医院临床路径管理相关制度

1、医院临床路径管理相关制度临床路径管理工作制度根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）和临床路径管理试点工作方案，结合我院实际情况制定临床路径管理制度：一、临床路径工作领导组、指导评价组、实施组应认真履行职责，完成临床路径文本的开发与实施，路径工作协调与审核，指导与评价以及临床路径相关资料的收集、记录等职责。各科应建立临床路径实施小组，制定小组职责，各司其职。二、科室选择实施临床路径的病种符合以下条件：（一）本专业常见病、多发病。（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。（三）结合科室实际，优选考虑卫生部已经制定的病种。三、严格把握临床路径患者的进入条件和

2、出径标准：进入条件：诊断明确、没有严重合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。出径标准：（一）患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室或转为另一病种实施治疗的；（二）患者要求出院、转院或改变治疗方式而需要退出路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。四、临床路径文本的制定应根据卫生部制定的参考文本，结合我院实际情况，遵循循证医学原则及相关学会（协会）和卫生部制定的疾病诊疗常规和技术操作规范来制定。五、科室实施临床路径工作前要进行相关培训。培训内容包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度、主要内容和实施

3、方法。六、患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险状况时，应及时做好相应病症的处理和抢救，必要时退出临床路径。七、医务科具体负责临床路径的规范化管理，应定期组织相关专家对实施文本进行修改，对各科临床路径实施工作进行全面评估和全程监控，发现问题，分析原因，持续改进。八、医务科具体负责临床路径的质量控制工作，责成专人对临床路径病历进行质控，每日对临床路径病历进行检查，每月在医务科简报上反馈检查中发现的问题，每季度统计运行临床路径过程中存在的问题并反馈科室。临床路径部门间及科室间协调机制临床路径是由提供医疗服务的成员共同拟定治疗内容及执行时间，以患者为中心，整合各部门的工作，包括专业科室及

4、行政部门，强调部门之间的横向联系与沟通。因此，根据等级医院评审标准建立多部门间及科室间协调机制如下：一、医务科与其它职能部门间：（一）临床路径领导小组全面协调推进临床路径工作。（二）我院实行医务科牵头，各部门协调配合的管理机制。医务科为临床路径主要负责部门。负责临床路径规范诊疗行为方面的监督，对医生用药、诊疗行为按照临床路径流程定期指控，从而减少不规范诊疗行为，减少康复延迟及资源浪费。对临床路径流程进行质量控制，使医疗行为不发生偏离。负责每季度组织多部门联席会议一次，协调解决临床路径管理中存在的问题与缺陷。（三）其余相关职能部门包括护理、药学、财务、医保部门等，要求各职能部门按分管职责进行监控

5、，汇总存在问题及缺陷，提出解决措施。二、临床与医技科室间医技科室应参与到临床路径管理流程中去，在路径规定时间内完成检查、检验项目，鼓励医技科室开展技术项目的临床路径工作，手术室、介入室等特殊功能科室应在路径规定期限内予以进行，减少因系统原因导致的变异。 临床路径联席会议制度一、由医务科组织各相关职能部门及实施临床路径管理的科室每季度召开联席会议一次。二、会议目的：各职能部门汇报临床路径管理质量监管情况；提出持续改进临床路径质量问题与缺陷的改进措施；协调各职能部门关系，解决临床路径推进过程中存在的问题。三、要求：（一）各职能部门定期开展本专业临床路径管理质量监管情况；提出持续改进临床路径质量问题

6、与缺陷的改进措施；协调各职能部门关系，解决临床路径推进过程中存在的问题。（二）体现持续改进，有具体解决问题的案例。（三）医院会议奖惩制度适用于联席会议奖惩制度，无故不到者依据相关管理制度予以惩处。未提出实际问题不执行指控者酌情进行戒勉谈话。临床路径知情同意制度临床路径管理是公立医院改革的核心内容，是改善医疗服务管理的有效措施。按照卫生部开展临床路径管理工作和相关要求，结合我院临床路径病种实际情况，制定本制度：一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生

7、并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同意履行书面同意手续。进行特殊检查、特殊治疗、手术、有创操作、使用贵重物品或药品、试验性临床医疗等医疗活动时，应由患者本人、家属或授权委托人签署知情同意书。三、由患者本人或其监护人、授权委托人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者、应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。（一）不具备完全民事行为能力的患者（如未成年人、精神疾病患者等），由其法定代理人或其监护人签字；（二）患者因病（如昏迷、气管插管、窒息等）无法正确表达自己真实意愿或无法签字时，由其直系亲属或授权委托人签字；无直系亲属者，由其关系人签字；（三）因实施保护性医疗措施不宜向患

8、者直接说明的，须将有关情况通知患者的直系亲属，由直系亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无直系亲属或直系亲属无法签字的，由患者的法定代理人或关系人签署知情同意书。直系亲属、关系人和法定代理人须获得患者的授权委托书；（四）患者存有疑虑拒绝接受检查、治疗，主管医师应进一步做出解释，告知由此可能导致的后果并记录；如患者仍拒绝接受，应向上级医师或科主任报告，并在病程记录中记录。如果患者执意不同意，则不可实行，由患者或授权委托人在知情同意书上签字；（五）由主管医师或其上级医师履行告知义务，对患者及家属提出的问题进行详细的解释。关于推进临床路径工作的奖惩办法为加强医院内涵质量，积极有效推进临床路径工作，经研究决定，特制定临床路径奖惩办法如下：一、奖励标准：各临床科室按临床路径管理相关规定每完成一例临床路径（包括有变异未退出路径者）奖励10元/例。二、不得奖标准：（一）入径后各种原因导致病人退出路径的。（二）未按临床路径管理标准要求执行（按临床路径质量考核标准低于90分者）。三、处罚标准：（所扣金额从科室奖金或临床路径奖励中扣除）（一）该入径未入径每例扣科室20元。（二）按临床路径质量考核标准评分低于80分者，每例扣20元。（三）未按医务科关于临床