慢性前列腺炎

1、慢性前列腺炎慢性前列腺炎 宁波市第一医院宁波市第一医院 泌尿外科泌尿外科 程程 跃跃 主任医师主任医师 前列腺炎分类和定义前列腺炎分类和定义 急性前列腺炎急性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎/ /慢性盆痛综慢性盆痛综 合征合征 a a 炎症性慢性盆痛综合征炎症性慢性盆痛综合征 b b 非炎症性慢性盆痛综合征非炎症性慢性盆痛综合征 无症状性前列腺炎无症状性前列腺炎 前列腺液检查前列腺液检查 aa的的WBCWBC增高，增高， bb的的WBCWBC正常正常 E E盆底痛中盆底痛中WBCWBC增多不表示有细菌增多不表示有细菌 感染存在感染存在 W

2、BCWBC的多少与的多少与症状的程度、治疗症状的程度、治疗 方法和估计预后均无关。方法和估计预后均无关。 型前列腺炎临床表现阴茎、尿型前列腺炎临床表现阴茎、尿 道、会阴疼痛，盆底痛综合症的道、会阴疼痛，盆底痛综合症的 E E盆底痛中盆底痛中WBCWBC正常。正常。 慢性盆腔疼痛的发生机制慢性盆腔疼痛的发生机制 前列腺炎患者检出细菌仅占前列腺炎患者检出细菌仅占 5 57 7，非感染性因素包括，非感染性因素包括 尿液返流、盆肌痉挛、免疫尿液返流、盆肌痉挛、免疫 应急、心理因素、植物应急、心理因素、植物N N功能功能 紊乱等。紊乱等。 前列腺导管内返流前列腺导管内返流 尿液返流是慢性细菌性和非细菌尿

3、液返流是慢性细菌性和非细菌 性前列腺炎病因最重要发病机制性前列腺炎病因最重要发病机制 之一。之一。 前列腺外周带导管较其他部位更前列腺外周带导管较其他部位更 易发生导管内返流。易发生导管内返流。 内腺腺管顺尿流走向内腺腺管顺尿流走向 外腺腺管与尿流垂直外腺腺管与尿流垂直 或逆向或逆向 前列腺炎好发部前列腺炎好发部 位位 外周带外周带 前列腺前前列腺前 括约肌括约肌 平滑肌平滑肌 腺腺 泡泡 前列腺后前列腺后 括约肌括约肌 前列腺前列腺- - 血屏障血屏障 ( (类脂膜）类脂膜） 尿液向外周带腺管返流尿液向外周带腺管返流 膀胱尿道造影显示前列腺内尿返流膀胱尿道造影显示前列腺内尿返流 前列腺结石含

4、尿液成份，而非前列前列腺结石含尿液成份，而非前列 腺液内的成份。尿液返流是形成前腺液内的成份。尿液返流是形成前 列腺结石的因素。列腺结石的因素。 细菌进入腺内，聚集于结石中，受细菌进入腺内，聚集于结石中，受 到保护。用前列腺结石碎屑培养有到保护。用前列腺结石碎屑培养有 高密度细菌生长。高密度细菌生长。 结石内细菌聚集或被生物膜所保结石内细菌聚集或被生物膜所保 护，即使用足够抗生素治疗，仍护，即使用足够抗生素治疗，仍 易患复发性前列腺炎。易患复发性前列腺炎。 肛门肛门B超发现：慢性前列腺炎患者超发现：慢性前列腺炎患者 前列腺结石发生率较前列腺痛患前列腺结石发生率较前列腺痛患 者的明显增高。者的明

5、显增高。 前列腺炎盆底痛的神经解前列腺炎盆底痛的神经解 剖学基础剖学基础 有些前列腺炎和排尿症状常非局有些前列腺炎和排尿症状常非局 部细菌感染所致，抗生素治疗常部细菌感染所致，抗生素治疗常 不奏效。不奏效。 初发症状可因细菌性前列腺炎、初发症状可因细菌性前列腺炎、 或某些解剖、生理伴同排尿功能或某些解剖、生理伴同排尿功能 紊乱致高度精神压力，晚期引起紊乱致高度精神压力，晚期引起 神经病变、神经痛和肌功能失常。神经病变、神经痛和肌功能失常。 前列腺炎前列腺炎/ /前列腺炎盆底痛患前列腺炎盆底痛患 者精浆内神经生长因子增高，者精浆内神经生长因子增高， 可能是由于神经损伤或疼痛可能是由于神经损伤或疼

6、痛 导致神经再调节所致导致神经再调节所致 （PontariPontari，20022002） 炎性反应致组织水肿，前列腺炎性反应致组织水肿，前列腺 内压增高和内压增高和IL-10IL-10增高、组织缺增高、组织缺 氧，氧自由基释放致组织慢性氧，氧自由基释放致组织慢性 损伤和感觉神经过度敏感损伤和感觉神经过度敏感, , 是是 导致慢性疼痛的病理基础。导致慢性疼痛的病理基础。 神经调节疗法包括药物神经调节疗法包括药物， 物理疗法如盆底治疗、微波、物理疗法如盆底治疗、微波、 生物反馈等，并用标准的抗生物反馈等，并用标准的抗 生素、生素、阻滞剂、抗炎剂有可阻滞剂、抗炎剂有可 能收效。能收效。 前列腺炎

7、盆底痛前列腺炎盆底痛 患者盆底患者盆底 肌异常比正常人更多见，肌痉肌异常比正常人更多见，肌痉 挛、肌张力增高、经直肠盆肌挛、肌张力增高、经直肠盆肌 压痛，肛提肌、尾骨肌张力和压痛，肛提肌、尾骨肌张力和 压痛增加，腰肌、腹股沟压痛压痛增加，腰肌、腹股沟压痛 和张力均有显著异常。和张力均有显著异常。 型前列腺炎患者有普遍的盆肌型前列腺炎患者有普遍的盆肌 疾患，骨盆内、外肌肉疼痛、张疾患，骨盆内、外肌肉疼痛、张 力和压痛均增加（反射性？缺血力和压痛均增加（反射性？缺血 性？）。性？）。 痛痛 慢性功能失常慢性功能失常 神经损伤神经损伤 组织损伤组织损伤 炎症炎症 紧张性紧张性 中枢神经毒性刺激中枢神

8、经毒性刺激 中枢中枢敏感敏感 神经原兴神经原兴 奋性奋性 接受野扩大接受野扩大 放射痛放射痛 局限性盆痛局限性盆痛 盆底盆底 肌肉肌肉 痉挛痉挛 可能可能 为前为前 列腺列腺 痛的痛的 因素因素 慢性前列腺炎发病机制慢性前列腺炎发病机制 心理心理 肌张力肌张力 免疫免疫 梗阻梗阻 压力压力 尿返流入腺管尿返流入腺管细菌细菌 尿酸、肌酐尿酸、肌酐 感染感染 炎炎 结石结石 慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 普通培养无菌并不等于普通培养无菌并不等于“无菌性无菌性”。 厌氧菌、厌氧菌、L-型细菌并不在普通培养型细菌并不在普通培养 基中生长。基中生长。 衣原体、支原体也可致前列腺炎。衣原体、支原体

9、也可致前列腺炎。 应该修改应该修改型前列腺炎诊治策略。型前列腺炎诊治策略。 沙眼衣原体与前列腺炎沙眼衣原体与前列腺炎 20%非细菌性前列腺炎前列腺非细菌性前列腺炎前列腺 液内有抗液内有抗CT抗体。抗体。 29%慢性前列腺炎患者查出慢性前列腺炎患者查出CT- 特异特异IgA Weidner：从经直肠前列腺穿：从经直肠前列腺穿 刺标本中分离出刺标本中分离出CT。 Abdelatif：在非细菌性前列腺：在非细菌性前列腺 炎患者的炎患者的TURP标本中用原位杂标本中用原位杂 交法查出细胞内交法查出细胞内CT占占30%。 亦有作者认为慢性非细菌性前列亦有作者认为慢性非细菌性前列 腺炎患者只有腺炎患者只有

10、10%在穿刺标本在穿刺标本 中查到中查到CT，但，但CT培养均（培养均（-）。）。 Meazer(1998)认为衣原体认为衣原体 不是前列腺炎的重要病原。不是前列腺炎的重要病原。 Bazgoz(1979) CT来源于尿道，来源于尿道， 可引起附睾炎。说明可引起附睾炎。说明CT可存在可存在 尿道、前列腺和附睾。尿道、前列腺和附睾。 解脲支原体解脲支原体 非细菌性前列腺炎患者的前非细菌性前列腺炎患者的前 列腺液中分离出列腺液中分离出UU占占 8%13%。 所以盆底痛病人普通培养（所以盆底痛病人普通培养（-） 仍需使用抗菌剂仍需使用抗菌剂24周。周。 前列腺炎盆底痛前列腺炎盆底痛 治疗的目的治疗的目

11、的 减轻症状；减轻症状； 提高生活质量；提高生活质量； 症状改善和生活质量提高比症状改善和生活质量提高比 治愈治愈更重要。更重要。 细菌性前列腺炎只占细菌性前列腺炎只占7 7，绝，绝 大部分为前列腺炎大部分为前列腺炎/ /前列腺炎前列腺炎 盆底痛。前列腺穿刺标本中盆底痛。前列腺穿刺标本中 细菌阳性率高达细菌阳性率高达7777，提示，提示 有活细菌，认为细菌感染可有活细菌，认为细菌感染可 能是前列腺炎能是前列腺炎/ /前列腺炎盆底前列腺炎盆底 痛的重要病因。痛的重要病因。 、aa、bb患者患者4040抗感染抗感染 治疗有效，宜用药治疗有效，宜用药3-63-6周，以氟周，以氟 喹诺酮为主，无效则停

12、药，如左喹诺酮为主，无效则停药，如左 氧氟沙星氧氟沙星500mg QD500mg QD，血浓度高，血浓度高， 少发生耐药。少发生耐药。 治治 疗疗 -阻滞剂治疗慢性前列腺炎阻滞剂治疗慢性前列腺炎 膀胱颈和前列腺内富含膀胱颈和前列腺内富含阻滞剂可阻滞剂可 改善膀胱颈梗阻，避免涡流，使改善膀胱颈梗阻，避免涡流，使 尿流平顺，减少腺管内返流。尿流平顺，减少腺管内返流。 前列腺交感前列腺交感 神经支配神经支配 受体阻滞剂多沙唑嗪受体阻滞剂多沙唑嗪（Cardura Pfizer)Cardura Pfizer) 对慢性非细菌性前列腺炎的疗效评价对慢性非细菌性前列腺炎的疗效评价 Yalcin, Intern

13、ational Urology and Nephrology 34:351- 356, 2002 结果：病情越重，改善越显著结果：病情越重，改善越显著 2020 4444 47.447.4 45.245.2 10.810.8 1515 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 IPSSIPSS疼痛疼痛QOLQOL 轻度轻度 中度中度 多沙唑嗪组的改善率多沙唑嗪组的改善率 结结 论论 单纯应用多沙唑嗪可以有效单纯应用多沙唑嗪可以有效 治疗慢性非细菌性前列腺炎。治疗慢性非细菌性前列腺炎。 前列腺导管内返流是前列腺导管内返流是、 型前列

14、腺炎重要的致病和型前列腺炎重要的致病和 复发因素，综合疗法应包括复发因素，综合疗法应包括 较长时间使用较长时间使用1A阻滞剂。阻滞剂。 受体阻滞剂作用机理受体阻滞剂作用机理 受体阻滞剂防止前列腺尿液返流，受体阻滞剂防止前列腺尿液返流， 减轻前列腺炎症和防止复发。减轻前列腺炎症和防止复发。 受体阻滞剂并作用于盆底交感神经受体阻滞剂并作用于盆底交感神经 突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。 使用使用-阻滞剂疗效好，宜阻滞剂疗效好，宜 延长用药期间，有认为需持延长用药期间，有认为需持 续使用续使用6 6个月。个月。 、aa、bb患者前列腺中患者前列腺中 ROSROS均增高，说明有活动的炎均增高，说明有活动的炎 症反应。淋巴细胞、单核细症反应。淋巴细胞、单核细 胞等免疫细胞可在局部产生胞等免疫细胞可在局部产生 内啡呔以缓解疼痛。内啡呔以缓解疼痛。 抗炎治疗抗炎治疗 型型 抗菌剂抗菌剂 治疗策略供参考治疗策略供参考