第五章医院管理评审标准实施

1、 第二节 风险管理 第三节 设备管理实施 第四节 医院感染管理应急管理涉及医院管理的诸多环节，其管理流程包括医院应急管理的组织领导、指挥协调、应急准备、应急培训与演练、物资准备、通讯和信息传递等。要设置专人负责医院的应急管理工作；建立医院应急管理领导小组；制定应对突发事件的综合预案与专项预案；进行脆弱性分析；开展应急培训和演练；定期回顾与评估应急管理工作。应 急 管 理（一）标准学习与文件准备（二）管理框架与内容（三）消防管理 （四）危险品管理（五）投诉管理与医疗纠纷处理（一）标准学习与文件准备： 医院动员引领全院职工，系统学习、领会标准，补充、完善文件，依照文件所写，落实到实处。（二）管理框

2、架与内容：1.应急管理组织领导2.应急指挥和协调3.应急准备4.应急培训与演练5.应急物资管理6.通讯和信息传递7.定期回顾与评估应急管理工作（三） 消防管理（四）危险品管理（四）危险品管理一、概述：建立医院危险品和废弃物管理方案，目的在于为医院管理者和员工提供安全工作信息，消除或减少处理危险品和废弃物过程中潜在的危险，保障医院所有患者、家属和员工的生命安全。危险品和废弃物危害性的界定以国家法律及法规为准绳医院危险品和废弃物处理由指定的专门机构负责。相关管理和使用部门领导要明确此管理方案的重要性，日常工作严格要求员工执行此方案，保证危险品和废弃物的正确有效落实为避免受到危险品和废弃物伤害，所有

3、接触危险品和废弃物的员工接触相关领域前，科室要对其进行教育，明确危险品和废弃物的性质、对人体的伤害、个人防护知识和出现损伤的处理规程严格遵守正确的危险品与废弃物存储、运输方法，最大限度减少或防止不必要的暴露和意外。若发生危险品和废弃物溢出或突发紧急事件产生危险品时，立即按危险品和废弃物种类分别报告护理部、药剂科、后勤部，同事报告医教部，并报告主管院领导。发生事件地点员工做出迅速有效的应对处理。（四）危险品管理 二、危险品和废弃物分类 医院存在的危险品和废弃物分为放射性危险品、化学性危险品、危害气体和蒸汽、管制性医疗废弃物和传染性废物等 放射性危险品时指核医学科等部门的同位素药品 医院的化学性危

4、险品、废弃物及危害气体和蒸汽的分类 三、组织及责任 医院安全管理委员会负责医院危险品和废弃物的管理方案的审定、修改及危险品和废弃物分管部门之间工作的协调，每半年召开一次会议，对危险品和废弃物管理工作情况进行论证评估。 各部门按分工负责本管辖范围内危险品和废弃物的管理与控制（四）危险品管理四、实施要点危险品和废弃物的标识：所有化学危险品均要有明显的标识，以警示使用的员工危险品和废弃物处理相关要求：所有危险品及废弃物的废弃方法必须符合国家与地方法规和医院相关规定出现危险品和废弃物损伤的处理规程：所有处理方法均要按有关规定迅速谨慎处理发生危险品和废弃物溢出、暴露的报告与调查：发现相关事件需及时、准确

5、向危险品管理部门报告，同事报告医教部、医院领导。医院危险品和废弃物的清点：废弃物专人管理，按医院管理流程医院危险品和废弃物的存储：所有化学性危险品存放处应张贴化学性危险品伤害清单，以便出现危害时的识别员工的教育与培训：医院建立化学危害品使用与应急处理一览表，作为存有化学性危险品的科室培训文件（四）危险品管理 五、特别关注问题与持续质量改进 医院要建立化学危险品清单，放置在危险品存放柜外，以便于出现意外时了解危险品性质，正确处理 医院应建立化学性危害品使用与应急处理一览表，并定期对全院员工培训，出现化学性危险品伤害时第一时间应急处理（五）投诉管理与医疗纠纷处理一、概述：投诉，主要是指患者及其家属

6、等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反应问题，提出意见和要求的行为。 投诉管理主要依据：侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例信访工作条例卫生信访工作医院投诉管理办法等法律法规二、管理要点医院应当建立健全医疗预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处理医院应当建立医疗纠纷报告制度，鼓励临床科室主动向投诉管理部门报告发生的医疗纠纷，认真组织调查、讨论、分析，积极协调处理。处理完毕的，按月报告投诉管理部门备案。发生下列重大医疗过失行为的，科室应立即向投诉管理部门书面报告.1.导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的 2.

7、导致三人以上人身损害后果的3.其他严重不良事件（五）投诉管理与医疗纠纷处理 三、实施要点 1.认真执行卫生部医院投诉管理办法 2.医院健全医患沟通制度，晚上医患沟通内容，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，在诊疗活动中应当采取通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其数目同意，不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其书面同意 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认（

8、五）投诉管理与医疗纠纷处理 3.设立投诉部门管理。医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。医院各部门、各科室应当指定1名负责人配合投诉管理部门做好投诉处理工作。医院应当设置处置医疗纠纷的专门接待场所，接待场所内应当张贴便于患者查询的有关法律、法规、投诉程序等规定资料，安装必要的录音录像监控设备 医院应当设立投诉管理部门，履行以下职责：（1）统一受理投诉（2）调查、合适投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人（3）组织、协调、指导全院的投诉处理工作（4）定期汇总、分析投诉信息，提出加强和改进工作的意见和建议（五）投诉管理与医疗纠纷处理 4.投诉接待与处理（1）建立畅通便捷的投诉渠道。在医院显著位置

9、公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，有条件的医院可设立网络投诉平台，并安排人员处理、回复患者投诉。（2）医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉接待人员应当认真听取投诉人的意见，核实相关信息，并如实填写医院投诉登记表，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。匿名投诉按照国家有关规定办理（3）投诉管理部门接到投诉后，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人。（4）投诉管理部门应当认真了解医疗活动的有关情况，耐心听取反映意见和投诉，说明介绍医疗活动过程中的有关操作规程，及时解决患方所提出的合理要求，防止矛盾激化（

10、5）医疗纠纷的处置应在医院提供的接待场所进行，患方参与医疗纠纷处理人数较多时应当参照有关规定，由患方委派2-3名代表与医院协商解决医患纠纷。医患纠纷协商不定的，患者有权向医院所在地的卫生行政部门提出性质处置或依法向人民法院提起诉讼（6）涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照医疗事故处理条例等法规，通过医患双方协商、卫生行政部门调解、人民调解委员会调解、法律诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作（7）患方要求复印或封存病历资料时，医务人员应当按照医疗事故处理条例等有关规定提供帮助（五）投诉管理与医疗纠纷处理 5、建立健全投诉档案。 内容包括：投诉人基本信息，投诉事项及相关证明材料，调查、处理及反馈情

11、况，其他与投诉事项有关的材料 （五）投诉管理与医疗纠纷处理 四、特别关注的问题与持续质量改进 1.投诉管理应纳入医院质量安全管理体系 2.建立医院工作人员内部投诉机制与渠道 3.建立患者安全管理沟通制度 第二节 风险管理 第三节 设备管理实施 第四节 医院感染管理 第二节 风险管理 （一） 管理重点 （二）不良事件管理 第二节 风险管理（一） 管理重点 一、标准学习与文件准备 医疗事务请示报告管理规定医疗投诉管理规定 医务人员授权管理规定 高风险技术操作人员资质认证管理规定 专业技术人员资质认证管理规定 不良事件的识别分类与管理 手术/高风险操作授权流程 手术分级管理制度 手术及高风险有创操作

12、确定分级程序 第二节 风险管理（一） 管理重点 二、概述1.概念：医院风险是指所有可能影响医院目标实现的事项。医院风险管理师医院通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等一系列活动来发现、了解处理风险，促成医院减少失败、降低不确定事项、实现目标的一种方式。医院社会稳定风险管理，是指在我院工作范围内与社会群众、广大患者和医院职工切身利益密切相关的重大决策、重要改革措施、重大工程建设项目，以及与社会公共秩序相关的重大活动等重大事项在制定出台、组织实施或审批审核前，对可能影响社会稳定因素开展系统的调查，科学的预测、分析和评估，制定风险应对策略和预案。这是医院风险管理的最重要的工作2.

13、医院风险分类医院风险分类有很多方式。按是否可以控制分为可控风险与不可控风险 按其来源分为内部风险与外部风险 按行程原因分为战略风险、财务风险、市场风险、运营风险、法律风险 按风险管理组织过程可分为环境风险、决策风险、流程风险 按其医院业务和部门可分为治疗业务风险、检查及检验风险、手术风险、药品及材料物资业务风险、供应消毒业务风险、医疗质量风险、信息技术风险、会计及财务管理风险、安全保卫风险、行政业务风险、传染管理风险、总业务风险等 第二节 风险管理（一） 管理重点 三 管理重点 1.建立医院风险管理体系 a 统一领导。分级负责、医院风险管理实行同意领导、分级负责制定 b 建立医院风险管理制度、

14、岗位职责 2.建立医院风险识别、评估体系及风险数据库体系 第二节 风险管理（一） 管理重点四 实施要点1.风险识别 风险识别可由管理工作小组采用头脑风暴法将医院目前所存在的风险逐一列出，也可按照业务流程图组织架构逐一清理2.风险评估 定义流程、目标风险 确定风险评估报告基础 识别风险 确定每一风险形成原因及后果 确定每一风险的影响程度 确定风险发生的可能性 确定风险级别 确定风险处置策略及策略的有效性 修订风险评估各要素 最后形成风险评估报告2.风险优先原则 跟进医院年度质量管理工作重点和风险评估、分析结果，对国际患者安全目标及容易出现问题、工作量大、风险高的环节实施风险管理与控制4.风险报告

15、 医院建立不良事件识别与管理制度，确定不良事件分类、上班流程、管理部门，明确调查分析、实施改进的管理要求5.风险的控制储量 风险的控制处理包括鉴定处理风险的各种选择范围，对这些选择进行评估，制定风险控制处理的具体计划措施并加以实施 第二节 风险管理（二）不良事件管理 医疗安全（不良）事件报告时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提供医疗质量、保证患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施 第二节 风险管理（二）不良事件管理 一 概述 1. 不良事件定义与等级划分不良事件定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中心以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担

16、、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件不良事件等级划分：医疗安全（不良）事件按事件严重程度分4个等级一级事件：非预期的死亡，或者非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失二级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害三级事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复四级事件：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务2.不良事件的分类与报告不良事件的分类:按不良事件发生的部门分：医疗不良事件、护理不良事件、药品管理与使用不良事件

17、、血液管理不良事件、检验检查不良事件等按提供的服务项目分类:手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置，、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫等不良事件不良事件的报告:医院建立不良事件报告制度，明确不良事件报告流程，管理责任部门。 第二节 风险管理（二）不良事件管理 二 、不良事件管理实施要点1.报告制度:鼓励员工患者及家属对不良事件进行免责报告，对所有员工进行不良事件报告流程培训出现不良事件，责任部门迅速组织处理，并按程序逐级上报 警讯事件医疗事故范畴。医院任何部门发生警讯事件或发展趋

18、势发生变化时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同事报告医教部、护理部，医教部迅速协调科室处理，同时报告主管院领导2.登记、统计制度 不良事件：出现不良事件的科室及时填写不良事件报告表，按程序上报相关职能科室，各职能科室做好登记，每月15日所管理范围内的不良事件报告不良事件管理部门，汇总成医院不良事件报告统计表，报主管院长 差错与临界差错由各科室和检查科室（医教部、护理部、药房、设备科）逐例登记，每季度不良事件管理部门汇总成医院差错与临界差错统计表，报告主管院长3.处理要点 及时处理，减少伤害。对发生的任何不良事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，将可能造成

19、的损害或损失降低到最低程度。接到警讯事件报告后，院领导、医教部和护理部主任在第一时间到达现场，迅速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大努力阻止和减少不良事件造成的伤害调查分析，实施改进，对发生的任何不良事件由责任科室写出书面调查报告，分析原因，提出改进意见和改进措施，警讯事件由医教部组织专题小组，对事件进行调查研究，关注系统问题 第二节 风险管理（二）不良事件管理 三 特别关注的问题与持续质量改进 1.不良事件的免责报告 2.不良事件的SAC分级与持续质量改进 第二节 风险管理 第三节 设备管理实施 第四节 医院感染管理第三节 设备管理实施 急救类、生命支持类医学装备应急管理 各科急救类、生命

20、支持类医学装备需要时刻保持待用状态，医疗设备部分分工明确科室急救类、生命支持类医学设备的监督管理与维护保养，当急救类、生命支持类医疗设备发生故障时，为了争取抢救时间，确保全院急救类、生命支持类医疗设备能够及时调配使用，特别订此应急预案第三节 设备管理实施 （一）概述一,急救期间设备发生故障处理1.若急救过程中此类设备突发故障且本科室无空闲同类设备，科室应在第一时间向本院拥有该类急救设备且距离最近的科室借用，替代原故障设备，然后拨打应急电话，报告医务部、护理部及医疗设备部2.被借用科室如该类设备当时闲置时应无条件调配给抢救科室使用，时候补办相关借用或归还手续3.如果由于客观原因院内设备确实无法满

21、足抢救工作需要时，医务部和设备部要及时向上级报告，并就近联系外院有关部门，向其请调相关设备，确保抢救工作能及时、顺利进行二 非急救期间设备发生故障处理1.故障发现人或使用科室管理负责人应在第一时间向负责该科室的工程师报修，并向其上级职能部门如实反映情况2.设备维修工程师接到报修后，应立即维修故障设备，并在设备修复后及时向科室通报修复情况。如果本院确实无法修复而需要外送维修时，设备维修工程师应及时通知使用科室填写外送维修申请单3.设备部接到外送维修申请后，应立即联系厂家或有资质的维修机构进行维修4.急救类、生命支持类医疗设备外送维修期间，改科室如有同类设备，设备部要保证100%完好率。同时，设备

22、部负责通告本院拥有该类设备的科室，预告必要时借用该类设备的相关事宜第三节 设备管理实施（二）常用急救、生命支持类医疗设备管理要点一 呼吸机 使用前检查呼吸管路、面罩有无破损以及连接是否良好，并进行工作状态测试，确认处于完好状态方能为患者进行治疗使用中如仪器设备发生故障，应立即停止使用该仪器设备，改用人工呼吸气囊或用其他呼吸机抢救患者二 麻醉机 使用前检查麻醉呼吸管路、面罩有无破损以及连接是否良好、麻醉废弃排放装置工作是否正常，并运行整机工作状态测试，确认处于完好状态后方能为患者进行治疗使用中仪器设备如果发生故障，应立即停止使用该仪器设备，改用人工麻醉或用其他麻醉机三 除颤器 使用前检查除颤器电

23、极板、电缆线有无破损，连接是否良好，确认处于完好状态后方能为患者进行治疗使用中仪器设备土导电胶时，切勿用相互摩擦电极板的方法进行涂抹使用中仪器设备除颤放电时，不得碰触患者或解除连接到患者的设备使用中仪器设备如果发生故障，应立即停止使用该仪器设备，改用其他除颤仪 第二节 风险管理 第三节 设备管理实施 第四节 医院感染管理第四节 医院感染管理 以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关技术标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保证医疗安全 管理重点第四

24、节 医院感染管理（一）管理重点 （一）管理重点 一、不断完善医院感染组织管理体系 1.按照医院感染管理办法的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长室感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专职人员，明确各部门和人员的职责，全面落实责任，积极开展人员培训，指导评估、督导考核的工作 2.建立医院感染监控体系，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室 感染管理小组三级医院感染监控网络，实施有效监控，及时反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作第四节 医院感染管理（一）管理重点 二、全面落实医院感染防控措施 1.跟进医院感染相关法规、规范和医院感染技术标准等，跟新并细化相

25、应的规章制度和规章规范，制定并落实符合医院工作实际的标准操作规程 2.重点部门、重点部位的管理符合要求。针对重点部门和重点环节采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险 3.医院感染重点环节的危险因素得到有效控制。包括：外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低 4.切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员卫生等医院感染防控基础性措施，提高医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100% 5.执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动 6.加强多重耐药菌医院感染预防与控制第四节 医院感染管理（一）管理重点 三、建立医院感染管理信息系统和监测数据库 1.健全

26、医院感染管理信息监测管理和信息发布制度。定期公布和反馈医院感染监测情况监督和指导医院感染管理质量持续改进 2.对医院感染维修因素、医院感染率、医院感染现患率及其变化趋势进行监测，对医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌开展目标性监测，对多重耐药菌及药物敏感性监测等 3.对监测结果进行系统分析，包括与标准对比、与本地区同等医院对比，与医院自身对比，分析变化趋势，提出改进措施 4.充分利用监测信息，制定详细、可行的医院感染监控计划，采取有效干预措施，预防医院感染不良事件的发生第四节 医院感染管理（一）管理重点 四 特别关注问题与持续改进 1.认真执行医务人员手卫生规范 2.医务人员职业暴

27、露与锐器伤管理 3.加强医院感染多学科合作 第四节 医院感染管理（二）多重耐药菌医院感染控制实施要点（二）多重耐药菌医院感染控制实施要点一、 概述1.多重耐药菌 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金换色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超光谱-内酰胺酶或产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分歧杆菌等2.耐甲氧西林金换色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌是临床常见的毒性较强的细菌，自从20世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病收到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有效

28、金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可英国的Jev-ons首次发现了耐甲氧西林金换色葡萄球菌，耐甲氧西林金换色葡萄球菌从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一 第四节 医院感染管理（二）多重耐药菌医院感染控制实施要点 二 实施要点1.加强监测加强对耐甲氧西林金换色葡萄球菌、你万古霉素肠球菌、产超光谱-内酰胺酶或产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌的监测，及时发现，早起诊断多重耐药菌感染患者并实施隔离

29、。医院有对多重耐药菌的监测资料，并定期公布细菌耐药的监测结果，分析细菌耐药趋势，医院根据细菌耐药监测情况合理应用抗菌药物，预防多重耐药感染2.多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 制定多重耐药菌感染管理规章制度和防控措施，包括多重耐药菌的防控管理内容、程序、实施监管措施，注重预防环节等。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制及流程。医院定期公示临床常见分离细菌菌株及其药敏监测情况和多重耐药菌的检出监测情况 第四节 医院感染管理（二）多重耐药菌医院感染控制实施要点3.严格实施隔离措施 （1）对多重耐药菌感染患者贺定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药感染患者或者定植患者于气管插管、深静脉留置导管、有开发伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 （2）医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液