医疗保险课件：第5讲 医疗保险管理

1、 授课提纲授课提纲1.1.医疗保险基本原理医疗保险基本原理2.2.医疗保障国际案例医疗保障国际案例3.3.中国医疗保险政策中国医疗保险政策4.4.中国医疗保险管理服务中国医疗保险管理服务5.5.医疗保险与医院管理医疗保险与医院管理第第5 5讲讲 医疗保险管理服务医疗保险管理服务 2011-13年间中国基本实现了全民医保，其管理体制和服务系统均需要不但完善。医疗保险基金管理医疗保险管理服务5.1 5.1 医疗保险基金管理医疗保险基金管理资金筹集基金管理资金支出基金结余医疗保险资金筹集医疗保险资金筹集筹集原则：以收定支, 收支平衡, 略有盈亏缴费主体：企业、职工(居民)、政府补贴影响因素：-参保人

2、数和缴费人数人口结构,就业情况-费基费率：企业工资总额6%，职工工资2%-征缴率：实征费额/应征费额北京市某区社会保险实际征缴费率医疗保险基金管理医疗保险基金管理征收机构：社保机构、地税机构监督机构- 人社部：职工医疗保险+城镇居民医疗保险 医疗保险局- 卫生部：农村居民医疗（新农合） 新农合管理中心- 财政部：社会保险财政专户(记账利息)医疗保险支出医疗保险支出划入个人账户：企业缴费6%划(约30%,2%)，个人缴费2%计入个人账户(50%)；支付医疗机构：医保基金与医疗机构之间结算（80%）；先行赔付：追偿困难； 个人自付20%+目录外自负影响因素：-人均医疗费用增长率-医疗费用支出结构【

3、药材料检查占比】-人口老龄化 谁是老人：国民平均预期寿命谁是老人：国民平均预期寿命- -养老金平均支付期数养老金平均支付期数 76-15=61 76-15=61岁（岁（20142014）何为退休：退出单位，还是退出劳动力市场？何为退休：退出单位，还是退出劳动力市场？统计赡养比：统计赡养比：20002000年进入年进入： 人口占总人口7%,老年赡养比1:1020252025年深度年深度： 人口占总人口14%,老年赡养比1:520382038年超级年超级： 人口占总人口21%,老年赡养比1:2.5 65 65 65 老龄社会发展时间表老龄社会发展时间表( (全球比较全球比较) )Developme

4、ntal Time Schedule of Aging SocietyDevelopmental Time Schedule of Aging Society(Global Comparison)(Global Comparison)中国老龄人口赡养比中国老龄人口赡养比Aging Population Support Ration in ChinaAging Population Support Ration in China实际赡养比实际赡养比(胡乃军,杨燕绥,2012):劳动人口(15-64岁)去除在校生、失业、低收入和提前退休人群;2007年进入深度;目前实际老年赡养比1:3;老年人口低

5、消费掩盖问题,但限制了内需。50现象：现象：1963-1975年生育高峰，1980-2014年一孩政策；2013年50岁女性进入退休高峰,2014年职工养老保险收入2.1万亿-财政补贴0.3万亿-支出1.9万亿=缺口1563亿元1949-20101949-2010年中国的人口转变年中国的人口转变婴儿潮19502000男性女性男性女性年龄资料来源: World Population Prospects: The 2004 Revision (2005).中国人口金字塔中国人口金字塔100100年间的变化年间的变化Chinas population pyramid change in 100 ye

6、arsChinas population pyramid change in 100 years80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-90-4年龄2050女性80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-90-4男性数据来源：联合国人口统计（2011）2亿3亿4亿,80岁以上1亿医疗保险基金结余医疗保险基金结余统筹基金结余

7、【收支结余+记账利息+财政补贴】个人账户结余【缴费结余+记账利息】影响因素：-医疗行为理性程度-医保机构监督能力-人口结构与赡养负担城镇居民和职工基本医疗保险情况城镇居民和职工基本医疗保险情况年份地区参保人数(万人)城镇职工基本医保收支(亿元)合计城镇居民基本医保城镇职工基本医保基金收入基金支出累计结存在岗职工退休人员200513783100223761696954016066.02006157321158041521747.11276.71752.42007223114291180201342046002214.21551.72440.8200831822118261999614988500

8、82885.52019.73303.620094014718210219371641155273671.92797.44275.920104326319528237351779159443955.43271.64741.220114729222066252261894862784945.04018.05683.020125364127156264861986166246062.04868.06884.0 2013 2014 6873.0 6949.0 5562.0 6314.0 7870.0 8618.0医疗保险滚存结余资金分析以2013年为例，结余7870亿元2700亿元为个人账户资金130

9、0亿元为财政一次性补贴（对关停并转企业）约1000亿元为个人趸交资金真正结余：不足2870亿元当年月支出463.5亿元（5562/12），可支付6.5月，属于绿灯边缘（6-9个月）5.2 5.2 医疗保险管理服务医疗保险管理服务决策机制运行机制操作流程 决策机制决策机制政策：大部制- 国务院定政策、统筹地区定方案（市级）- 人社部：城镇职工和居民医疗保险 卫计委：农村居民医疗保险（原新农合） 部分地区交人社部(8省30地市）-财政代管：市政府直属事业单位机构(三明市)-如何整合？价格：市场定价- 医疗保险协议定价运行机制运行机制医保基金统筹层级与异地就医结算医保经办机构- 组织定位：设立在行政

10、机构内的参公单位、事业单位？独立的法定机构？【人社部下设了2161个，约5万在编职工；另有医院内的医保办人员约20万人】- 能力建设：合理控费三医联动的协议机制：医院、医药、医保商保与社保的关系社会保险法社会保险法第31条：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”医疗服务协议医疗服务协议- 甲方-乙方- 服务内容- 结算方式附件：医师名单 医疗保险四大功能医疗保险四大功能第一阶段：分担患者经济负担,用得起用得起基本医疗服务第二阶段：抑制医患道德风险,遏制大处方和欺诈基金，用有限资金购买合

11、理的医疗合理的医疗服务服务第三阶段：引导医疗资源合理配置,首诊-专科-综合服务，实现医疗服务可及性可及性第四阶段：构建医疗服务协议定价机制,提高医保基金的购买力购买力苏杭经验苏杭经验智能审核系统进医院学会与医生对话定点药店设监控医疗保险智能审核系统医疗保险智能审核系统【杭州杭州, ,苏州苏州】临床知识库医药标准数据库医保政策库创新：事前指导事中处理事后总结监督与纠正监督与纠正医保智能审核系统的治理成效单据金额7034.279054.129571.369673.959018.949596.619670.489741.999444.44问题金额5137.886501.027164.906912.554230.953831.223645.293736.871979.522月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份020004000600080001000012000某某医院单据金额医院单据金额( (单位：万元单位：万元) )医患协议边际成本捆绑定价波士顿大学中心医院A