偏头痛----胡昕汇编

1、主 诉： 反复头痛20年，复发加重3月现病史： 患者于20+年前无明显诱因出现头痛不适，以右头部胀痛为主，呈持续性发作，口服“散列痛”及在龙马潭区中医院输液后症状可缓解，但每遇情志不畅、劳累、寒冷等情况下加重或者复发，发作时不伴心慌、心累、气促，无头昏、耳鸣、视物旋转、大汗淋漓等症状，发作前后无黑蒙、眼花以及视幻听幻等先兆症状，患者自觉15年前出现头痛加重，从头顶部转移至左侧胀痛、跳痛，但自觉压之稍感舒适，疼痛难以忍受，自服“散列痛”剂量加大，症状缓解亦不明显，曾多次在泸医附属医院、301、宣武医院、军区总医院、省人民医院等就诊，症状缓解后出院，但仍反复发作，入院前3月，患者自觉头痛症状加剧，

2、每日均持续性剧烈疼痛，伴有大汗淋漓、心慌、乏力、流泪等症状，无头晕、眼花、恶心呕吐、耳鸣、视物旋转等症状，需行“曲马多、平痛新肌肉注射”症状方能缓解，现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“头痛待诊收入我科，入院症见：患者神清神可，纳可眠差，口干口苦，二便调。近期体重无明显下降。既往史：数十年血管神经性头痛病史，曾多次在泸医附院神经内科住院治疗。否认肝炎、结核等病史，否认冠心病、糖尿病等病史，无输血史，否认重大外伤、手术及中毒史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于本地，长于本地，未到过疫区，无吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚育史(女性患者的月经史)：已婚，育有1女，家人均体健。 家族史

3、：其母及姐妹均有头痛病史。全身体格检查：步入病房，神清、精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无出血点、黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，鼻中隔不偏曲，鼻窦及乳突区无压痛，双侧眼球无突出，球结膜及睑结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大形圆约3mm，对光反射灵敏，唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。呼吸平稳，未见三凹征，颈软气管居中，甲状腺不肿，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称无畸形，双肺语颤对等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。腹平坦，未见腹壁静脉曲

4、张及胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，约4次/分，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。Murphy征阴性，麦氏征阴性。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无凹陷性水肿，二阴未查，神经系统查体：生理反射存在，颈阻阴性，四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在。记忆力、计算能力稍有下降。双侧巴氏征、戈登征、奥本海姆征、查多克征阴性。 辅查：2014年4月入院心电图示窦性心律，正常心电图。胃镜（2013-5-30泸医附院 ）示慢性糜烂性胃炎，十二指肠球炎。成都363 MRI示：鞍内偏右侧稍低信号结节，不除外垂体微腺瘤可能。心肌三项、甲功7项、尿常规、粪便常规、血常规、凝血均未见

5、异常。胸片示：心肺未见明显异常。颈动脉彩超未见明显异常，心脏彩超示：三尖瓣反流（轻度），左室收缩、舒张功能正常；全腹部彩超示宫颈囊肿，子宫萎缩。TCD正常。头颅磁共振：1、头颅MRI平扫未见明确异常征象，2、右侧椎动脉稍细小。 我院心内科出院带药：尼美舒利分散片 100mg bid 氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新) 10mg bid 盐酸奈福泮片 20mg tid 谷维素片 10mg tid 苯甲酸利扎曲普坦片 5mg bid 罗通定片 60ng tid 蛭龙活血通瘀胶囊 1.2g tid 脑电图：轻度异常脑电图。TCD：脑血管弹性，顺应性降低，椎基底动脉供血不足。颈部血管彩超：左侧颈动脉窦部粥样

6、斑块形成，腹部彩超：子宫萎缩。心脏彩超：三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能正常，舒张功能减低。头颅MRI：1、头颅MRI平扫未见明显异常征象。2、右侧椎动脉稍细小。3、颈腰椎退变；C2-7，L5-S1椎间盘变性，C4-6、L5-S1椎间盘膨出。胸片：双肺纹理增多。胃镜检查：充血渗出性胃炎伴糜烂：全胃炎胃窦为（轻-中度）。病人的困惑：我得了什么病？我得了什么病？ 偏头痛 紧张型头痛 神经血管性头痛 继发性头痛 其他病人的困惑：头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不是因为脑血管病造成的？是因为脑

7、血管病造成的？ 是 不是病人的困惑：头痛都是从颈部开始，曾经拍颈椎片有骨头痛都是从颈部开始，曾经拍颈椎片有骨质增生，那头痛是不是与颈椎病有关？质增生，那头痛是不是与颈椎病有关？ 是 不是病人的困惑：止痛片的安全性？止痛片的安全性？ 服用更安全的止痛药物 进行按摩理疗 活血化瘀、扩血管治疗 不要服用止痛片 其他无先兆偏头痛诊断标准警惕继发性头痛的因素-Red flag 霹雳样头痛 大于50岁或小于10岁新发的头痛 持续性清晨头痛，伴有先兆 恶性肿瘤患者或HIV感染，新发头痛 进展性头痛，逐渐加重超过数周 头痛和体位改变有关 先兆症状（超过一小时，肢体无力，与以往先兆不同） 神经系统检查有定位体征

8、最常见继发性头痛 颅内肿瘤等占位性病变 CNS感染 蛛网膜下腔出血 颞动脉炎 脑静脉血栓形成Stewart WF, Lipton RB, et al. JAMA. 1992;267(1):64-69. 偏头痛患病率201004060802010女性女性男性男性患病率患病率年龄（岁年龄（岁） 世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍、痴呆并列为最严重的慢性功能最严重的慢性功能障碍性疾病障碍性疾病。临床表现：前驱症状疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状 临床表现：伴随症状来源来源病人数病人数恶心恶心呕吐呕吐畏光畏光畏声畏声视觉异常视觉异常头晕头晕Selby and Lance,196

9、0500875582不祥4172Lance and Anthony, 1966500935549不祥33不祥Olesen, 19787508647不祥不祥20不祥Davis et al, 1991354无先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussen et al, 199174082508386NR NR还可伴有眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状 遗传因素v 60的偏头痛患者有家族史v其一级亲属患病风险是一般人群的24倍v双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险 度为0.280.34，

10、高于双卵双胎（0.120.18）, 提示遗传因素参与偏头痛的发病。v尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了不同外显率及多基因遗传特性。发病机制q 血管源性学说-硝酸甘油-麦角胺q 皮层扩散抑制（CSD）学说 q离子学说 托吡胺，加巴喷丁，阿米替林q神经血管学说 刺激三叉神经节，释放炎症递质皮层扩散抑制（CSD）Pacheco Leo5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神经血管反射学说大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经5-HT,CGRP, NO硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质治疗原则 给

11、予患者必要的疾病常识和安慰 避免诱因，养成规律的生活方式 充分利用非药物治疗手段，如休息、理疗、放松、认知行为、生物反馈治疗等 急性发作治疗：止痛止痛(NSAID,麦角胺，曲坦)、消除伴随的不适、恢复日常功能、结束发作过程 预防治疗：降低头痛频率、减轻头痛程度、缩短头痛时间（托吡酯、阿米替林、氟桂利嗪等） 记录头痛日记，定期随访，重新评估治疗方案急性头痛的治疗 非药物治疗 药物治疗非特异治疗：止痛剂、镇静剂、止吐药、皮质激素等特异治疗：麦角胺、选择性5HT1B/1D激动剂尽早足量使用（一旦确定为偏头痛发作），但不过频使用止痛药物（每周不超过23天） 药物种类、给药途径的选择蝶腭神经节解剖基础蝶

12、腭神经节解剖基础蝶腭神经节也称翼腭神经节呈三角形，直径约5mm。位于翼腭窝内，在蝶腭孔的外侧，翼管的前端。在翼腭窝内的确切位置，常因蝶窦的大小和形状而异。 蝶腭神经节为副交感神经节，与面神经的岩（浅）大神经关系密切，与上颌神经的关系较小。此神经节有三根:副交感根; 交感根 感觉根；分支含有感觉纤维、血管运动纤维及腺体分泌纤维等。岩大神经蝶腭神经节解剖基础蝶腭神经节解剖基础 副交感根（parasympathetic root） 中间神经的内脏传出纤维翼管神经翼腭神经节换元鼻支、腭支上颌神经泪腺颧颞神经泪腺神经颧神经鼻腔、腭、咽部小腺体张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社 交感根（sympa

13、thetic root）蝶腭神经节解剖基础蝶腭神经节解剖基础岩深神经颈内动脉丛翼管神经翼腭神经节破裂孔破裂孔颞骨岩部尖端颞骨岩部尖端岩大神经张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社 感觉根（sensory root）蝶腭神经节解剖基础蝶腭神经节解剖基础上颌神经2、3条小分支膝神经节的感觉纤维翼腭神经岩大神经翼腭神经节张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社 蝶腭神经节分支蝶腭神经节分支蝶腭神经节解剖基础蝶腭神经节解剖基础蝶腭神经节蝶腭神经节上升眶支后筛窦及蝶窦的黏膜向下腭神经腭大、中、小神经硬腭、软腭扁桃体、鼻腔黏膜向后咽支内侧鼻后支咽最上部和鼻甲以上黏膜咽鼓管开口和蝶窦黏膜鼻中隔黏膜、犁

14、鼻器、硬腭前部黏膜张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社临 床 意 义 蝶腭神经节在解剖学上具有相对特殊性：q其感觉根部分来自上颌神经分支；副交感根部分来自面神经分支；交感根来自颈动脉丛和岩深神经。q节后神经分支分布于眼眶、鼻、咽和上腭等头面部区域。蝶腭神经节阻滞或射频的临床适应症 蝶腭神经节可用于各种面部疼痛，尤其是非典型面部疼痛综合征；也可用于治疗非典型三叉神经痛或三叉神经第二支疼痛；以及一些头痛，如偏头痛、丛集性头痛和其他疼痛综合症。 关于治疗效果，目前文献报道和临床研究观察并不很多，还需进一步的大量的临床观察来证实。步骤： 诊断性阻滞： 射频治疗是一种热效应下的毁损（破坏性）治疗，

15、治疗前特别强调诊断性阻滞有效才可实施。诊断性阻滞的方法: 1 、同射频穿刺方法相同（见下面操作），穿刺成功后注入2利多卡因1ml； 2、鼻腔内粘膜阻滞法：用1的卡因或4的利多卡因液，棉签浸透后插入患侧鼻腔达中鼻甲水平，并向患侧抵紧棉签约30分钟，观察患者疼痛减轻情况，持续时间，如用药后疼痛缓解后疼痛又有反复，说明诊断性阻滞有效，可以考虑行射频治疗。方法1：CT引导下穿刺 取患侧在上侧卧位体位进针，先在CT扫描下，明确蝶腭窝的图像，确定其中上1/3处的位置点，测量从皮肤到蝶腭窝的进针深度，用激光定位线标明患侧面颊最佳进针点，进针时可采用全程透视监测下进行，激光定位线于针尾保持一致，可顺利进入蝶腭窝，通过CT扫描确定针尖的位置，给予造影剂造影 蝶颚神经窝穿刺示意图如何判断准确进针点 穿刺进针点应在耳屏前34cm、颧弓切迹下0.51cm处,局部麻醉后,在侧位影像的引导下进针，方向向蝶腭窝的中上1/3处，反复调整方向进针；进针的深度通过前后位投照判断。当穿刺针接近蝶腭神经节时，患者有疼痛感；前后位见针尖达中鼻甲外侧