中医内科-咳嗽

1、 概述概述 41.定义：是指外感或内伤等因素，是指外感或内伤等因素， 导致肺失宣肃，肺气上逆，以导致肺失宣肃，肺气上逆，以咳咳 嗽嗽或或咯吐痰液咯吐痰液为主要特征的疾病。为主要特征的疾病。 4古代将有声无痰为咳古代将有声无痰为咳, ,有痰无声有痰无声 为嗽为嗽, ,一般多为痰声并见一般多为痰声并见, ,难以截难以截 然分开然分开, ,故现在以咳嗽并称故现在以咳嗽并称。 2.历史沿革 4（1）咳嗽病名最早见于内经咳嗽病名最早见于内经, ,该书对咳嗽该书对咳嗽 的病因、症状、证候分类、病理及治疗等作了的病因、症状、证候分类、病理及治疗等作了 系统的论述系统的论述。 病位：病位：在肺如素问在肺如素问

2、宣明五气篇说宣明五气篇说: :“五气所五气所 病病肺为咳。肺为咳。” 病因：病因：归纳为归纳为外邪犯肺外邪犯肺和和他脏及肺他脏及肺素问素问咳论咳论 篇说篇说“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气, ,邪气邪气 以从其合也。以从其合也。” 又说：又说：“五脏六腑五脏六腑, ,皆令人咳皆令人咳, ,非独肺也非独肺也 分类：分类：内经依据咳嗽的不同表现内经依据咳嗽的不同表现, ,将将 其分为五脏咳和六腑咳。这种脏腑分类的其分为五脏咳和六腑咳。这种脏腑分类的 方法方法, ,为后世医家对咳嗽病证的研究奠定为后世医家对咳嗽病证的研究奠定 了理论基础。了理论基础。 2 2历史沿革历史沿革

3、 4（2 2）隋）隋巢元方诸病源候论巢元方诸病源候论咳嗽咳嗽 候有十咳之称候有十咳之称, ,除五脏咳外除五脏咳外, ,尚有尚有 风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等, , 4虽然体现了辨证思想虽然体现了辨证思想, ,但名目繁多但名目繁多, , 临床难以掌握。临床难以掌握。 4（3）明）明张景岳张景岳执简驭繁执简驭繁,将咳嗽分为外将咳嗽分为外 感、内伤两大类。感、内伤两大类。 4景岳全书景岳全书咳嗽咳嗽篇指出篇指出:“以余观之以余观之,则则 咳嗽之要咳嗽之要,止惟二证。何为二证止惟二证。何为二证?一曰外感一曰外感, 一曰内伤而尽之矣一曰内伤而尽之矣但于二者之中当但于二者之中当 辨

4、阴阳辨阴阳,当分虚实耳当分虚实耳”。此种分类方法临。此种分类方法临 床实用。床实用。 2历史沿革历史沿革 2.2.历史沿革历史沿革 治疗上景岳全书治疗上景岳全书咳嗽指出咳嗽指出: :“外感之外感之 邪多有余邪多有余, ,若实中有虚若实中有虚, ,则宜兼补以散之。则宜兼补以散之。 内伤之病多不足内伤之病多不足, ,若虚中夹实若虚中夹实, ,亦当兼清亦当兼清 以润之以润之”, ,提出外感咳嗽宜提出外感咳嗽宜“辛温辛温”发散发散 为主为主, ,内伤咳嗽宜内伤咳嗽宜“甘平养阴甘平养阴”为主的治为主的治 疗原则疗原则, ,丰富了辨证论治的内容丰富了辨证论治的内容。 2 2历史沿革历史沿革 4(4)虞传医

5、学正传中强调治咳必须重虞传医学正传中强调治咳必须重 视视调畅气机调畅气机, ,认为认为“欲治咳嗽者欲治咳嗽者, ,当以治当以治 痰为先。治痰者痰为先。治痰者, ,必以顺气为主必以顺气为主, ,是以南是以南 星、半夏胜其痰星、半夏胜其痰, ,而咳嗽自愈；枳壳、橘而咳嗽自愈；枳壳、橘 红利其气红利其气, ,而痰饮自降而痰饮自降”, ,补充了咳嗽的补充了咳嗽的 治疗内容。治疗内容。 4此外，虞抟、叶天士等对咳嗽治疗的论此外，虞抟、叶天士等对咳嗽治疗的论 述，对临床都有参考价值。述，对临床都有参考价值。 3.范围 外感咳嗽外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎上呼吸道感染，急性支气管炎 内伤咳嗽内伤咳嗽

6、 痰热郁肺痰热郁肺-肺炎，支扩并感染肺炎，支扩并感染 痰湿郁肺痰湿郁肺-慢支肺气肿慢支肺气肿 肝火犯肺肝火犯肺-胸膜炎，肺炎胸膜炎，肺炎 肺阴亏耗肺阴亏耗-支气管扩张支气管扩张 4（一）病因病因 4 1. 外感六淫：指六淫之邪外感六淫：指六淫之邪,侵袭肺系侵袭肺系。 病因病机 多因起居不慎多因起居不慎,寒温失宜寒温失宜, 或过度疲劳或过度疲劳,肺的卫减退或失调肺的卫减退或失调 天气冷热天气冷热 失常失常 风风 冬春寒冷冬春寒冷夹寒夹寒风寒咳嗽风寒咳嗽 春夏温热春夏温热夹热夹热风热咳嗽风热咳嗽 秋季秋季夹燥夹燥风燥咳嗽风燥咳嗽 夹他邪袭肺夹他邪袭肺 （一）病因病因 42.内邪干肺内邪干肺 ：指脏

7、腑功能失调，累及于指脏腑功能失调，累及于 肺，导致咳嗽。肺，导致咳嗽。 4其它脏腑病变涉及于肺其它脏腑病变涉及于肺 4肺脏自病两方面肺脏自病两方面 痰湿犯肺痰湿犯肺 肝火犯肺肝火犯肺 肺阴亏耗肺阴亏耗 2.内邪干肺内邪干肺 4（1）痰湿犯肺）痰湿犯肺： 饮食不节，嗜烟好酒 辛温燥烈 熏灼肺胃 过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰 平素脾运不健, 精微不归正化 变生痰浊 痰浊痰浊 痰浊上干于肺痰浊上干于肺,阻塞气道阻塞气道 咳嗽咳嗽 4（2）肝火犯肺）肝火犯肺 2.内邪干肺内邪干肺 情志不遂情志不遂 郁怒伤肝郁怒伤肝 肝失条达肝失条达 日久气郁化火日久气郁化火 肝脉布胁肝脉布胁 而上注于肺而上注于肺 气火

8、循经犯肺气火循经犯肺 （3）肺脏自病：）肺脏自病： 2.2.内邪干肺内邪干肺 肺系疾病迁延不愈肺系疾病迁延不愈 阴伤气耗阴伤气耗肺的主气功能失常 肺的主气功能失常 肃降无权肃降无权 肺气上逆作咳肺气上逆作咳 （二）病机（二）病机 1.病变脏腑：主脏在肺主脏在肺, ,与与肝肝（肝火犯肺）、（肝火犯肺）、脾脾 有关（脾湿犯肺）有关（脾湿犯肺）, ,久则及肾久则及肾（指肺虚日久，累（指肺虚日久，累 及于肾，肾不纳气，病人由咳而喘）。及于肾，肾不纳气，病人由咳而喘）。 2.2.病机病机：邪（内、外）犯于肺：邪（内、外）犯于肺, ,肺气上逆。肺气上逆。 3.病理性质病理性质：外感咳嗽属于邪实外感咳嗽属于

9、邪实, ,为六淫外邪犯为六淫外邪犯 肺肺, ,肺气壅遏不畅所致；内伤咳嗽，邪实与正虚肺气壅遏不畅所致；内伤咳嗽，邪实与正虚 并见。并见。 它脏有病而及肺者它脏有病而及肺者, ,多因实致虚。多因实致虚。如肝火犯肺者如肝火犯肺者, , 气火灼伤肺津；痰湿犯肺者气火灼伤肺津；痰湿犯肺者, ,因湿困中焦因湿困中焦, ,不能化不能化 为精微上输以养肺为精微上输以养肺, ,反而聚生痰浊反而聚生痰浊, ,上干于肺。上干于肺。 肺脏自病者,多因虚致实。如肺阴不足，阴虚火炎如肺阴不足，阴虚火炎 ，灼津成痰；或肺气亏虚，气不布津，凝聚成痰。，灼津成痰；或肺气亏虚，气不布津，凝聚成痰。 内伤咳嗽与外感咳嗽又相互影响

10、内伤咳嗽与外感咳嗽又相互影响。外感咳嗽迁延外感咳嗽迁延 失治，邪伤肺气，可转为内伤咳嗽；内伤咳嗽，失治，邪伤肺气，可转为内伤咳嗽；内伤咳嗽， 由于脏腑失调，卫外功能低下，又易招致外感由于脏腑失调，卫外功能低下，又易招致外感。 病机病机 4病理因素主要为病理因素主要为“痰痰”和和“火火”。 三、诊查要点三、诊查要点 （一）诊断依据（一）诊断依据 4临床表现：咳嗽，咯痰为主证。临床表现：咳嗽，咯痰为主证。 4病史：病史：外感咳嗽外感咳嗽, ,起病急起病急, ,病程短病程短, ,常伴肺常伴肺 卫表证。内伤咳嗽卫表证。内伤咳嗽, ,常反复发作常反复发作, ,病程长病程长, , 多伴其它兼证。多伴其它兼

11、证。 4辅助检查：辅助检查：如血常规、血沉、痰培养、如血常规、血沉、痰培养、 胸部胸部X X线透视或摄胸片线透视或摄胸片, ,以资协助诊断以资协助诊断 。 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1.与咳喘证与咳喘证：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现, , 不伴喘证；咳喘则咳而伴喘不伴喘证；咳喘则咳而伴喘, ,常因咳嗽反复常因咳嗽反复 发作发作, ,由咳致喘由咳致喘, ,临床以咳喘并作为特点临床以咳喘并作为特点。 2.哮病哮病：喉中哮鸣有声为特征喉中哮鸣有声为特征。 3.肺痨肺痨：咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦 4.肺癌肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。

12、刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。 四、辨证论治四、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 1.辨外感、内伤辨外感、内伤 发病发病 兼兼 症症 性质性质 治疗治疗 急急 短短 恶寒发热恶寒发热 头痛头痛 多属实多属实 祛邪利肺祛邪利肺 新病新病 等肺卫表证症状等肺卫表证症状 外 感 久久 反复发反复发 伴他脏见证伴他脏见证 邪实正虚邪实正虚 祛邪止咳祛邪止咳 作作 病程长病程长 扶正补虚扶正补虚 内 伤 2.2.辨痰的色、质、量、味。辨痰的色、质、量、味。 4咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚； 4痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒； 4痰白而稀薄

13、的属风、属寒；痰白而稀薄的属风、属寒； 4痰黄而稠者属热痰黄而稠者属热; ;痰白质粘者属阴虚、燥痰白质粘者属阴虚、燥 热；热； 4痰白清稀痰白清稀, ,透明呈泡沫样的属虚、属寒；透明呈泡沫样的属虚、属寒； 2.2.辨痰的色、质、量、味。辨痰的色、质、量、味。 4咯吐血痰咯吐血痰, ,多为肺热、阴虚；多为肺热、阴虚； 4如脓血相兼的如脓血相兼的, ,为痰热瘀结成痈之候；为痰热瘀结成痈之候； 4咳嗽咳嗽, ,咯吐粉红色泡沫痰咯吐粉红色泡沫痰, ,咳而气喘咳而气喘, ,呼吸呼吸 困难者困难者, ,多属心肺阳虚多属心肺阳虚, ,气不主血；气不主血； 4咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热咳痰有热腥味或腥臭气的

14、为痰热, ,味甜者味甜者 属痰湿属痰湿, ,味咸者属肾虚。味咸者属肾虚。 （二）治疗原则（二）治疗原则 外感咳嗽外感咳嗽：祛邪利肺祛邪利肺 标实为主：祛邪止咳标实为主：祛邪止咳 本虚为主：扶正补虚本虚为主：扶正补虚 内伤内伤 咳嗽咳嗽 还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。 治疗禁忌治疗禁忌 外感咳嗽忌用补涩外感咳嗽忌用补涩之品之品, ,以免留邪。以免留邪。 (2)(2)内伤咳嗽忌用汗法内伤咳嗽忌用汗法，以免耗损气阴，以免耗损气阴。 用药要清轻平和，用药要清轻平和，主要是轻与平。石室秘主要是轻与平。石室秘 录：录：“肺乃娇脏，咳轻治不可重施肺乃娇脏，咳轻

15、治不可重施”。 轻轻内经：内经：“治上焦如羽，非轻不举。治上焦如羽，非轻不举。” 平平肺为肺为“娇脏娇脏”不耐寒暑，因此清肺不可过不耐寒暑，因此清肺不可过 用用 寒凉药，温肺不能过用温热药。故临床有辛不过寒凉药，温肺不能过用温热药。故临床有辛不过 三，麻不过六。三，麻不过六。 （4 4）注意保持大便通畅注意保持大便通畅。 证治分类证治分类 外感咳嗽外感咳嗽 1. 1. 风寒袭肺证风寒袭肺证 主症：主症：咳嗽声重咳嗽声重, ,气急气急, ,咽痒咽痒, ,咯痰稀薄色白咯痰稀薄色白. . 兼症兼症（风寒表证的症状）（风寒表证的症状）：鼻塞，流清涕，头鼻塞，流清涕，头 痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗。痛

16、，肢体酸楚，恶寒发热，无汗。 舌脉：舌脉：舌苔薄白舌苔薄白, ,脉浮或浮紧脉浮或浮紧。 证机概要：证机概要：风寒袭肺风寒袭肺, ,肺气失宣。肺气失宣。 治法：治法：疏风散寒疏风散寒, ,宣肺止咳。宣肺止咳。 治法：治法：疏风散寒疏风散寒, ,宣肺止咳宣肺止咳。 方药方药：三拗汤合：三拗汤合止嗽散止嗽散加减。加减。 桔梗、白前、陈皮桔梗、白前、陈皮宣肺利气宣肺利气, ,化痰止咳化痰止咳 紫苑、百部紫苑、百部温润降逆，润肺止咳。温润降逆，润肺止咳。 荆芥、生姜荆芥、生姜疏风解表疏风解表 甘草甘草调和药性，止咳。调和药性，止咳。 兼证：风寒兼湿：风寒兼湿：湿邪内郁，复感风寒。兼湿邪内郁，复感风寒。兼

17、 见咳嗽痰多见咳嗽痰多, ,胸闷胸闷, ,苔腻苔腻, ,脉濡。治疗疏风散寒，脉濡。治疗疏风散寒， 燥湿化痰。方中加半夏、厚朴、茯苓，或燥湿化痰。方中加半夏、厚朴、茯苓，或 改用杏苏散。改用杏苏散。 兼里热兼里热，即表寒里热俗称，即表寒里热俗称“寒包火咳寒包火咳”表寒未表寒未 解解, ,里有郁热里有郁热, ,热为寒遏热为寒遏, ,症见咳嗽音哑症见咳嗽音哑, ,气急似气急似 喘喘, ,痰粘稠痰粘稠, ,口渴口渴, ,心烦心烦, ,或有身热或有身热, ,加生石膏、桑加生石膏、桑 皮、黄苓以解表清里。也用麻杏石甘汤。皮、黄苓以解表清里。也用麻杏石甘汤。 2.2.风热犯肺证风热犯肺证 主症：主症：咳嗽频

18、剧咳嗽频剧, ,气粗或咳声嘶哑，咯痰不爽气粗或咳声嘶哑，咯痰不爽, , 痰粘稠或黄。痰粘稠或黄。 兼症兼症（风热表证）：喉燥咽痛，口渴，鼻流黄（风热表证）：喉燥咽痛，口渴，鼻流黄 涕涕, ,头痛头痛, ,身楚身楚, ,或恶风或恶风, ,身热等表证。身热等表证。 舌脉：舌脉：舌苔薄黄舌苔薄黄, ,脉浮数或浮滑。脉浮数或浮滑。 证机概要证机概要: :风热犯肺风热犯肺, ,肺失宣肃。肺失宣肃。 治法治法: :疏风清热疏风清热, ,宣肺止咳。宣肺止咳。 方药方药: :桑菊饮加减。桑菊饮加减。 桑叶、菊花、薄荷、连翘桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热疏风清热 杏仁、桔梗、甘草杏仁、桔梗、甘草宣肺止咳，化痰宣

19、肺止咳，化痰 芦根芦根清热生津清热生津 13.风燥伤肺证（指温燥，风热风燥伤肺证（指温燥，风热+ +燥邪伤肺）燥邪伤肺） 主症：主症：干咳干咳, ,连声作呛连声作呛, ,喉痒，无痰或痰少而粘，喉痒，无痰或痰少而粘， 不易咯出，或痰中带血丝。不易咯出，或痰中带血丝。 兼症燥邪的症状兼症燥邪的症状：咽喉干痛：咽喉干痛, ,唇鼻干燥，口干。唇鼻干燥，口干。 风热表证的症状：风热表证的症状：鼻塞鼻塞, ,头痛头痛, ,微寒微寒, ,身热等。身热等。 舌脉：舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数 或小数。或小数。 证机概要证机概要: :风燥伤肺风燥伤肺, ,肺失清

20、润。肺失清润。 治法治法: :疏风清肺疏风清肺, ,润燥止咳。润燥止咳。 方药方药：桑杏汤加减。：桑杏汤加减。 桑叶、豆豉桑叶、豆豉疏风解表疏风解表 杏仁、象贝母杏仁、象贝母肃肺止咳肃肺止咳 沙参、梨皮、栀子皮沙参、梨皮、栀子皮生津润燥，清热。生津润燥，清热。 内伤咳嗽内伤咳嗽 1.1.痰湿蕴肺证痰湿蕴肺证 主症：主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而 嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或 带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多。带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多。 兼症（痰湿中阻）：兼症（痰湿中阻）：进甘甜油腻食物加重进

21、甘甜油腻食物加重，胸胸 闷闷, ,院痞院痞，呕恶呕恶，食少体倦食少体倦, ,大便时溏大便时溏。 舌脉：舌脉：舌苔白腻舌苔白腻, ,脉象濡滑。脉象濡滑。 1.1.痰湿蕴肺证痰湿蕴肺证 证机证机: :脾失健运脾失健运, ,聚湿生痰，上渍于肺聚湿生痰，上渍于肺, ,壅遏肺气。壅遏肺气。 治法治法: :燥湿化痰燥湿化痰, ,理气止咳。理气止咳。 方药方药: :二陈汤合三子养亲汤加减。二陈汤合三子养亲汤加减。 景乐全书：“痰生于脾胃，宜实脾燥湿， 又随气而升，宜降气为先。” 实脾实脾 二陈汤、二陈平胃散二陈汤、二陈平胃散 降气降气 三子养亲汤三子养亲汤 2.2.痰热郁肺证痰热郁肺证 主症：主症：咳嗽，气

22、息粗促，喉中有痰声，痰多质稠厚咳嗽，气息粗促，喉中有痰声，痰多质稠厚 或稠黄或稠黄, ,咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰, , 胸胁胀满胸胁胀满, ,咳时引痛。咳时引痛。 兼症（肺热）：兼症（肺热）：面赤面赤, ,或有身热或有身热, ,口干欲饮水。口干欲饮水。 舌脉：舌脉：舌质红舌质红, ,舌苔薄黄腻舌苔薄黄腻, ,脉滑数。脉滑数。 证机概要证机概要: :痰热壅肺，肺失肃降。痰热壅肺，肺失肃降。 治法：治法：清热肃肺清热肃肺, ,豁痰止咳。豁痰止咳。 治法：治法：清热肃肺清热肃肺, ,豁痰止咳。豁痰止咳。 方药：方药：清金化痰汤加减清金化痰汤加减 黄芩、栀子、知母、

23、桑白皮黄芩、栀子、知母、桑白皮清泄肺热清泄肺热 桔红、桔梗、瓜蒌仁桔红、桔梗、瓜蒌仁顺气化痰顺气化痰 麦冬、贝母、甘草麦冬、贝母、甘草润肺止咳润肺止咳 茯苓茯苓健脾化痰健脾化痰 3.3.肝火犯肺证肝火犯肺证 主症：主症：上气咳逆阵作，咳引胁作痛，常感痰滞咽上气咳逆阵作，咳引胁作痛，常感痰滞咽 而咯之难出而咯之难出, ,量少质粘量少质粘, ,或如絮条。或如絮条。 兼症（肝郁化火）：兼症（肝郁化火）：症状可随情绪波动而增减症状可随情绪波动而增减, , 胸胁胀痛，咽干口苦，目赤。胸胁胀痛，咽干口苦，目赤。 舌脉：舌脉：舌红或舌边红舌红或舌边红, ,舌苔薄黄少津舌苔薄黄少津, ,脉弦数。脉弦数。 证机

24、概要证机概要: :肝郁化火肝郁化火, ,上逆侮肺，肺失肃降。上逆侮肺，肺失肃降。 治法治法: :清肺泻肝清肺泻肝, ,顺气降火。顺气降火。 方药方药: :黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散合加减泻白散加减。 加减泻白散：加减泻白散： 桑白皮、地骨皮桑白皮、地骨皮清泄肺热。清泄肺热。 陈皮、青皮、茯苓陈皮、青皮、茯苓行气化痰行气化痰 五味子五味子收敛肺气收敛肺气 人参人参益气补中益气补中 甘草、粳米甘草、粳米和中和中 4.4.肺阴亏耗证肺阴亏耗证 主症：主症：干咳干咳, ,咳声短促，痰少粘白咳声短促，痰少粘白, ,或痰中带血或痰中带血 丝，声音逐渐嘶哑。丝，声音逐渐嘶哑。 兼症（肺阴虚）：兼症（肺阴

25、虚）：口干咽燥，午后潮热口干咽燥，午后潮热, ,颧红颧红, , 盗汗，日渐消瘦盗汗，日渐消瘦, ,神疲。神疲。 舌脉：舌脉：舌质红少苔舌质红少苔, ,脉细数脉细数 证机概要证机概要: :肺阴亏虚肺阴亏虚, ,虚热内灼虚热内灼, ,肺失润降。肺失润降。 治法治法: :滋阴清热，润肺止咳。滋阴清热，润肺止咳。 4.肺阴亏耗证肺阴亏耗证 方药方药:沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤加减。 4沙参、麦冬、花粉、玉竹沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴滋养肺阴 4 桑叶桑叶清散肺热清散肺热 4甘草、扁豆甘草、扁豆甘缓和中甘缓和中 4加减法：加减法：可加贝母、甜杏仁、百合、桔梗润肺可加贝母、甜杏仁、百合、桔梗润肺 化痰；化痰； 4阴虚火旺，加地骨皮、青蒿、鳖甲、胡黄连清阴虚火旺，加地骨皮、青蒿、鳖甲、胡黄连清 虚热；虚热； 4兼有痰热，加海蛤粉、知