名方法学方面的专家,应用AGREE工具对“中医内科临床诊疗指南药物性肝损害（制定）”评价稿进行指南方法学的质量评价。评价组专家刘凤斌、余学庆、邵明义对指南总体质量的评分为6分，表示“愿意推荐使用该指南”，评价组专家李建生对指南总体质量的评分为5分，表示“推荐修订后使用该指南”，工作组汇总形成了“中医内科临床诊疗指南药物性肝损害（制定）方法学专家质量评价总结”。3.2一致性评价情况：本指南在2016年7月1日-2017年2月28日在10家不同地域的三级甲等医院进行了小范围使行，完成了200例的病例观察，统计分析结果为：中医诊断及诊断依据一致率分别为88.3%、94.

12、9%，西医诊断及诊断依据一致率分别为100%、100%，辨证分类中的证候分类、证候诊断依据以及治则的一致率分别为87.9%、93.7%、88.1%，主方、主要药物组成与用法、中成药及其他治法、预防与调护措施的一致率分别为83.5%、81.9%、80.4%、89.7%、95.9%。说明评价稿与中医临床一致性较高，符合临床实践。对不一致原因进行了讨论与分析，其他治法的一致性较低，与各单位的临床处理习惯有较大关系。4 与有关的现行法律、法规和强制性标准的关系 本项目工作组研究形成的中医内科临床诊疗指南药物性肝损害（制定）与现行法律、法规和强制性标准没有冲突，并且在编制过程中严格遵循已有的国际、国内标

13、准，使本文内容符合规范，言之有据。5 重大分歧意见的处理经过和依据 对于争议较大的观点作为议题，邀请国内著名中医肝病专家和观点不同的高级职称专家，召开专家论证会，请专家们发表修改意见，参会专家按照“循证”等原则给出客观的和专业化的意见，认真研讨，通过率超过80%即为通过。6 作为推荐性标准的建议目前中医医师多是凭借自己的临床经验对药物性肝损害进行诊疗，辩证分型无统一标准，标准化是促进中医学科发展的重要因素，迫切需要在继承传统、吸收现代研究成果、应用现代科研方法的基础上，研究和制定具有中医药特色、科学性强、严谨规范、能够被行业内实际应用、行业外广泛接受和认可的诊断标准和辨证治疗指南。本指南为临床

14、医师提供药物性肝损害中医标准化处理的策略与方法，有利于进行科学规范的辨证施治，提高疗效，阻止或延缓药物性肝损害的进一步发展。7 贯彻标准的要求和措施建议本项目研究形成的中医肿瘤科临床诊疗指南膀胱癌（修订）经审查批准发布后，需要采用多种渠道宣传、贯彻、实施。（1）由国家中医药管理局统一组织行业内的推广和贯彻实施工作。（2）举办指南应用推广培训班、继续教育学习班，培训中医肿瘤科专业人员，促进指南的宣传、推广和应用。（3）利用中华中医药学会肿瘤分会、世界中医药学会联合会肿瘤专业委员会这两个学术平台，在其开展的各种国内、国际学术活动中加以介绍。（4）在学术杂志上发表指南及相关的学术论文，宣传、推广，并

15、吸收进一步完善的意见。附件：附件1：问卷报告 2015年8月6日-2015年8月31日完成第一轮专家问卷调查。第一轮调查问卷以电子文档形式向全国遴选的34位中医肝胆病学专家（高级职称）发送问卷，对回收的第一轮调查问卷进行统计分析。筛选出纳入评价体系的各项指标，包括诊断、证候分类、辩证要点、分证治法及选方、特色疗法、单重血浆置换术、其他疗法、健康指导，形成第二轮专家调查问卷。将第二轮调查问卷以电子文档形式邮寄给回复第一轮问卷的专家，再次统计分析回收的问卷。2015年9月1日-2015年9月30日完成第二轮调查问卷。结合文献研究结果及两轮专家问卷调查结果，形成第三轮专家调查问卷。将第三轮问卷邮寄给

16、具有一定的针对性和代表性的30位专家，回收专家意见并汇总。2015年10月8日-2015年10月31日完成第三轮调查问卷。附件2 会议纪要统计分析第三轮调查问卷，汇总专家意见，于2015年11月14日在郑州天鹅城大酒店召开专家论证会。参会人员：赵文霞、陈四清、李保双、江宇泳、郭淑云、杨国红、张照兰、冀爱英、马素平、刘光伟、刘全忠、刘江凯。会议内容：统计分析三轮调查问卷，邀请国内著名中医肝病专家和观点不同的高级职称专家，就重大分歧点“药物性肝损害中医病名”、“药物性肝损害中医病因”发表修改意见。结 论：药物性肝损害中医病名归属为“药毒”或“胁痛”或“黄疸”。药物性肝损害中医病因为：多因外来药物毒

17、邪直中肝脏或禀赋异常等所致。专家意见：89%的专家认为药物性肝损害中医病名归属为“药毒”或“胁痛”或“黄疸”。92%的专家认为药物性肝损害中医病因为：多因外来药物毒邪伤及脏腑或禀赋异常等所致。附件3 征求意见总结征求意见时间：2015年12月1日-2016年5月30日。征求单位：江西中医药大学、广西中医药大学附属瑞康医院、广州中医药大学第一附属医院、陕西省中医院、内蒙古中医院、河南中医药大学第三附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、中国中医科学院望京医院、北京中医药大学第三附属医院、河南省中医药研究院附属医院、云南省中医医院专 家：何晓辉、林寿宁、刘凤斌、刘力、牛兴东、孙玉信、唐志鹏、魏玮、杨

18、晋翔、杨小平、余泽云回复情况：所有专家均给予了回复。意见汇总处理表时间单位专家意见处理情况2015.12-2016.05江西中医药大学何晓晖1.中医病名未突出药毒伤“肝”这一部位，能否改为“药毒辣伤肝”；2.病机：“药物毒邪直中肝脏”更确切些。1未采纳；2.未采纳2015.12-2016.05广西中医药大学附属瑞康医院林寿宁已证实黄芩可致肝损伤，辨证选用口服汤药中肝胆湿热证、肝阴亏虚证不易用黄芩。已采纳2015.12-2016.05广州中医药大学第一附属医院刘凤斌证候诊断中舌脉变化多端，不一定要符合已采纳2015.12-2016.05陕西省中医院刘力将肝阴亏虚证改为肝肾阴虚证已采纳2015.1

19、2-2016.05内蒙古中医院牛兴东1.病因里应加上“特异体质”；2.肝胆湿热次症去“两胁胀痛”，加“小便黄赤”1.部分采纳，病因已修改，意思相近；2.已采纳2015.12-2016.05河南中医药大学第三附属医院孙玉信药毒为病因，作为病名不适合未采纳2015.12-2016.05上海中医药大学附属龙华医院唐志鹏肝郁脾虚证型，治则“疏肝理气”当改为“疏肝健脾”已采纳2015.12-2016.05中国中医科学院望京医院魏玮气滞血瘀证型，治则“活血化瘀”当改为“行气化瘀”已采纳2015.12-2016.05北京中医药大学第三附属医院杨晋翔完全同意本指南所制定的内容已采纳2015.12-2016.0

20、5河南省中医药研究院附属医院杨小平肝胆湿热次症中加“黄疸”已采纳2015.12-2016.05云南省中医医院余泽云肝郁脾虚证型次症中将“善太息”改为“神疲乏力”已采纳附件4 评价总结（一）质量方法学评价总结时间：2016年3月3日咨询专家信息：李建生、刘凤斌、余学庆、邵明义分析总结：本指南的范围、目的、涵盖的卫生问题、适用的人群较明确，指南制定小组包括了所有相关专业的人员。明确规定了指南的使用者，检索证据的策略较为详细，证据的标准、强度及局限性描述较清楚，形成推荐建议的方法较明确，形成推荐建议时考虑了对健康的益处、副作用以及危险，推荐建议和支持证据之间有明确的联系，指南在发布前经过外部专家评审，资助单位的观点不影响指南的内容。（二）临床一致性评价总结时间：2016年7月1日