医院感染管理制度流程

1、医院感染管理应知应会一、医院感染管理制度标准预防原则（一）概念：针对医院所有患者和医务人员釆取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据 预期可能的暴露选用手套.隔离衣、口罩、护目镜和吩护面罩，以及安全注射。也包括 穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血 液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。（二）基本特点：1、 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、 强调双向保护。3、 根据疾病的主要传播途径釆取相应的隔离措施。如接触隔离、空气隔离.飞沬隔离。（三）.叨不同传播途径疾病的隔离与预防1、 接触隔离：接触经接触

2、传插疾病如肠道感染、多重耐药苗感染、皮肤感染等的患者，在 标准预防的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。2、 空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应釆 取空气传播的隔离与预防。3、 飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流 行性脑眷髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应釆取飞沬传播的隔离与预防。医院消奉隔离制度1、 医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更棧淸洗一次，污染 严重或接触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、悄上街、去食堂、卫生间、会议 室等。2、 工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规

3、程。3、 医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。4、 卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。5、 各科室工作人员毎天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清 洁抹布擦弑或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。6、 病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有婵螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动 物。7、 严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄扬，必须经消毒处理 后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。8、 非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟， 有记录.根据环境卫生学监测制度

4、要求做细葡培养。9、 医务人员必须遵守消毒灭苗原則，凡进入人体组织或无苗器官的医疗用品必须灭菌：接 触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消 毒,其排泄物.呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按 规定进行无害化处理。12、凡手术、分娩、內镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等弼查，结 果阳性者严格执行消毒隔离。医院感染病例监测报告制度1、 冬临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院

5、感染发病特点，为 我院感染控制提供科学依据。2、 医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原 微生物检测。3、 各临床科室24小时内对感染病例进行上报。4、 确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按中华人民共和国传染病防治法的 有关规定进行报告。5、 对疑似医院感染的诊斷，主管医生报告科主任，与本科“临床感染管理小组”一同讨论， 并做进一步的分析及辅助检查，确定的院内感染病例及时上报。6、 医院感染管理科必须每月对监测资料进行总结，上报主管院长及相关职能部门，每季度 写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。一次性使用医疗用品、器械和

6、器具管理制度1、 各科室使用一次性医疗用品、器械和器具，由设备科统一集中釆购，并保证证件齐全， 禁止任何单位和个人购买。医院感染管理科需对购入的一次性医疗用品、器械和器具的 相关证件进行定期审核。2、 医院加强对一次性使用无前医疗用品的管理，设备科负责临床常用一次性使用无苗医疗 用品的的发放工作，并负责对其质量进行检查监督，严禁在临床使用不合格产品。3、 凡可重复使用的医疗器械与器具，各科室使用后均由供应室统一回收、清洗、消毒、灭 菌，规范化处理。4、 各科室使用后的一次性医疗用品，均按照医疗废物处理程序进行处置。5、 建立质量验收制皮，按国家标准抽检毎一批号产品的批次检验报告、灭菌日期、出厂

7、日 期（必须超过10天以上方可应用人无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要 求。6、 严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期以及包装上未注明灭菌日期的产品进 入临床，确保一次性无菌医疗用品在有效期内使用。7、 在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用， 对产品质量怀疑时，应停止使用并报设备科监测处理。8、 沢一次性无苗物品存放于阴凉千燥.通风良好的物架上，距地面20cm.距天花板50cm、 距墙5cm。10、一次性使用无葡医疗用品.拆除外包装后.转入无菌物品存放区，拆除小包装后转入无菌物品存放柜。医院医疗废物管理制度1、 各科室使用医疗废物包装袋、

8、利器盒的标准规格技术性能等要求，均按法律、法规执行。2、 各科室使用后的一次性医疗用品，医疗废物均按照医院医疗废物产生及处理程序进行处 置。3、 感染性废物、病理性废物.损伤性废物、药扬性废物及化学性废物不能混合收集，少量 的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。4、 医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种.毒种保存液等扁危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭苗或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。5、 各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分类收集、装满3/4时密封，应防止 污染袋、污物桶泄露.如发生泄露立即加套加袋，并以M字标明科室。禁止任何科室和 个人转让、买卖医疗废

9、物。6、 *7、 隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层医疗废扬袋，并及时 密封。8、 各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包裝袋、桶、利器盒内，由专人按照本院规定 的时间、污染物行走路线，将各科室收集的医疗废弃物密闭运送到医院暂存点，转运工 具和容器使用E应及时进行消毒和清洁。9、 为从事医疗废物的收集.运送、转运、贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品， 在接触和处置医疗废物时，必须穿戴工作衣、悄、鞋、口軍、手套等防护用品，每次工 作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。防护用品有破损时，应当及 时更换。10、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口 防止运

10、送途中流失、泄露、扩散。禁止 在运送过程中去弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入 其他废物和生活垃圾。10、医疗废物暂存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生汾垃圾存放场所，专人 管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏.防鼠、防蚊蝇、防舞螂、防盗以及预防儿童 接触等安全措施。11、在医疗废物暂存点的贮存时间不得超过2天，贮存设备配备齐全，并应定期消毒和淸洗。12、设置两种以上的污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄邑袋装医疗废物。13、病理性废物应低温贮存，手术切除的残肢器官.感染性病人的胎盘作为病理性废物收集。手术取出的内固定装置按感染性废物处置。14、我院将医疗废物转移

11、给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物 交接联单及危险废物转移联单的记录。医务人员手卫生制度（一）、严格按照卫生部医务人员手卫生规范执行。（二）、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜用速千手消毒剂消毒双手代替洗手。（三）、在下列情况下，医务人员应根据洗手与手卫生消毒的原则选择洗手或使用速干手消 毒剂：直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位移动到淸洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷 料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无

12、菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处埋药物或配餐前。（四）、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（五八外科手消毒应遵循以下原则：a）先洗手，后消毒。b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毎。C）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。d）取适量的淸洁剂淸洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。淸洁双手时，应注意淸洁 指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。e）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

13、f）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。（六）、医生查房时可使用快速手消毒剂；医生护士操作时治疗车、换药车、扫床车均配置 快速手消毒剂。1、入住隔离间，没有条件可床边隔离，或同种病原感染者，如耐甲氧西林金黄邑葡萄球菌 （MRSA）、耐万古零素肠球菌（VRE）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）、泛耐药鲍曼不动杆 苗（PDR-AB）感染或携带患者共居一室。禁止与气管插管、气管切开、动、静脉置菅患者住 同一房间。2、 在实施诊疗、护理操作时，应当安排在最后进行。3、 使用敏感药物控制感染，抗感染治疗后再次进行耐药苗监测。4、 限制多虫耐药菌感染患者洒动范围：严格限制探视人数，如必须探视者严格

14、执行洗手或 手消毒制度。5、 一般医疗器械如听诊器、体温计或血压计等应专用，用后及时清洁消毒，一次性物品必 须一次性使用，杜绝重复使用现象。6、 该病人如去其它部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措 施，用后的物品需淸洁消毒或灭菌。7、 切口感染患者换药应在病房进行。8、 在患者病历夹及床头卡上贴接触隔离标识。!9、 工作人员进入隔离间或接触该病人时须衣悄整齐、戴手套，必要时穿隔离衣或防护用品； 离开病人床旁或房间时，须脱隔离衣或防护用品。10、医务人员加强手卫生。工作人员脱手套.隔离衣后，须按七步洗手法认真洗手，或用快 速手消毎剂消毒双手。11、毎天对病房进行空气消毒

15、，物体表面.地面等须每天淸洁消毒。对该患者的分泌物、排 泄物消毒后倒入卫生间下水道，凡被患者血液、体液污染的物品均视为有传染性的物质，必 须釆取双消毒，产生的废扬按感染性医疗废物处理。12、连续2次标本（每次间隔24小时）均未培养出相应病原苗，或感染治愈但无标本可 送，方可解除隔离。患者出院或转出科室对病房实施终末消毒。被单、病号服送洗衣房清洗S 消毒。棉胎暴晒或紫外线消毒。病室开窗通风，室内扬麦及地面用2000mg/L-5000mg/L含氣 消毒剂擦弑，器械及抢救物品按清洗、消毒、灭菌流程处理，空气用紫外线照射或紫外线循 环风消毒。呼吸机相关性肺炎预防与控制措施1、 严格掌握气管插管或切开的

16、适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑到无创通气。 如果要插管，尽量使用经口的气管插管。2、 建议保持气管插管的气囊压力在20cm水柱以上。I3、 吸痰时应严格执行无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。4、 呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换2次.有明显分泌物污染吋应及时更换：螺纹管冷凝 水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；邀化器添加无菌水，毎天更换。5、 随时评估是否撤机和拔管，滅少插管天数。6、 保持患者口腔卫生.对存在HAP鬲危因素的患者，建议使用含氮己定（洗必泰）漱口或 口腔冲洗，每2-6小时一次。如无禁忌症，应保持床头抬爲30-457、 指导患者正确咳嗽，必要时进行翻身、

17、拍背，以利于痰液引流：使用胰岛素控制血糖在 80-110mg/dlo8、 加强机体免疫防御功能，合理使用抗菌药物。导管相关血流感染预仿与控制措施1、深静脉置管时应遵守灵大限度的无葡屏障要求。插管部位应铺大无菌单：操作人员应戴 悄、口罩，穿无葡手术衣：认真执行手消毒程序，戴无葡手套，置管过程中手套破损应立即 更换。2、 权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应选锁骨下静脉，尽董避免使用股静脉。3、 釆用碘类消毒剂消毒穿刺点皮肤。4、 应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。5、 应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天， 但敷料出现

18、潮湿、松动.沾污吋应立即更换。6、 接触导管口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴无菌手套，但不能以手套代替手 卫生。7、 保持三通淸洁，如有血迹等污染应立即更换。8、 患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导菅浸入水中。9、 患有亦肿、渥疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带MRSA （耐甲氧西林金黃色 葡萄球葡）的工作人员，在未治愈祈不应进行插管操作。? ?10、对无菌操作不严的紧急插管，应在48小时內更换导管，选择另一穿刺点。11、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。12、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出字管。留置导尿管相关尿路感染预防与控制

19、措施1.1.严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置尿管。2.2.对留置尿管患者，应采用密闭性引流系统。3.3.插管过程应严格执行无菌技术操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。4.4.悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。5.5./6.6.保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开尿管与集尿袋的接口。7.7.如需留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细葡和真菌学检査。8.8.不应常规使用含消毒剂或抗苗药物的生理盐水进行膀胱冲洗或滾注来预防尿路感染。9.9.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。10.10.保持尿道口淸洁，日常用肥皂和水保持淸洁即可，但大便失禁的患者清洁以后

20、应消毒。11.11.患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。12.12.导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管；疑似出现尿路感染而需要 抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。13.13.长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管。建议更换普通集尿袋2次/周，箱密集 尿袋1次/周。14.14.15.15.应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔出导尿管。手术部位医虎感染预防与控制制度1.严格执行无菌技术操作规范。2.手术室环境淸洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的环境下进行；传 染病人安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。3.手术过程中手术室的

21、门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。4.出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入，进入手术室 人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。5.认真执行外科手消毒流程，戴无菌手套，必要时戴双层手套：手术过程中手套意外破损、 手术衣、口罩、悄子潮湿应立即更换。6.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭苗水平；接触病人的麻醉用品应当 一人一用一消寿。7.8.术者应努力提高手术技巧，避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下 或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。9.必须进行的伤口引流，应首选密闭式引流。10.换药应严格遵守换

22、药原则，先换清洁伤口，再换感染伤口，最后换隔离伤口。特殊感染 病人如炭疽、气性坏疽.破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。11对选择手术的住院病人术祈住院日应少于3天。12.避免不必要的术祈备皮，必须备皮吋选择不损伤皮肤的脱毛方法：严格消毒手术部位的 皮肤。13.进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设备.设施应当进行表面的 清洁处理。14.遵循抗菌药物临床应用指导原则和本院管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的 指征，正确、合理使用抗筋药物。二、术语和定义/1.医院感染：指住院病人在医院內获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始

23、或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人 员在医院内获得的感染也属医院感染。2.医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的住院患者中，短时间内发生3例以上同种同 源感染病例的现象。3.医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历 年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有 所差异。4.医院感染流行：是指某医院、菜科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。5.淸洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。6.淸洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末 漂洗。7.消毒：淸除或杀灭传播媒介上

24、病原微生扬，使其达到无害化的处理。8.灭葡：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。9.空气传播：带有病原微生物的微粒子（W5 Rm）通过空气流动导致的疾病传播。10.飞沬传播：带有病原微生物的飞沬核（5um）,在空气中短距离（Im内）移动到易感 人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。11.接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。12隔离:釆用各种方法、技术.防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。13.手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。14洗手：医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病葡 的过程。15.卫生手消毒：医务人员使用

25、速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部哲居苗的过程。16.外科手消毒：医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用 手消毒剂淸除或杀灭手部暂居苗、减少常居苗的过程。使用的手消毒剂须具有持续抗苗活性。三、职责（一）、医务人员在医院感染管理工作中的职责：严格执行无菌技术操作規程等医院感染管理的各项规幸制度。掌握抗感染药扬临床合理应用原则做到合理使用。掌握医院感染诊斷标准。发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延， 积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及吋报告医院感染管理科，并 协助调查，发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。参

26、加预防、控制医院感染知识的培训。掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。（二）、临床科室医悅感染管理小组应屐行的职黄：临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任.护士长及本科兼职监控医师.护士纽成, 在科主任的领导下开展工作。 、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度， 并组织实施。 、对医院感染病例及感染环节进行监测，釆取有效措施，降低本科室医院感染发病率， 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助检查。对法定传染病， 按法定传染病登记报告制度的规定报告。 、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细苗学检查和药敏试验

27、。 、监晉检查本科室抗感染药物使用情况。 、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。 、做好对卫生员、陪侍者、探視者的卫生学管理。（三）、感染监控医师在医院感染监控中的职责 、检查督促科内医院感染监控计划的落实。 、负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。 、负责管理住院医师填报“医院感染病例报告卡”和晉促检查标本送检。 、负责对新来人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规幸制度的教育培训。 、全面了解科室医院感染动态。发现问题，及时报告科主任，并提出意见和建议，定期进 行总结。经常与医院感染管理科联系。出现医院感染流行和暴发要立

28、即上报并协助调查，落 实检查控制请况。（四）、住院医师在医院感染监控中的职责 、掌握医院感染诊斷标准，对医院感染病例要认真填写“医院感染病例报告单”。 、对感染病例，尽早做病原学检查，并做药敏试验。 、出现医院感染暴发和流行时，协助进行病原学调査，严格执行各项控制措施，落实制度, 分析感染的危险因素。 、执行无菌技术操作和消毒隔离措施。 、在上级医师指导下，合理使用抗感染药物。（五）、科主任在医院感染监控中的职责 、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。 、组织本科开展感染专題讨论，宣传预防感染的知识。 、全面管理监骨感染监控计划的落实。 、了解本科医院感染情况。（

29、六）、护士长在医院感染监控中的职责1、管理和督促执行消毒隔离措施的实施。2、督促并支持监控护士搞好感染监控工作。3、对护士进行消毒隔离方法和无茵技术的培训。4、发现有关医院感染问題及时向医院感染管理科反映或提出建议。（七）、药剂科在医院感染管理工作中屐行的职责 、负责本院抗感染药物的应用管理.定期总结、分析和通报应用情况。 、参加临床抗感染药物合理应用的调査与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。 、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。（八）设备科在医院感染管理工作中屐行的职责1、 负责本院所用消毒.灭苗药械的统一采购，按照国家有关规定，査验必要的证件，监 督进货产品的质量

30、，并按有关要求进行登记。2、 负责本院所用一次性无苗医疗用品的统一釆购，对所釆购的一次性无菌医疗用品，必 须是证件齐全的合格产品，每次购进按照国家有关规定，査验必要的证件，监督产品质量， 并按有关要求进行登记。3、 扬品按要求存放，不得将包装破损、失效、雰变的产品发放至使用科室。4、 负责全院循环风紫外线空气消毒机照射强厦的监测，防止医院感染的发生。（九）医务科在医院感染管理工作中履行的职责1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监晉、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次 性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或暴

31、发趙势时，统务协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查 与控制的工作：根扌居需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗和基后处理。（十）护理部在医院感染管理工作中屐行的职责k协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭苗与隔离、一次性医疗用品 的管理等有关医院感染管理的制度。3、 发生医院感染流行或暴发趙勢时，根据需要进行护士人力调配。（十一）检验科在医院感染管理工作中履行的职责1负责医院感染常规微生物学监测。2、开展.医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测， 定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、

32、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。（十二）医院感染管理科职责1.进行检查和指导全院有关预防和控制医院感染管理规幸制度的落实请况；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实 施：3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者主管院长报告;4对医院的淸洁、消毒灭苗与隔离、无菌操作技术.医疗废物管理等工作提供指导：5.对传染病的医院感染控制工作提供指导：6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导：7.对医院感染暴发事件进行报告和调査分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处 理：8.对医务人员进行预防和控制医

33、院感染的培训工作：9.参与抗苗药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作：12.及时向医院感染管理委员会或者院长以及主管院长汇报医院感染预防与控制动态、监 测请况，并向全院通报。13.完成医院感染管理委员会或者院长以及主管院长交办的其他工作。（二）、流程1.医院感染暴发上报流程r5例以上疑似医院感染長发医院发现严I3例以上医院感染暴发2小时内上报医院感染管理科。12小时内向所在地县卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。县级卫生行政部门接到报告后24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门接到报告后

34、组织专家进行调查确认r发生5例以上医院感染暴发；彳由于医院感染暴发直接导致患者死亡；I由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果。在24小时内上报至卫生部。2、突发公共卫生事件上报流程10例以上的医院感染暴发； 医院发生 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染：I 可能造成重大公共影响者或严重后果的医院感染。2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后I在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门省级卫生行政部门进行调查确认I在2小时内上报至卫生部在流动水下彻底冲净双手，擦干双手，取适量护手液护肤要增对腕清 必时加手的洗掌相手并相揉 仁心对指拢互搓4.外科手消率流程

35、摘下手部饰物，修剪指甲，长度应不超过指尖I戴好口罩悄子I湿润双臂T用洗手液按七步洗手法清洗双手双臂T流动水冲净用无苗手刷取洗手液5-1 OmlI由指尖沿甲缘、指甲、指缝、手掌、手背、腕部、飾臂、肘部、肘上7cm刷手（按顺序刷洗，双手轮换共3分钟）流动水冲净轻型人感染H7N9重型人感染禽流感病人 H7N禽流感病人转至其他病房 留院继续治就地诊治转诊至定点医疗机构更换手刷（重复上述动作）取灭葡手巾擦干双手.双臂i取消毒液3-5ml于一掌心，均匀涂抹双手.双前臂1-3分钟I再次取消毒液3-5ml按六步洗手法搓擦双手至干I双手置胸前进入手术室5.病人就诊流程来院病人及陪同人员I预检分诊处测体温6、传染

36、病的报告流程首诊医师诊斷患者为传染病非发热、非感染性疾病病人发热病人（腋下体温C）留在医院指定地点诊治监测病例疑似或确诊病例感染性疾病科回家I填写传染病报告卡登记传染病登记簿将传染病报告卡送预防保健科S S预防保健科管理人员审核报卡质量无误后登记报告卡按时限进行网络直报9.换药室/检查室/处覺宣/治疗室环境清洁、消毒流程空气消毒前，先对室内物表、地面渥式清洁，关闭门窗，使用空气消毒机或紫外线灯照射 消毒。清洁消毒原则：仁 先擦清洁后擦污染，先上后下，先动态后静态。2、使用含氯消毒液消毒 步腺：清洁-消毒-再清洁。10.多重耐药菌医院感染监测.报告.控制流程结膜暴露冲洗方法发生结膜暴露后，禁止揉

37、眼晴，有隐形眼镜时，消毒手后取出暴露者安排其他医务人员接替诊疗工作，坐在椅子上.头偏向冲洗眼睛的稍外侧，保持眼外眦 稍低位。负责冲洗医务人员卫生洗手后.将授水器递给暴露人员，暴露人员同侧手持授水器放于冲洗眼 睛外眦下方，使喇叭口的凹面紧贴面部皮肤，便于收集冲洗盐水。操作者取出20ml注射器按无菌操作抽取无苗生理盐水20ml,从乳头处分离注射器，将针头 留在瓶塞上，安装眼科专用冲洗针头，將冲洗针头对准需冲洗眼睛内眦，由内向外冲洗，使冲 洗盐水流入授水器。冲洗时，掌握合适力度及速度，减少对暴鎔人员眼部刺激。根据情况决定 冲洗盐水的量，注意将上.下结膜歎冲洗干净为止。12 手术器械清洗流程冲洗用流动

38、水冲洗，去除器械、器具和物品表面的污扬后置于封闭的容器中，由供应室集中回收 处理：I洗涤生物酶洗液按比例要求稀释，将冲洗后的器械、用具、扬品打开关节浸泡35分钟，在酶 洗液面下进行刷洗，特别是关节、齿节处。污染严重时，可稍延长浸泡时间。I漂洗用流动水冲洗洗涤后的器械、器具和物品上的残留物终末漂洗用软水.纯化水或蒸馅水对漂洗后的器械、器具和物品进行最终处理。I润滑保养将终末漂洗后的器械浸泡在配制好的器械润滑防锈剂中（要求打开器械轴节），浸泡30秒钟。I干燥用消毒纱布擦干器械，尤其是关节.齿节处。13.特珠感染的器械.器具的清洗、消奉流程15.雾化机.雾化耀清洁消毒流程15.重点部门拖布.抹布清洗

39、.消聲流程J 处置完成后，对浸泡桶清洁，表面擦拭消毒，晾干备用。2、（五）、关于医疗废物仁医务人员锐器伤的预防造成医务人员锐器伤的利器有针头、安飢、刀片、缝合针等，最为常见的为针头刺伤。 预防1、锐器及用后的针头直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中；2、禁止手持锐器随意走动；3、禁止將使用后的一次性针头重新套上针头帽，如因诊疗需要，注射针头套针头悄一定要 单手操作，釆用“单手铲入法”：4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器：（5、禁止將缝合针、刀片、针头等锐利器具徒手传递6、进行侵袭性诊疗，护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器 刺伤或者划伤；7、去弃的损伤性废物无论是否

40、使用均按损伤性废物处理。8、正在使用及使用后的空针和针头不能折断或弯曲。9、建立中立区（中立区：是指定的桌面或者盆）：即需要传递的锐器由助手放在中立区，医 生从中立区取所需器械，不可以由助手使用“手对手传递”方式给医生。10、当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质吋必须戴手套。2、医疗废物处理事故的报告 报告时限：48小时 报告部门：所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门 导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应当在24小时内报告，采取相应紧急处理扌昔 施 导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并 釆取相应措施3、医疗废物的分类感染

41、性废物病理性废物 损伤性废物 药物性废物（化学性废物（六）传染病管理部分1、传染病分类：甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人 感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽 （肺炭疽、皮肤炭疽）、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒.流行性脑脊 髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风.猩红热.布鲁氏葡病、淋病、梅建、钩端螺旋 体病=血吸虫病、疟疾.人感染H7N9禽流感。丙类传染病（门种）是指：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎.风疹、急性 出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性

42、斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、 细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。其中：传染性非典型肺炎、眷髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽属于乙类 传染病甲类管理，病种的确认须相关单位认可后方能上报。手足口病属于丙类传染病乙 类管理。2、 传染病报告时限如何规定各科室对发现甲类传染病和乙类传染病中的SARS、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺 炭疽、狰髓灰质炎的病人和病原挾带者、疑似病人应在2小时内由诊治医生填好传染病 报告卡，送预防保健科进行网络直报。各科室发现乙类及丙类传染病病人要在24小时内由诊治医生填好传染病报告卡，送预 防保健科进行网络直报。3、 法定

43、传染病报告有哪些发病报告（首次发病报告）：门诊、住院首次发现病例，按规定时限报预防保健科。订正报告：对原报告的传染病或疑似病人，应在确诊或排除2小时内订正传染病报告卡。 对一人患两种或两种以上传染病者每种病例报一张卡。4、 如何填写传染病报告卡答：传染病报告卡必须用钢笔或黑色签字笔填写。填写传染病报告卡必须字迹清趙，不允许涂改。医院感染管理办法（卫生部令第48号；自施行本办法规定了各级医疗机构，医院感染管理的具体要求，组织机枸、工作人员应履.行职 责等。医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的

44、感染。医院工作 人员在医院内获得的感染也属医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起 的感染。当出现医院感染病例，主管医生应当在24小时內上报医院感染管理科。医生知晓。 责任科室：医院感染管理科，联系电话3847医院感染监测规范（卫通【2009 10号；自起执行）本规范规定了各级医疗机构，医院感染监测的具体要求。是指医院感染管理专职人员长 期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测 结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依扌居。医院感 染管埋科知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847医院感染暴发报告与处置管

45、理规范的通知（卫医政发【2009 】73号；自起施行）为贯彻落实医院感染管理办法，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作， 最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全.提鬲医院感染处置能力，制订 本办法。疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内出现3例以上 临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例：或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途 径的感染病例现象：医院感染菽发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象：如发生医院感染暴发科室2小时内上报医院感染管理 科，同时积极救治患者。医院启动医院感染裁发应急预案，全院医务人员及管

46、理者知晓。责 任科室：医院感染管理科，联系电话38475、卫生部办公厅关于统一使用医院感染暴发信息报告系统的通知（卫办医政函【2011】 815 号）本“通知”要求各医疗机构组织开发医院感染暴发信息报告系统，要求各级卫生行政部 门和医疗机构自2011年11月1日起.统一使用该系统报告医院感染暴发事件。卫生行政部 门和医疗机构可登录卫生部医院管理研究所主页医疗机构即可进行医院感染暴发时间的报 告工作，卫生行政部门按照有关规定可以进行医院感染躱发时间的审核、确认及逐级报告工 作。医院感染管理科人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847内钱清洗消奉技术操作规范（2004年版）的通知（卫医发

47、2004 100号；）为进一步加强医疗机构内镜清洗消毒工作.保障医疗质量和医疗安全，要求各医疗机构 必须鬲度重视内镜消毒工作，将内镜消毒质量纳入医疗质董和医疗安全管理，加强监测和监 督。有完善的內镜室管理的各项规章制度，并认真落实。从事內镜诊疗和内镜淸洗消毒工作 的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格 遵守有关规幸制皮。内镜室医护人员知晓。责任科室：医院感染菅理科，联系电话38477、医疗机构消率技术规范（WS/T367-2012;实行）本标准規定了医疗机构消毒的管理要求：消毒与灭菌的基本原则：淸洗与淸洁，消毒与 灭菌方法；淸洁、消毒与灭苗的效果监测等

48、。护理、医疗.医技人员知晓。责任科室：医院 感染管理科，联系电话38478、医院消毒供应中心清洗消孝及灭苗技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消秦及灭 菌效果监测标准、消#供应中心管理规范（卫通【20D9】10号；自起实施）本标准规定了医院消毒供应中心管理规范、淸洗消毒及灭苗技术揀作规范、清洗消毒及 灭菌效果监测标准等。供应室人员及各科护士长知晓。责任科室：护理部 医院感染管埋 科，联系电话38478、医院隔离技术规范（卫通【2009】10号；自起实施）本規范规定了医院隔离的管理要求、建筑布局与隔离要求、医务人员防护用品的使用和 不同传播途径疾病的隔离与预防。感染源：病原体自然生存、繁殖并排出的

49、宿主或场所；传 播途径：病原体从感染源传播到易感者的途径：易感人群：对某种疾病或传染病缺乏免疫力 的人群。防护用品包括：口罩、护目镜、防护面罩、手套、隔离衣与防护服等。不同传播途 径疾病的隔离与预防要求.一种疾病可能有多重传播途径时.应在标准预防的基础上，医院 应根据疾病的传播途径实施，接触传播、空气传播、飞沬传播等，釆取相应传播途径的隔离 与预防；隔离患者应有隔离标识，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉邑为飞沬 传播的隔离，篮色为接触传播的隔离。医务人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电 话：38479、医院消秦卫生标准（2012年6月29日发布，2012年11月月1日实施）本标

50、准对消毒产品，医疗器材和鬲度、中度、低度危险性器材，灭菌和鬲水平、中水平、 低水平消毒，多重耐药菌等术语及各类环境空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液的 标准进行了规范。（八）医院感染控制指标1、 控制全院年感染率W85;2、I类手术切口感染率W%;3、 一次性使用无葡医疗用品一次性使用率达100%,合格率96%：4、 环境卫生学监测合格率85%：5、 感染知识培训率90%;（6、 现患率调查感染率W8%;实查率$96%;7、 医院感染爆发责任爭件发生率为0：8、 普通科室手卫生依从性$95%：重点部门卫生依从性100%,手卫生正确率100%:9、 呼吸机相关性肺炎发生率W45%。；10、

51、 中心静脉导管相关血性感染率W3%。：11、导尿管相关泌尿感染率W6%。（九）环境卫生学监测标本采集方法（釆样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检吋间不得超过6h。若样品保存在04 C 条件时，送检时间不得超过24h。）、空气：仁采样时间：采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样：未釆 用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样：或怀疑与医 院感染暴发有关时釆样。2.监测方法：未釆用洁净技术净化空气的房间釆用沉降法。沉降法按平均每皿的菌落数报告: cfu/ （皿.暴露时间） 室内面积W30m；设内、中、外对角线三点，内.外点应距墙壁伽处：室内

52、面积30r 设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿（P90mm）放置 各釆样点，釆样高度为距地面；釆样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴霜规定时间后盖 上平皿盖及时送检。 洁净手术部（室）及其洁净用房可选择沉降法或浮游苗法，参照GB50333要求进行监测。 洁净室空气细菌蔺落总数监测布点A、局部百级、周围千级：手术区布放5点（双对角布点），周边区布放8点（每边内2点）。B、c.局部千级、周围万级：手术区布放3点（对角布点），周边区放6点（长边内2点，短D、局部万级、周边十万级：手术区布放3点（对角布点），周边区放4点（每边内1点）E、十万级：布点5点（避开送风口正下方

53、）将送检平皿置36 C1C恒温箱培养48h.计数葡落数。若怀疑与医院感染暴发有关时, 进行目标微生物的检测。3.结呆判定：洁净手术部（室）和其他洁净场所.空气中的细菌葡落总数要求应遵循GB5033o洁净室空气细苗菌落总数标准沉降法细苗最大平均浓度空气洁净度级别等级手术室名称手术区周边区手术区周边区1特别洁净手术室个/ (30min 90 俎)个/ (30min 90 血)100级1000 级物体表面苗落总数（cfu/cmj二II标准洁净手术室个/ (30min 90 俎)个/ (30min 90 血)1000 级10000 级III一般洁净手术室2 个/ (30min*90)?4 个/ (30

54、min 90 血)10000 级100000 级IV准洁净手术室5 个/ (30min 90 皿)/300000 级手术部（室）、产房、新生儿室、烧伤病房.重症监护病房空气中的细葡苗落总数W4cfu / （ 1 5 m i n 直径 9 c m 平皿）。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒 供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化脸室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病 房空气中的细苗苗落总数W4cfu/（5min 直径9cm平皿）。4.注意事项：釆样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，靜止10min后釆样。5.监测科室和频度医院应每季度对感染高风险部

55、门如手术部（室）、层流洁净病房、重症监护病房、新 生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病房、产房、感染性族病科、口腔科、 检验科、内镜室、人流室的空气净化与消毒质董进行监测。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检 测。二.物体表面：1.采样时间选择消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。2.采样面积被釆表面 100cm取全部表面：被釆表面100cm2,取100cm23.采样方法用5X5cm2的标准灭前规格板，放在被检扬体表面，用浸有无苗L磷酸盐缓冲液或生理盐水 采样液的棉弑子1支，在规格板內横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉弑子，连续采样1一4 个规

56、格板面积，剪去手接触部位，将棉弑子装入10mI采样液的试管中送检。门把手等小型 物体则采用直接涂抹物体的方法釆样。釆样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和 剂。4.检测方法：充分震荡采样管后，取不同稀释数倍的洗脱液接种平皿，将冷至40 C45 C 的熔化营养培养基每皿倾注15-20ml, 36C 1 C恒温箱培养48h,计数菌落数.怀疑医 院感染暴发时，进行目标微生物的检测。5.结果计算：规则物体表面平均每1111菌落数x洗脱液稀释倍数采样面积（cm2）小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。6.结果判定洁净手术部、其它洁净场所、非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、

57、新生儿室、烧伤病房、器官移植病房、重症监护病房、血液病病区等；扬体表面菌落总数W 5cfu / cmo儿科病房.母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室.换药室.输血科、消毒 供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化脸室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病 房等；物体表面的菌落总数WIOcfu/ cm2三、 医务人员手：1、 釆样时间在接触病人、从事医疗活动前进行釆样。2、采样面积及方法被检人五指并拢，将浸有无苗生理盐水釆样液的棉拭子1支在双手指曲面从指根到指端来回 涂擦各2次(一只手涂擦面积30cm2),并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，將棉弑子 装入10ml釆样液的试管中送检。3

58、s检测方法将釆样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无苗吸管吸取ml待检样品接种于灭苗 平皿，毎一样本接种2个平皿，平皿内加入已熔化的45C48C的营养琼脂15ml18ml, 边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36 C1C温箱培养48h,计数葡落数。4、 细菌苗落总数计算方法：细菌菌落总数(cfu/cm2)=平板上苗落数X稀释倍数/釆样面积(cm2)5、 监测要求医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器诊移植病房、 重症监护病房.新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科.口腔科、检脸 科、內镜室、人流室等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医

59、院感染暴发与 医务人员手卫生有关时，应及吋进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。6、 手卫生合格的判斷标准卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10cfu/cm2 o外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应W 5cfu/cm2o四、 消毒液的监测1、 采样时间釆取更换前使用中的消毒剂与灭菌液。2、 釆样量及采样方法在无苗条件下，用无茵吸管吸取1ml被检样液，加入9ml中和剂中混匀。对于醇类及酚类 消毒剂用普通营养肉汤中和；对于含氯消毒剂、含碘消毎剂、过氧化物消毒剂用硫代硫酸 钠中和剂；洗必泰、季枝盐类消毒剂用含吐温80和卵磷脂中和剂，醛类消毒剂用含甘氮 酸中和剂，含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中接入吐温80至3乱 也可使用该 消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。用无葡吸管吸取一定稀释比例的中和后混合液接种平皿，将冷至40C45C的熔化营养 琼脂培养基每皿倾注15mL20 mL, 36C 1 C恒温箱培养72h,计数苗落数：怀疑与医院感 染暴发有关时，进行目标微生物的检测。消毒液染葡量(cfu/ml)二平均毎皿菌落数X10X稀释倍数3、结果判斷使用中灭葡用消毒液：无苗生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌董：W10cfu/ml,其他使 用中消毒液染菌量100cfu/ml o4、注意