腰椎间盘突出症针刀椎间内外孔松解术精编版

1、 2 3 【摘要】【摘要】 目的：设计一种针刀目的：设计一种针刀 新入路，使进针刀路径变短、进针新入路，使进针刀路径变短、进针 刀角度达到最佳，并对盲视下针刀刀角度达到最佳，并对盲视下针刀 松解部位更加精确、安全。方法：松解部位更加精确、安全。方法： 通过精细解剖学研究和体表定位学通过精细解剖学研究和体表定位学 分析。结论：证明该方法安全、精分析。结论：证明该方法安全、精 确度高、危险性小、临床疗效好，确度高、危险性小、临床疗效好， 值得推广使用。值得推广使用。 【关键词】【关键词】 腰椎椎间孔外口腰椎椎间孔外口 针刀针刀 松解松解 解剖学基础解剖学基础 安全性研究安全性研究 4 l 1994

2、年朱汉章老师提出思路，当时临床上只是 在关节突外缘试探性的治疗； l我院接受了神经阻滞疗法的入路方式和对椎间 孔及周围相关解剖详细研究之后，形成了较清 晰的治疗思路，并成熟的运用于腰椎间盘突出 症的治疗； 5 l1998年宋文阁教授较早地阐述了该治疗 方法的诊疗思路； l 2003年任月林教授也对该治疗方法做了 详细的阐述； l我院所设计的椎间外孔松解术与已提出 的相关松解部位和相对安全性界定稍有 不同，所以不惴分析提出，供针刀同仁 参考。 6 7 l 腰椎椎间孔前部由腰椎椎间孔前部由 上位椎体的下后缘和下上位椎体的下后缘和下 位椎体的上后缘及椎间位椎体的上后缘及椎间 盘侧后缘组成；椎间孔盘侧

3、后缘组成；椎间孔 上下缘由上下椎弓切迹上下缘由上下椎弓切迹 组成；椎间孔后缘由关组成；椎间孔后缘由关 节突关节组成。节突关节组成。 椎间孔形态及神经根受压后力学关系示意 8 l腰椎椎体从腰1到腰5往下逐渐增 大，相应椎管 也逐渐增大； l后纵韧带自上而下逐渐变窄，这也是下腰段中 央型椎间盘突出较常见的病因之一； l腰椎关节突呈矢状位，关节突距离自上而下渐 增大呈菱形状，L4-5、L5-S1处距离最大，这 给针刀在关节突内缘最大距离处进椎管松解侧 隐窝及椎间盘后外缘提供了可能； l脊髓硬膜囊自上而下逐渐变细，在腰4、腰5、 骶1处和椎管内外侧壁形成间隙，这与第一点 形成反比，给针刀在不形成对硬膜

4、囊损伤的情 况下刺入侧隐窝提供治疗可能。 9 l神经根在穿出椎间孔时位于上二分之一部位， 下二分之一主要由脂肪结缔组织填充； l腰动脉、腰神经根位于椎间孔的上半部，椎间 盘在椎间孔的任何位置突出，都不能直接压迫 穿行于椎间孔的神经根。腰椎间盘向后外侧间 隙突出，在椎间孔内神经根虽然没有受到直接 的压迫，但受到了间接的压迫。椎间孔有血管 （腰动脉、脊支）及纤维脂肪组织充填。腰动 脉自腹主动脉发出，沿椎体下缘腰动脉切迹在 椎间孔上二分之一部进入椎管，滋养椎间盘等 组织； l由此可见，椎间外口下二分之一部位为安全松 解部位。 10 腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向 下方斜行越过椎间盘纤

5、维环，它与下一椎体的上缘及其上 关节突的前外侧面构成一无重要组织结构的安全三角区， 即所谓的“三角工作区”，椎间盘纤维环的后外侧部即位 于此区内，且表面无骨性结构遮挡。 图2 安全工作三角区及针刀松解处示意 11 我们人为地把椎间孔比作一个钟表，上顶 端 ( 头侧 ) 定为12点，下顶端定为6点，腹部 ( 前 ) 确定为 3点，背部( 后 ) 确定为 9点(不管 哪一侧）， 6 -9点位置正好是 “工作三角 区 ” 。在腰椎椎间外孔6点治疗，非常安全， 而接近 3 点位置，则为腰动脉，较危险。 12 l同一椎体下缘和棘突下缘处于同一平面，棘突 间隙即椎间隙，即椎间盘平面位置； l上位椎体棘突下

6、缘和下位椎体横突上缘处于同 一平面； l腰椎棘突呈三角形，椎体下缘粗大，较肥胖人 可从侧面摸到棘突下缘； l髂嵴最高点连线一般平腰4、腰5棘突间隙，髂 后上棘连线一般平腰5、骶1棘突间隙。 13 l患者取俯卧位，腹部垫20厘米左右的高枕，使 椎间孔处于扩大状态。定点：患椎棘突间隙中 点旁开后正中线三横指（约4.5厘米），（上腰 椎为2.53厘米，下腰椎为34.5厘米），常 规皮肤消毒，用龙胆紫作标记。用3号针刀与 人体矢状面呈45度角刺入，刀口线与脊椎纵横 平行。直达腰椎横突根部上缘，即小关节外侧 缘。刀刃稍向前下方深入，在椎间孔外口6点 至9点钟位置沿骨缘轻轻切割2刀。如果椎 间盘突出较大时

7、，针刀可继续深入切割椎间盘 突出组织3-4刀，以起到分离减压的目的。 14 15 16 17 18 19 20 l以往对腰椎椎间孔的针刀松解的描述往往都比 较模糊，未提出过安全区治疗。笔者依据精细 解剖学对椎间外孔的松解范围作了较安全的界 定，可消除众多针刀医务工作者对椎间外孔松 解术的疑虑和恐惧； l椎间外口松解法适用于椎间盘后外侧型突出、 中央型突出、小关节滑膜嵌顿压迫神经根者， 松解时相对安全，疗效好； l曾有人用针刀直刺关节囊外侧松解椎间孔外口， 从解剖形态来看，是达不到松解目的的，因为 针刀不可能自由弯曲后深入凹陷的椎间外孔。 21 l椎间外口松解时在旁开棘突4.5cm处、与人体 矢

8、状面呈60夹角处进针刀，针刀入路路径稍长， 针刀易入腹腔。 l椎间外口松解时后外侧入路途径相对较安全。 只要注意进针刀方向与躯干矢状面的夹角 （45角），一般都相对安全。 l椎间外口松解方法适用于L1-L4椎间盘突出症 的治疗，L5、S1椎间盘因其两侧有髂骨阻挡， 故进针刀方向不能呈45夹角，只能在棘突间旁 开2指许（约3cm）处定点，针刀直刺达椎间外 孔6点钟处。余操作方法同上。 22 l内口松解方法仅适用内口松解方法仅适用L4-5、L5-S1椎间盘突出、椎间盘突出、 小关节增生及中央型椎间盘突出症的治疗，因小关节增生及中央型椎间盘突出症的治疗，因 为在此段椎管中，硬膜囊向下逐渐变细，椎管为在此段椎管中，硬膜囊向下逐渐变细，椎管 反而增大，经小关节内侧缘间隙，正好可以避反而增大，经小关节内侧缘间隙，正好可以避 开硬膜囊；开硬膜囊； l用内口松解方法松解后，为安全起见，让患者用内口松解方法松解后，为安全起见，让患者 绝对卧床绝对卧床24h，并给予抗炎治疗；，并给予抗炎治疗； l内口松解方法在内口松解方法在1周内不可重复治疗，以免引周内不可