脑损伤康复治疗

1、脑损伤康复治疗 概概 述述 颅脑损伤颅脑损伤 (traumatic brain injury, TBI) (traumatic brain injury, TBI) 系致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑系致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑 血 管 和 脑 组 织 的 机 械 形 变血 管 和 脑 组 织 的 机 械 形 变 ( m e c h a n i c a l ( m e c h a n i c a l distortion)distortion)，引起暂时性或永久性神经功能障碍。，引起暂时性或永久性神经功能障碍。 在我国，其发病率仅次于四肢创伤，年发病率为在我国，其发病率仅

2、次于四肢创伤，年发病率为 55.4 /1055.4 /10万人口。在美国，万人口。在美国，TBITBI的发病约为脊髓的发病约为脊髓 损伤的损伤的1010倍倍, , 发病率为发病率为3900/103900/10万人口。青年组万人口。青年组 发病率相对高。发病率相对高。TBITBI男女比例为男女比例为2 : 12 : 1，男性更严，男性更严 重。重。 很多康复人员认为颅脑外伤患者和脑很多康复人员认为颅脑外伤患者和脑 血管意外患者康复目标及训练方案是一样血管意外患者康复目标及训练方案是一样 的，但脑外伤病人有一定的表症及特点，的，但脑外伤病人有一定的表症及特点， 与一般脑血管意外不同，康复治疗师应依

3、与一般脑血管意外不同，康复治疗师应依 据脑外伤的特点为病人制定康复计划。据脑外伤的特点为病人制定康复计划。 脑外伤的成因及分类脑外伤的成因及分类 成因成因 主要为直接的意外如交通意外、高处堕下、主要为直接的意外如交通意外、高处堕下、 头部受重物撞击等。头部受重物撞击等。 分类分类 闭合性的脑外伤是脑组织与外界没有相通；闭合性的脑外伤是脑组织与外界没有相通； 开放性的则是头皮、颅骨等因外伤破裂，导开放性的则是头皮、颅骨等因外伤破裂，导 致脑组织与外界相通。致脑组织与外界相通。 脑外伤的恢复脑外伤的恢复 脑外伤的恢复过程是经过三个阶段脑外伤的恢复过程是经过三个阶段 昏迷、半昏迷及清醒昏迷、半昏迷及

4、清醒。部份脑外伤病。部份脑外伤病 人的昏迷阶段会很长。康复应及早从昏人的昏迷阶段会很长。康复应及早从昏 迷阶段开始，避免并发症发生。在清醒迷阶段开始，避免并发症发生。在清醒 阶段时，病人可能有很多行为的改变、阶段时，病人可能有很多行为的改变、 情绪、认知方面的障碍。情绪、认知方面的障碍。 脑外伤恢复取决于以下条件 l 患者昏迷或不清醒的时间越长，外伤越严重。患者昏迷或不清醒的时间越长，外伤越严重。 l 严重的外伤会引起永久性的损伤及问题，恢复严重的外伤会引起永久性的损伤及问题，恢复 的时间就会相对地较长。的时间就会相对地较长。 l 受伤程度相似，他们恢复时间亦可有差别。受伤程度相似，他们恢复时

5、间亦可有差别。 l 若患者只有运动功能障碍，他们的恢复会比伴若患者只有运动功能障碍，他们的恢复会比伴 有认知、情绪及行为障碍的较好。有认知、情绪及行为障碍的较好。 常见的功能障碍常见的功能障碍 l意识状态：昏迷、半昏迷、意识模糊、错乱。意识状态：昏迷、半昏迷、意识模糊、错乱。 l运动功能障碍：可出现偏瘫、单肢瘫及局部运动功能障碍：可出现偏瘫、单肢瘫及局部 瘫痪。瘫痪。 协调及平衡能力障碍、肌张力增高。协调及平衡能力障碍、肌张力增高。 l感觉障碍感觉障碍 ：损伤支配区损伤支配区皮肤的浅感觉、温度觉及关皮肤的浅感觉、温度觉及关 节觉都可能消失或减低节觉都可能消失或减低 。 l视觉及听觉的影响：视野

6、会变窄、视力模糊、复视视觉及听觉的影响：视野会变窄、视力模糊、复视 或眼部震颤。一侧听觉丧失或眼部震颤。一侧听觉丧失。 常见的功能障碍常见的功能障碍 l 认知、情绪及行为障碍认知、情绪及行为障碍： 认知障碍不能集中注意力、记忆力欠佳、空间关 系紊乱、分辨方向或肢体困难等。 情绪障碍情绪不稳、焦虑、抑郁、容易冲动、呆 滞或有攻击性等。 行为障碍性格的转变、燥狂、妄想、不能控制性 欲、融入社会困难等。 l言语及交流障碍：语言理解及表达障碍、或言语及交流障碍：语言理解及表达障碍、或 言语错乱、口齿不清等言语错乱、口齿不清等。 常见的功能障碍常见的功能障碍 l 吞咽困难：吞咽食物或喝水时困难，易吞咽困

7、难：吞咽食物或喝水时困难，易 将食物吸入肺部。口部肌肉的控制欠佳将食物吸入肺部。口部肌肉的控制欠佳 或不协调，亦令病人不能咀嚼食物。或不协调，亦令病人不能咀嚼食物。 l 失禁或控制大小便困难：病人在外伤后失禁或控制大小便困难：病人在外伤后 常会出现失禁的情况。他们不能自主地常会出现失禁的情况。他们不能自主地 控制大小便。控制大小便。 常见的并发症及其它问题常见的并发症及其它问题 常见的并发症：主要是由于病人卧床太常见的并发症：主要是由于病人卧床太 久以引起的久以引起的如褥疮、呼吸道感染、如褥疮、呼吸道感染、 关节挛缩。关节挛缩。 颅脑外伤还会引起其它问题颅脑外伤还会引起其它问题癫痫发作、癫痫发

8、作、 颅内压增高、骨折等。颅内压增高、骨折等。 治疗师应留意病人有否出现颅内压增高治疗师应留意病人有否出现颅内压增高 的表症，如有必须马上转介病人到医院的表症，如有必须马上转介病人到医院 进行更详细的诊断及检查。进行更详细的诊断及检查。 康复评定康复评定 颅脑损伤的评定除了与中枢神经系颅脑损伤的评定除了与中枢神经系 统疾病的评定内容相同外，重点是行为统疾病的评定内容相同外，重点是行为 及认知方面的评定，如认知功能、神经及认知方面的评定，如认知功能、神经 心理、社会等方面对病人的影响。心理、社会等方面对病人的影响。 脑损伤严重程度的评定脑损伤严重程度的评定 预测脑损伤的严重程度包括预测脑损伤的严

9、重程度包括昏迷的时昏迷的时 间、外伤后记忆遗忘（间、外伤后记忆遗忘（PTAPTA）持续的时间）持续的时间 及在及在Glasgow Glasgow 昏迷量表的运动反应昏迷量表的运动反应。昏迷。昏迷 的时间越短越好，昏迷在的时间越短越好，昏迷在4 4周以上是愈后较周以上是愈后较 差，在昏迷或朦胧状态期间，可用下列量差，在昏迷或朦胧状态期间，可用下列量 表：表： GlasgowGlasgow昏迷量表（昏迷量表（GCSGCS） 该项检测是颅脑外伤评定中最常用的该项检测是颅脑外伤评定中最常用的 一种国际公认的昏迷评定量表，是反应病一种国际公认的昏迷评定量表，是反应病 人意识丧失的深度，也可预测人意识丧失

10、的深度，也可预测TBITBI的神经的神经 行为预后。行为预后。 Glasgow 昏迷量表昏迷量表 检查者的试验检查者的试验 病人的反应病人的反应 评分评分 睁眼睁眼 自发自发 自己睁眼自己睁眼 4 言语言语 大声提问时患者睁眼大声提问时患者睁眼 3 疼痛疼痛 捏患者时睁眼捏患者时睁眼 2 疼痛疼痛 对任何刺痛无睁眼对任何刺痛无睁眼 1 运动反应运动反应 口令口令 能执行简单的命令能执行简单的命令 6 疼痛疼痛 捏痛时患者推开检查者的手捏痛时患者推开检查者的手 5 疼痛疼痛 捏痛时患者可撤出被捏的肢体部分捏痛时患者可撤出被捏的肢体部分 4 疼痛疼痛 捏痛时躯体异常屈曲（去皮质状态）捏痛时躯体异常

11、屈曲（去皮质状态） 3 疼痛疼痛 捏痛时躯体呈伸展僵硬（去大脑强直捏痛时躯体呈伸展僵硬（去大脑强直 2 疼痛疼痛 捏痛时患者全无反应捏痛时患者全无反应 1 言语反应言语反应 言语言语 能正确会话，并回答医生她或他在哪里，年、月能正确会话，并回答医生她或他在哪里，年、月 5 言语言语 言语混乱或定向力障碍言语混乱或定向力障碍 4 言语言语 说话能被理解，但无意义说话能被理解，但无意义 3 言语言语 能发声音，但难以理解能发声音，但难以理解 2 言语言语 不发声不发声 1 颅脑外伤分四型：颅脑外伤分四型： 轻轻 型：总分型：总分13-1513-15分；分； 重重 型：总分型：总分6-86-8分；分

12、； 中中 型：总分型：总分9-129-12分；分； 特重型：总分特重型：总分3-53-5分；分； 盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘量表 外伤后记忆遗忘症时间越短越好，超过外伤后记忆遗忘症时间越短越好，超过1111周周 独立生活很因难。独立生活很因难。Galveston Galveston 定向力及记忆遗忘定向力及记忆遗忘 检查（检查（galveston orientation and galveston orientation and amnesiatest, GOATamnesiatest, GOAT）是一种客观的、可靠的）是一种客观的、可靠的 预测外伤后记忆遗忘的方法，一般检查外伤后至预测外伤后

13、记忆遗忘的方法，一般检查外伤后至 恢复记忆功能那段时间的情况。恢复记忆功能那段时间的情况。 Galveston 定向力及记忆遗忘检查 姓姓 名名 检查日期：检查日期： 性性 别别 男男 女女 星星 期：一期：一 二二 三三 四四 五五 六六 日日 年年 龄龄 时时 间：上午间：上午 下午下午 出生日期出生日期 损伤日期：损伤日期： 诊诊 断断 错误分错误分 1、你叫什么名字（、你叫什么名字（2分）分） 你的出生日期（你的出生日期（4分）分） 你住在哪里（你住在哪里（4分）分） 2、你现在在哪里（城市名）（、你现在在哪里（城市名）（5分）分） 医院（医院（5分）（不需要陈述医院名称）分）（不需要

14、陈述医院名称） 3、你哪一天住进这家医院（、你哪一天住进这家医院（5分）分） 你是怎么来到这家医院（你是怎么来到这家医院（5分）分） 4、受伤后你能记住第一件事是什么（、受伤后你能记住第一件事是什么（5分）分） 你能详细描述伤后记住第一件事吗（你能详细描述伤后记住第一件事吗（5分）分） 5、你能描述事故发生前的最后一件事吗（、你能描述事故发生前的最后一件事吗（5分）分） 你能详细描述事故发生前最后一件事你能详细描述事故发生前最后一件事 （如日期、伴随情况）（如日期、伴随情况）（5分）分） 6、现在几点（最高分、现在几点（最高分5分，与当时时间相差半个小时扣分，与当时时间相差半个小时扣1分，分，

15、 依次类推，直至依次类推，直至5分扣完为止）分扣完为止） 7、今天是星期几（与正确差、今天是星期几（与正确差1天扣天扣1分，依次类推，分，依次类推， 直至直至5分扣完为止）分扣完为止） 8、今天是几号（与正确日期差、今天是几号（与正确日期差1天扣天扣1分，分， 直至直至5分扣完为止）分扣完为止） 9、现在是几月份（相差、现在是几月份（相差1月扣月扣5分，最多扣分，最多扣15分）分） 10、今年是哪一年（相差一年扣、今年是哪一年（相差一年扣10分，最多扣分，最多扣30分）分） 总错误分：总错误分： 总分总分=100 - 错误总分错误总分 功能及预后评测的评估量表功能及预后评测的评估量表 最常见的

16、评估量表是最常见的评估量表是GlasgowGlasgow预后量预后量 表（表（glasgow outcome scale, GOSglasgow outcome scale, GOS）和）和 残疾分级量表（残疾分级量表（disabiliyt rating scale, disabiliyt rating scale, DRS)DRS)。 GlasgowGlasgow预后量表预后量表 它是对颅脑外伤病人恢复及其结局进它是对颅脑外伤病人恢复及其结局进 行评定，根据病人能否恢复工作、学习、行评定，根据病人能否恢复工作、学习、 生活能否自理、残疾严重程度分为生活能否自理、残疾严重程度分为5 5个等级：

17、个等级： 死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、 恢复良好。恢复良好。 GlasgowGlasgow预后量表预后量表 得分得分 等级等级 标准标准 1 死亡死亡 脑损伤直接和间接原因致死脑损伤直接和间接原因致死 2 持续植物状态持续植物状态 病人保持长期无反应及无言语，病人可以病人保持长期无反应及无言语，病人可以 有睁眼及周期性睡眠有睁眼及周期性睡眠-清醒，但大脑皮质清醒，但大脑皮质 无任何功能无任何功能 3 重度残疾重度残疾 由于精神或身体（通常两者兼有）残疾，由于精神或身体（通常两者兼有）残疾， 日常生活不能自理，日常生活不能自理， 神志清，个别病人有神志

18、清，个别病人有 重度精神残疾合并少量或没有躯体残疾重度精神残疾合并少量或没有躯体残疾 4 中度残疾中度残疾 可乘坐公共交通工具旅行和在专门环境中可乘坐公共交通工具旅行和在专门环境中 学习和工作，因此能独立日常生活。残疾学习和工作，因此能独立日常生活。残疾 包括不同程度语言障碍、偏瘫或共济失调，包括不同程度语言障碍、偏瘫或共济失调， 智力和记忆力缺陷及性格改变，独立性超出智力和记忆力缺陷及性格改变，独立性超出 病人在家里保持自我照顾能力范围病人在家里保持自我照顾能力范围 5 恢复良好恢复良好 虽然可能有较少的神经和病理缺陷，但能虽然可能有较少的神经和病理缺陷，但能 恢复正常生活。恢复正常生活。

19、残疾分级量表残疾分级量表 DRS包括一个逆向GCS，附加基本功能技 巧、就业能力和总的依赖水平的检测。DRS主要 用中度和重度残疾的颅脑外伤病人，目的是评定 功能状态及随其时间的变化，DRS的最大优点是 覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁眼、言语运 动反应到心理、认知、社会活动。 DRS量表共分8项，前3项为GCS的简化， 反应残损，第46项反应残疾，第7、8项反应 了残障。 残疾分级量表（残疾分级量表（DRSDRS） 评分评分 项目项目 类别类别 唤醒唤醒/意识反应性意识反应性 睁眼睁眼 0=自发自发 1=语言语言 2=疼痛疼痛 3=无反应无反应 言语反应言语反应 0=有定向力（时间全问）有定

20、向力（时间全问） 1=混乱混乱 2=无意义无意义 3=难以理解难以理解 4=不发声不发声 运动反应运动反应 0=服从命令服从命令 1=刺激局部疼痛刺激局部疼痛 2=刺激及疼痛肢体回缩刺激及疼痛肢体回缩 3=疼痛引起屈曲疼痛引起屈曲 4=疼痛引起外展疼痛引起外展 5=对疼痛无反应对疼痛无反应 承担下列活动的认知能力承担下列活动的认知能力 （注意：身体能力不需测定）（注意：身体能力不需测定） 进食进食 0=完全知道如何做及何时做完全知道如何做及何时做 入厕入厕 1=部分知道如何做及何时做部分知道如何做及何时做 修饰修饰 2=极少知道如何做及何时做极少知道如何做及何时做 3=有完成这些活动的认知能力

21、有完成这些活动的认知能力 依靠其它因素依靠其它因素 （注意身体需要的帮助）（注意身体需要的帮助） 功能水平功能水平 0 完全独立完全独立 1在特定环境中独立在特定环境中独立 2轻度依赖轻度依赖 3中度依赖中度依赖 4明显依赖明显依赖 5完全依赖完全依赖 心理社会适应心理社会适应 就业能力就业能力 0=没有限制没有限制 1=造择工作，有竞争造择工作，有竞争 2=保护工作，无竞争保护工作，无竞争 3=不能就业不能就业 总分总分 残疾的分类：残疾的分类：0分：无残疾；分：无残疾； 1 3分：轻度残疾；分：轻度残疾； 4 6分：中度残疾；分：中度残疾； 7 11分：重度残疾；分：重度残疾；12 16分

22、：严重残疾；分：严重残疾； 17 21分：非常严重残疾；分：非常严重残疾； 22 24分：植物状态；分：植物状态；25 29分：严重植物状态；分：严重植物状态；30分：死亡。分：死亡。 神经行为恢复阶段的评估神经行为恢复阶段的评估 认知功能水平由认知功能水平由Rancho Los Rancho Los Amigos Amigos 医疗中心建立，它描述医疗中心建立，它描述TBITBI神经行神经行 为恢复顺序及在每一个阶段提出认知康复为恢复顺序及在每一个阶段提出认知康复 的原理。的原理。 Rancho Los Amigos Rancho Los Amigos 认知功能水平认知功能水平 水平水平 名

23、称名称 描述描述 无反应无反应 处于深睡眠，对任何刺激完全无任处于深睡眠，对任何刺激完全无任 何反应何反应 一般反应一般反应 处于安静休息状态，对伤害性刺激处于安静休息状态，对伤害性刺激 的反应是粗大运动的反应是粗大运动 局部反应局部反应 可以随命令做自发的有目的的运动，可以随命令做自发的有目的的运动， 但不持久但不持久 错乱错乱烦燥行为烦燥行为 错乱、遗忘和注意力不集中，可以错乱、遗忘和注意力不集中，可以 有攻击行为有攻击行为 错乱错乱不适当行为不适当行为 不激动，但错乱和遗忘不激动，但错乱和遗忘 错乱错乱适当行为适当行为 缺乏主动性解决问题，需要组织和缺乏主动性解决问题，需要组织和 监督监

24、督 自主自主适当行为适当行为 在家庭及社区，遵循着日常生活常在家庭及社区，遵循着日常生活常 规，技巧需监督规，技巧需监督 有目的适当行为有目的适当行为 在家庭及社区技巧完全独立，可有在家庭及社区技巧完全独立，可有 认知功能缺陷。认知功能缺陷。 严重颅脑外伤预后预测 较 差 较 好 GCS评分评分 7 CT扫描扫描 颅内出血颅内出血 正常正常 大量大量 大脑半球两侧水肿大脑半球两侧水肿 年龄年龄 年老年老 年轻年轻 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 瞳孔放大瞳孔放大 瞳孔瞳孔无放大无放大 Doll 氏眼征氏眼征 受损受损 完整完整 冰水试验冰水试验 眼不偏离眼不偏离 眼偏向刺激侧眼偏向刺激侧 对刺激的运

25、动反应对刺激的运动反应 去大脑强直去大脑强直 局部反应局部反应 体感诱发电位体感诱发电位 缺失缺失 正常正常 损伤后健忘症持续时间损伤后健忘症持续时间 2wk 2wk 认知功能的评价 Rivermead Rivermead 知觉评价表：是著名的知觉功知觉评价表：是著名的知觉功 能评价方法，研究表明该方法对脑卒中及能评价方法，研究表明该方法对脑卒中及 脑损伤患者认知功能的评价是有效的、可脑损伤患者认知功能的评价是有效的、可 靠的。它包括靠的。它包括1616项内容：项内容： Rivermead Rivermead 知觉评价表知觉评价表 图画匹配图画匹配 文章遗漏文章遗漏 三维空间复制三维空间复制

26、物体匹配物体匹配 图形图形-背景辨识背景辨识 立体复制立体复制 颜色匹配颜色匹配 关联图画关联图画 字母消去字母消去 大小辨识大小辨识 体像体像 自我识别自我识别 系列辨识系列辨识 右右-左形状复制左形状复制 动物两侧辨识动物两侧辨识 右右-左单词复制左单词复制 失认症的评定 视空间知觉障碍的检测 空间知空间知 觉主要由视觉系统来实现，并主要觉主要由视觉系统来实现，并主要 通过右大脑半球处理有关信息，视通过右大脑半球处理有关信息，视 空间障碍一般称为空间认识不能或空间障碍一般称为空间认识不能或 视空间失认。所谓视空间关系，即视空间失认。所谓视空间关系，即 物与物、人与物之间的方位布局与物与物、

27、人与物之间的方位布局与 距离及其变化情况。距离及其变化情况。 视觉消去现象视觉消去现象 在任何一侧视野中给予刺在任何一侧视野中给予刺 激均可分别单独被感知，但如同时在两侧视野激均可分别单独被感知，但如同时在两侧视野 中各给予一刺激，则只中各给予一刺激，则只 有其中一个被知觉，另有其中一个被知觉，另 一个不能同时被感知，此称为视觉消去现象。一个不能同时被感知，此称为视觉消去现象。 检查方法：医生可用手指行简单的测量，检查方法：医生可用手指行简单的测量， 也可用屏幕及各种光在双向侧视野同时给予短也可用屏幕及各种光在双向侧视野同时给予短 暂的视觉信号。暂的视觉信号。 单侧忽略症单侧忽略症 单侧忽略症

28、是一种奇特的空 间利用和空间认识障碍，它可影响身体空间、 身体以外空间及想象空间。表现为身体活动全 部向大脑损伤侧倾斜，如左侧忽略症的病人， 不能回答或不能注意左侧的对话者，入门时常 碰撞门框的左侧部分，忘记吃盘子左侧的食品， 读报纸时漏读左半边的文字等。 常用的评估方法： 高声朗读测验高声朗读测验 高声朗读一段文字，高声朗读一段文字， 可以发现空间阅读障碍，表现在可以发现空间阅读障碍，表现在 阅读时另起一行困难，常常漏掉阅读时另起一行困难，常常漏掉 左半边的字母和音节，阅读复合左半边的字母和音节，阅读复合 字或数字时，随着字数增多可以字或数字时，随着字数增多可以 观察到同样类型异常。观察到同

29、样类型异常。 Albert Albert划杠测验划杠测验 该测验是由该测验是由40 条条2.5cm长的短线在不同方向有长的短线在不同方向有 规律的分布在一张规律的分布在一张16开白纸的左、开白纸的左、 中、右，让患者将线条全部划掉。中、右，让患者将线条全部划掉。 删字测验（删字测验（DillerDiller测验）测验） Diller 测验是让患者删掉指定的字母和测验是让患者删掉指定的字母和 数字，这些字母和数字随数字，这些字母和数字随机出现机出现 在一张纸的各行。在一张纸的各行。 绘画测验 给患者一个图形让患者仿图绘画给患者一个图形让患者仿图绘画 或说一种物品让患者画，应用较多的是画房子、或说

30、一种物品让患者画，应用较多的是画房子、 自行车和雏菊，显示一侧明显漏画或歪斜失真，自行车和雏菊，显示一侧明显漏画或歪斜失真， 也可以画钟表、星星等。也可以画钟表、星星等。 Gainotti测验：给患者一个复合画，该画给患者一个复合画，该画 沿着纸张从左到右排列，中间一个房子，两侧沿着纸张从左到右排列，中间一个房子，两侧 各有两棵树，让患者仿图绘画，结果左半侧忽各有两棵树，让患者仿图绘画，结果左半侧忽 略症的患者不仅忽略整幅画的左半部分，而且略症的患者不仅忽略整幅画的左半部分，而且 也忽略每一幅画的左半边。也忽略每一幅画的左半边。 平分直线测验平分直线测验 该法可显示着一条线中段该法可显示着一条

31、线中段 判断错误，常偏向大脑损伤侧，而且在线判断错误，常偏向大脑损伤侧，而且在线 段延长时这种偏斜中心更明显。段延长时这种偏斜中心更明显。SheckenbergSheckenberg 测验：即在一张纸上有着不同长度的线段测验：即在一张纸上有着不同长度的线段 条，无规律排列，并且在纸上两半空间出现的条，无规律排列，并且在纸上两半空间出现的 方式不同。方式不同。 书写测验书写测验可以是听写也可以是可以是听写也可以是 抄写，忽略症患者显示明显的空抄写，忽略症患者显示明显的空 间书写困难。间书写困难。 疾病失认（Anosognosia） 患者根患者根 本不承认自己有病，因而安然自本不承认自己有病，因而

32、安然自 得，对自己也不关心，病灶多为得，对自己也不关心，病灶多为 右侧顶叶，评定主要根据临床表右侧顶叶，评定主要根据临床表 现。现。 Gerstmam 综合征包括左右失定向、包括左右失定向、 手指失认、失写、失算四种。病灶常在左侧顶叶手指失认、失写、失算四种。病灶常在左侧顶叶 后部和颞叶交界处。后部和颞叶交界处。 评定方法：评定方法： 左右失定向左右失定向检查者叫出左侧或右侧身体某部分的检查者叫出左侧或右侧身体某部分的 名称，嘱患者按要求举起相应的部分，或由检查者指点名称，嘱患者按要求举起相应的部分，或由检查者指点 患者的某一侧手，让患者回答这是他的左手还是右手，患者的某一侧手，让患者回答这是

33、他的左手还是右手， 回答不正确者为阳性。回答不正确者为阳性。 失写失写让患者写下检查者口述的短句，不能写者为失让患者写下检查者口述的短句，不能写者为失 写阳性。写阳性。 手指失认手指失认试验前让患者弄清各手指的名称，然后检试验前让患者弄清各手指的名称，然后检 查者分别呼出右侧或左侧的食指、小指等手指的名称，查者分别呼出右侧或左侧的食指、小指等手指的名称， 让患者举起他相应的手指，或让他指出检查者相应的让患者举起他相应的手指，或让他指出检查者相应的 手指。回答不正者为阳性。一般中间个手指易出现手指。回答不正者为阳性。一般中间个手指易出现 错误。错误。 失算失算患者无论是心算还是笔算均会出现障碍，

34、简单患者无论是心算还是笔算均会出现障碍，简单 的心算，连续。的心算，连续。 失用症的评定 失用症 是在运动、感觉、反是在运动、感觉、反 射均无障碍的情况下，患者不射均无障碍的情况下，患者不 能按命令完成病前学会过的动能按命令完成病前学会过的动 作。作。 结构性失用（constructional apraxia） 结构性失用症常常要在绘图过程中及需要空间相结构性失用症常常要在绘图过程中及需要空间相 互关系的操作测验中才容易显露出来，障碍在自发性互关系的操作测验中才容易显露出来，障碍在自发性 绘画或按照模型画时都表现出来，可让病人画有代表绘画或按照模型画时都表现出来，可让病人画有代表 性的图画，如

35、小房子、立方形、自行车、简单的几何性的图画，如小房子、立方形、自行车、简单的几何 图形（圆形、方形、三角形）及象征性图形（空心十图形（圆形、方形、三角形）及象征性图形（空心十 字或无意义的图形），其病灶部位常在非优势侧顶、字或无意义的图形），其病灶部位常在非优势侧顶、 枕叶交置处。枕叶交置处。 临摹立方体临摹立方体该方法是最容易发现结构性该方法是最容易发现结构性 失用的简要方法，病人不会自己画或不能临失用的简要方法，病人不会自己画或不能临 摹。摹。 用火柴棒拼图用火柴棒拼图由检查者用火柴棒拼成各由检查者用火柴棒拼成各 种图形，让患者照样复制，不能完成者为阳种图形，让患者照样复制，不能完成者为阳

36、 性。性。 积木构筑模型积木构筑模型让患难者按照模型模仿砌让患难者按照模型模仿砌 积木块，要计算出时间及错误的项目。积木块，要计算出时间及错误的项目。 穿衣失用症穿衣失用症是视觉定向失认的是视觉定向失认的 一种失用症，表现为对衣服各部一种失用症，表现为对衣服各部 位辨认不清，因而不能穿衣。位辨认不清，因而不能穿衣。 评定可让患者给玩具娃娃穿衣，如不能则为阳评定可让患者给玩具娃娃穿衣，如不能则为阳 性，或让患者给自己穿衣、系扣、系鞋带，不能性，或让患者给自己穿衣、系扣、系鞋带，不能 在合理时间内完成指令者为阳性。在合理时间内完成指令者为阳性。 运动性失用运动性失用常发生于上肢及口颊部，发常发生于

37、上肢及口颊部，发 生于上肢时不能按照命令执行上肢各种动作，生于上肢时不能按照命令执行上肢各种动作， 如洗脸、刷牙、梳头等，但可自动地完成这些如洗脸、刷牙、梳头等，但可自动地完成这些 动作，发生于口颊舌肌时病人不能按口令执行动作，发生于口颊舌肌时病人不能按口令执行 吹口哨、伸舌及用舌顶侧颊部等动作，其病灶吹口哨、伸舌及用舌顶侧颊部等动作，其病灶 部位在非优势侧顶、枕叶交置处。部位在非优势侧顶、枕叶交置处。 评定时让患者做敬礼、指鼻、鼓掌等动作，评定时让患者做敬礼、指鼻、鼓掌等动作， 不能完成即为阳性，能完成则阴性。不能完成即为阳性，能完成则阴性。 记忆的评定记忆的评定 机械记忆时限机械记忆时限s

38、 s倒背数倒背数 字，医生说，病人倒字，医生说，病人倒 背复述，记录倒背数字正确的位背复述，记录倒背数字正确的位 数，最多位数。数，最多位数。 视觉再生视觉再生120s120s 看一幅画看一幅画30s30s， 然而将其盖上，在纸上默画出来。然而将其盖上，在纸上默画出来。 注意的评定注意的评定 视跟踪和辨别视跟踪和辨别 包括视跟踪、形状辨别及删包括视跟踪、形状辨别及删 字母。字母。 数和词的辨别 重复数字重复数字 医生念随机的数字，让患者重复，复述不医生念随机的数字，让患者重复，复述不 到到5 5位数字为异常。位数字为异常。 字母及词辨认字母及词辨认 给病人指定字母及词，播放录音，遇到给病人指定

39、字母及词，播放录音，遇到 指定词及字母举手。指定词及字母举手。 思维的评定思维的评定 思维的评定包括思维的评定包括 : : a. a.找规律（图形、数字）；找规律（图形、数字）； b. b.将排列的字、词组成一个有意义的句子；将排列的字、词组成一个有意义的句子； c. c.推理推理. . 成套认知能力的评定成套认知能力的评定 HRBHRB神经心理成套测验（神经心理成套测验（Halstead-Halstead- Reitan Battery, HRBReitan Battery, HRB） HRB HRB是著名的评定认是著名的评定认 知功能和脑损伤程度（慢性期）的神经心理学测验。知功能和脑损伤程

40、度（慢性期）的神经心理学测验。 临床上较常用的范畴测验临床上较常用的范畴测验(category test)(category test)、 触摸试验（触摸试验（tactual performance testtactual performance test）、节律）、节律 测验（测验（rygthm testrygthm test）、语音感知测验（）、语音感知测验（speech speech sounds perception testsounds perception test）、手指敲击试验）、手指敲击试验 （finger tapping testfinger tapping test）。）

41、。 LOCTALOCTA认知功能的成套测验认知功能的成套测验 (Loeweistein Occupational Therapy (Loeweistein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOCTA)Cognitive Assessment, LOCTA) 它最先它最先 用于脑损伤患者认知能力的评定，该方法与其它方法用于脑损伤患者认知能力的评定，该方法与其它方法 相比，有效果肯定、项目简单、费时少的优点，可将相比，有效果肯定、项目简单、费时少的优点，可将 脑的认知功能的检查时间从约脑的认知功能的检查时间从约2 2小时缩短到小时缩短到3030

42、分钟作分钟作 用，而且程度和效度检验是良好的。用，而且程度和效度检验是良好的。 LOCTALOCTA成套检测法包括成套检测法包括4 4个方面个方面2020 项，项，4 4个方面是定向、知觉、视运动组织个方面是定向、知觉、视运动组织 和思维运作；和思维运作；2020项检查每一项得分项检查每一项得分4 4或或5 5 分，通过评价后即可了解每个领域的认分，通过评价后即可了解每个领域的认 知情况，根据需要评价也可分几次进行。知情况，根据需要评价也可分几次进行。 其表现与脑卒中相似，但颅脑外伤引其表现与脑卒中相似，但颅脑外伤引 起的偏瘫数多为不完全性。起的偏瘫数多为不完全性。 运动障碍的评定运动障碍的评

43、定 行为评定行为评定 发作性失控 往往是额叶内部损伤的结果，发作时往往是额叶内部损伤的结果，发作时EEGEEG 改变，一种突然无诱因、无预谋、无计划的发改变，一种突然无诱因、无预谋、无计划的发 作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具、作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具、 向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其它狂乱向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其它狂乱 行为等。发作时间短，发作后有自责感。行为等。发作时间短，发作后有自责感。 负性行为障碍负性行为障碍 常为额叶和脑干部位受损的结果，特点是常为额叶和脑干部位受损的结果，特点是 精神运动退滞，感情淡漠、失去主动性，患者精神运动退滞，感情淡漠、

44、失去主动性，患者 往往不愿动、嗜睡，即使日常生活中最简单，往往不愿动、嗜睡，即使日常生活中最简单， 最常规的活动，也完成得十分困难。最常规的活动，也完成得十分困难。 额叶攻击行为额叶攻击行为 又称脱抑制攻击行为，因额叶受损引起，又称脱抑制攻击行为，因额叶受损引起， 特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应， 其行为直接针对诱因，最常见的是间歇性的激其行为直接针对诱因，最常见的是间歇性的激 惹，并逐步升级为一种完全与诱因不相称的反惹，并逐步升级为一种完全与诱因不相称的反 应。应。 情绪障碍的评定情绪障碍的评定 表现为抑郁或焦虑，对于抑郁可用汉米尔表现为抑郁或

45、焦虑，对于抑郁可用汉米尔 顿抑郁量表（顿抑郁量表（HDSHDS）进行评定，对于焦虑可采）进行评定，对于焦虑可采 用焦虑自评量表（用焦虑自评量表（SASSAS）进行评定。）进行评定。 言语障碍言语障碍 对于失语和构成障碍者，参见言语功能评对于失语和构成障碍者，参见言语功能评 定，但在脑外伤常见一种语言障碍，称为言语错定，但在脑外伤常见一种语言障碍，称为言语错 乱，其特点为乱，其特点为 没有明显的词汇和句法错误；没有明显的词汇和句法错误； 定向、时间、人物等定向功能障碍十分明显；定向、时间、人物等定向功能障碍十分明显； 与检查者合作不佳；与检查者合作不佳； 意识不到自己回答问题不正确意识不到自己回

46、答问题不正确。 迟发性癫痫迟发性癫痫 在住院期间，在住院期间，50%50%病人患此症，在伤病人患此症，在伤 后后1 1年内约年内约50%50%病人有过此种发作，其中病人有过此种发作，其中 60%60%为全身性，为全身性，40%40%为局限性。为局限性。 康复治疗康复治疗 脑损伤治疗的特点： l功能障碍是多种多样的，差异甚大，不能用功能障碍是多种多样的，差异甚大，不能用 一个统一的模式进行康复，其治疗计划应因人而一个统一的模式进行康复，其治疗计划应因人而 异，异， l颅脑损伤的康复往往是长期，损伤后躯体方颅脑损伤的康复往往是长期，损伤后躯体方 面的障碍，面的障碍，1 1年内大多已稳定，但认知，行

47、为和年内大多已稳定，但认知，行为和 社会心理方面的问题往往持续时间很长，因此在社会心理方面的问题往往持续时间很长，因此在 病情稳定时，宜做全面的神经心理检查，以制定病情稳定时，宜做全面的神经心理检查，以制定 长期的康复目标长期的康复目标。 l 如同时有行为、情绪、认知方面的障如同时有行为、情绪、认知方面的障 碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗 拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意 力、记忆力而使许多再训练的方法不能生力、记忆力而使许多再训练的方法不能生 效。效。 昏迷和无意识的康复昏迷和无意识的康复 康复目标：恢复意识，

48、并尽可能复原，康复目标：恢复意识，并尽可能复原， 防止并发症（挛缩、褥疮、肺炎、尿路感防止并发症（挛缩、褥疮、肺炎、尿路感 染、营养不良）。染、营养不良）。 音乐刺激音乐刺激选择病人比较熟悉、喜爱的音乐，调节适当选择病人比较熟悉、喜爱的音乐，调节适当 的音量，让病人听音乐并通过病人的面部表情或者脉搏、的音量，让病人听音乐并通过病人的面部表情或者脉搏、 呼吸、睁眼等变化观察病人对音乐的反应。呼吸、睁眼等变化观察病人对音乐的反应。 语言刺激语言刺激患者亲近的人通过呼唤、讲话及护理同时配患者亲近的人通过呼唤、讲话及护理同时配 合语言命令。合语言命令。 光电刺激光电刺激通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大

49、脑皮层，通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层， 2 2次次/ d/ d，1 h / 1 h / 次。次。 皮肤刺激皮肤刺激给病人皮肤予以不同感觉刺激及被动活动，给病人皮肤予以不同感觉刺激及被动活动， 提供各种感觉及运动觉的传入。提供各种感觉及运动觉的传入。 各种感觉刺激各种感觉刺激 保持良姿位保持良姿位 让患者处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体让患者处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体 位。患侧上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下位。患侧上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下 肢保持髋、膝微屈、踝中立位。肢保持髋、膝微屈、踝中立位。 头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流；头的位置

50、不宜过低，以利于颅内静脉回流； 要定时翻身、变化体位，预防压疮、肿胀和挛缩。要定时翻身、变化体位，预防压疮、肿胀和挛缩。 可使用气垫床、充气垫圈。预防压疮的发生。每日至可使用气垫床、充气垫圈。预防压疮的发生。每日至 少一次全身热水檫身，大小便后用热毛巾檫干净。少一次全身热水檫身，大小便后用热毛巾檫干净。 排痰引流、保持呼吸道通畅排痰引流、保持呼吸道通畅 每次翻身时用空掌从患者背部肺底部顺每次翻身时用空掌从患者背部肺底部顺 序向拍打至肺尖部，帮助患者排痰；指序向拍打至肺尖部，帮助患者排痰；指 导患者作体位排痰引流。导患者作体位排痰引流。 防止挛缩或关节畸形防止挛缩或关节畸形 被动关节活动范围练习

51、，对易于缩短被动关节活动范围练习，对易于缩短 的肌群和软组织进行伸展练习，每天两次。的肌群和软组织进行伸展练习，每天两次。 保持关节、软组织和肌肉的柔韧性。保持关节、软组织和肌肉的柔韧性。 尽早活动尽早活动 一旦生命体征稳定、神志清醒，应尽早帮助患一旦生命体征稳定、神志清醒，应尽早帮助患 者进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐者进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐 位、站位练习，循序渐渐。位、站位练习，循序渐渐。 可应用起立床可应用起立床 ( tilt table ) ( tilt table )对患者进行训练，对患者进行训练， 逐渐递增起立床的角度，使患者逐渐适应，预逐渐递增起立床的角度

52、，使患者逐渐适应，预 防体位性低血压、防止骨质疏松及泌尿系感染。防体位性低血压、防止骨质疏松及泌尿系感染。 物理因子治疗物理因子治疗 对迟缓性瘫痪患者，可利用低频脉冲电刺激对迟缓性瘫痪患者，可利用低频脉冲电刺激 疗法增强肌张力、兴奋支配肌肉的运动或感觉疗法增强肌张力、兴奋支配肌肉的运动或感觉 麻痹的神经，以增强肢体运动功能。麻痹的神经，以增强肢体运动功能。 矫形支具的应用矫形支具的应用 如果运动和训练不能足够使肌肉主动拉长，如果运动和训练不能足够使肌肉主动拉长， 使用矫形器固定关节于功能位；对肌力较弱者使用矫形器固定关节于功能位；对肌力较弱者 给予助力，使其维持正常运动。给予助力，使其维持正常

53、运动。 高压氧治疗高压氧治疗 提高血氧张力，增加血氧含量，提高血氧弥散和增加提高血氧张力，增加血氧含量，提高血氧弥散和增加 有效弥散距离；有效弥散距离； 增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量；增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量； 减少脑皮质血流、降低脑耗氧量、增强脑缺血的代偿减少脑皮质血流、降低脑耗氧量、增强脑缺血的代偿 反应、改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的反应、改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的 恢复；恢复； 收缩脑血管，减轻脑水肿、降低颅内压，改变血脑屏收缩脑血管，减轻脑水肿、降低颅内压，改变血脑屏 障的通透性：障的通透性： 改善脑电活动，促进觉醒状态。改善脑电活动，促进觉醒

54、状态。 恢复期康复治疗恢复期康复治疗 康复目标康复目标：减少患者的定向障碍和言语错乱，减少患者的定向障碍和言语错乱， 提高记忆、注意、思维、组织和学习能力；最提高记忆、注意、思维、组织和学习能力；最 大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能和大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能和 生活自理能力，提高生存质量。生活自理能力，提高生存质量。 康复治疗康复治疗：TBITBI是一种弥漫性、多部位的损伤，是一种弥漫性、多部位的损伤， 因此在躯体运动、认知、行为和人格方面的残因此在躯体运动、认知、行为和人格方面的残 损，因损伤方式范围和严重程度差异而有很多损，因损伤方式范围和严重程度差异而有很多 不同。而

55、认知和行为的相互作用，更增加其复不同。而认知和行为的相互作用，更增加其复 杂性。杂性。 行为恢复的康复治疗行为恢复的康复治疗 躁动不安躁动不安 在创伤后遗忘（在创伤后遗忘（post-traumative amnesia post-traumative amnesia PTA PTA ）期间，许多病人表现出一种神经行为综）期间，许多病人表现出一种神经行为综 合症，称之躁动或躁动不安（合症，称之躁动或躁动不安（agitationagitation）。）。 排除引起躁动不安的原因排除引起躁动不安的原因 如并发症，药物使如并发症，药物使 用不当及身体一些不适症状；用不当及身体一些不适症状； 环境管理环境管理 保持病房安静，避免病人自伤或杀保持病房安静，避免病人自伤或杀 害别人，允许病人情感宣泄，尽可能固定专人害别人，允许病人情感宣泄，尽可能固定专人 护理及治疗。护理及治疗。 异常行为异常行为 对于行为给予一致反应，每天同时间、地点给对于行为给予一致反应，每天同时间、地点给 予相同的治疗；予相同的治疗； 治疗中给予适当鼓励，向正常行为看齐，控制治疗中给予适当鼓励，向正常行为看齐，控制 病人的不良行为，把建立责任感放在治疗计划病人的不良行为，把建立责任感放在治疗计划 中，同时要将病人的兴趣与努力结合一起，以中，同时要