心外科ICU的镇静镇痛

1、心外科心外科ICUICU的镇痛与镇静的镇痛与镇静 2021-7-26 基本概念基本概念 临床管理目标临床管理目标 心外科心外科ICU的适应症和不同方案的适应症和不同方案 对机体各系统的影响及处理对机体各系统的影响及处理 3 ICUICU镇静镇痛的概念镇静镇痛的概念 2021-7-26 镇静镇痛的临床意义 预防和治疗预防和治疗ICU病人的躁动及其不良后果病人的躁动及其不良后果 提供身体和精神上的舒适性（减少焦虑，促进睡眠，消除提供身体和精神上的舒适性（减少焦虑，促进睡眠，消除 不良记忆）不良记忆） 安全有效性（接受机械通气和其他高级生命支持）安全有效性（接受机械通气和其他高级生命支持） 器官保护

2、（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等）器官保护（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等） 减少谵妄和认知功能障碍的发生减少谵妄和认知功能障碍的发生 5 充分有效的止痛充分有效的止痛 良好有效的控制焦虑和谵妄良好有效的控制焦虑和谵妄 保障充分的睡眠保障充分的睡眠 最大可能的减少病人对最大可能的减少病人对ICU的痛苦记忆的痛苦记忆 能很好耐受能很好耐受ICU各种侵入式检查和治疗各种侵入式检查和治疗 抑制神经系统并发症症状抑制神经系统并发症症状 保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力 尽量减少对其他系统功能的不良影响尽量减少对其他系统功能的不良影响 心外科ICU的镇静镇痛管理目

3、标 6 心外科ICU镇静镇痛的适应症 恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡 麻醉药物麻醉药物 应激反应应激反应 呼吸循环状态不稳定呼吸循环状态不稳定 寒战寒战 各种原因导致拔管延迟或镇静需求各种原因导致拔管延迟或镇静需求 神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄 呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难 循环系统并发症：低心排、心律失常、心包填塞、围术期循环系统并发症：低心排、心律失常、心包填塞、围术期 心梗、休克等心梗、休克等 外科问题或其他：延迟关胸、

4、二次手术、活动性出血外科问题或其他：延迟关胸、二次手术、活动性出血 拔管后病人的镇静镇痛拔管后病人的镇静镇痛 伤口、引流管疼痛伤口、引流管疼痛 詹妄、精神症状、焦虑、失眠詹妄、精神症状、焦虑、失眠 各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能 7 心外科ICU镇静镇痛的适应症 非器质性精神心理功能异常非器质性精神心理功能异常 失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状 器质性神经精神异常器质性神经精神异常 詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作 Ramsay镇静分级 1级：级： 病人焦虑、躁动不

5、安病人焦虑、躁动不安 2级：级： 病人合作，清醒安静病人合作，清醒安静 3级：级： 病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应 4级：级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷 5级：级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝 6级：级： 呈深睡或麻醉状态呈深睡或麻醉状态 心脏外科术后：带气管插管：心脏外科术后：带气管插管： 35级级 不带气管插管：不带气管插管：2级级 RichmondRichmond躁动躁动- -镇静评分镇静评分 (RASS)(RASS) +4+4有攻击性有攻击性 有暴力行为有暴力行为 +3+3非常躁动非常躁动 试着拔出呼吸管、胃管、静脉点

6、滴试着拔出呼吸管、胃管、静脉点滴 +2+2躁动焦虑躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1+1不安焦虑不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微移动焦虑紧张但身体只有轻微移动 0 0清醒平静清醒平静 清醒自然状态清醒自然状态 -1-1昏昏欲睡昏昏欲睡 可唤醒，并保持大于可唤醒，并保持大于10s10s -2-2轻度镇静轻度镇静 无法维持清醒大于无法维持清醒大于10s10s -3-3中度镇静中度镇静 对声音有反应对声音有反应 -4-4重度镇静重度镇静 对身体刺激有反应对身体刺激有反应 -5-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应 术后恢复期带管病人 短期拔

7、管（短期拔管（ 咪唑安定咪唑安定 右美托咪定右美托咪定 清除快清除快 ：异丙酚：异丙酚0.51h 咪唑安定咪唑安定1.52.5h 24h，采用浅镇静与，采用浅镇静与 中度镇静交替的方案中度镇静交替的方案 保持呛咳能力和自主呼吸能力保持呛咳能力和自主呼吸能力 呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大，呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大， 为预防肺损伤和心功能受损为预防肺损伤和心功能受损 采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为 浅镇静浅镇静 可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒 心外科心外科ICUI

8、CU不同治疗方案的选择不同治疗方案的选择 神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导 致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静 根据病情和镇静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇根据病情和镇静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇 静静+镇痛镇痛 力月西力月西+丙泊酚；丙泊酚丙泊酚；丙泊酚+爱贝宁，同时根据情况加爱贝宁，同时根据情况加 用镇痛芬太尼或瑞芬太尼用镇痛芬太尼或瑞芬太尼 估测镇静时间超过估测镇静时间超过24小时者建议长效镇痛镇静，咪唑安定小时者建议长效镇痛镇

9、静，咪唑安定+ 芬太尼芬太尼 有癫痫发作者鲁米那肌注有癫痫发作者鲁米那肌注 必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中 的躁动可短效过渡的躁动可短效过渡 心外科心外科ICUICU不同治疗方案的选择不同治疗方案的选择 25 特殊情况：特殊情况： 延迟关胸，镇痛镇静延迟关胸，镇痛镇静72h72h，芬太尼，芬太尼+ +力月西力月西 准备二次手术准备二次手术 高血压高血压 低血压低血压 低心排低心排 各种原因导致的各种原因导致的 呼吸困难呼吸困难 低氧血症低氧血症 低血糖低血糖 各种刺激导致的不适各种刺激导致的不适 躁动 躁动 multif

10、actorial -镇静 multimodel 病因的处理是第一位病因的处理是第一位 疼痛疼痛 谵妄谵妄 镇痛镇静对机体的影响及预防处理 镇痛镇静是基于镇痛镇静是基于ICU病人的基础疾病和治疗的原因病人的基础疾病和治疗的原因 而应用。是而应用。是ICU病人治疗方案的一部分病人治疗方案的一部分 一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果 的影响的影响 另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防 处理处理 28 镇静镇痛对危重病的病理生理意义 降低应激反应程度降低应激反应程度 降低氧耗，平衡氧的供需降低氧耗，平衡氧

11、的供需 纠正神经体液调节的矫枉过正纠正神经体液调节的矫枉过正 降低胸腹腔压力，避免静脉回降低胸腹腔压力，避免静脉回 流受阻导致低心排流受阻导致低心排 降低颅内压降低颅内压 降低跨肺压降低跨肺压 镇静镇痛认识上的误区 镇静导致血压降低，心功能或循环恶化镇静导致血压降低，心功能或循环恶化 镇静镇痛对循环的影响和处理 危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高 抑制了神经体液的调节功能；降低其代偿效果，导致外周血管阻力下抑制了神经体液的调节功能；降低其代偿效果，导致外周血管阻力下 降。心率减慢及心肌收缩力下降，导致心排量进一步降低。肾脏的保降。心率减慢及心肌

12、收缩力下降，导致心排量进一步降低。肾脏的保 钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。 持续严重的低血压导致心脏血供不足，引起心功能不全加重，循环状持续严重的低血压导致心脏血供不足，引起心功能不全加重，循环状 态进入恶性循环。态进入恶性循环。 镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施：镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施： 尽量避免镇静镇痛药物的推注尽量避免镇静镇痛药物的推注 选用无明显扩血管作用的镇静药物选用无明显扩血管作用的镇静药物 补充容量补充容量 给予正性肌力药物和缩血管药物给予正

13、性肌力药物和缩血管药物 镇静镇痛认识上的误区 镇静导致低氧血症加重，呼吸功能恶化镇静导致低氧血症加重，呼吸功能恶化 削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少 去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调 功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加 降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张 减少氧耗和呼吸肌做功减少氧耗和呼吸肌做功 降低跨肺压，减少肺内渗出降低跨肺压，减少肺内渗出 降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每

14、搏量降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量 措施措施 选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂 调整呼吸机模式调整呼吸机模式 PEEP 肺复张治疗肺复张治疗 翻身，俯卧位翻身，俯卧位 加强体疗加强体疗 镇静镇痛对呼吸的影响和处理 镇静镇痛认识上的误区 镇静导致昏迷，神经系统受损镇静导致昏迷，神经系统受损 缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积 降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害 加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生 冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗 抗癫痫作用，降低脑耗氧抗癫痫作用，降低脑耗氧 掩盖了自身病变的进展掩盖了自身病变的进展 低血压或血压波动会导致脑血流减少，脑缺氧低血压或血压波动会导致脑